醫(yī)院感染考核內(nèi)容

1、醫(yī)院感染知曉率考核標(biāo)準(zhǔn)2013.5各科室：為進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院感染知曉率， 迎接三級(jí)醫(yī)院評(píng)審，特將檢查中問及的知識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行 整理，作為第二季度院感質(zhì)量檢查的重點(diǎn)，同時(shí)也是對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤檢查，請各科室下 載后組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。一、制度職責(zé)（根據(jù)本人崗位掌握）1、醫(yī)院感染管理小組組長職責(zé)：1）在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2）督查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度的落實(shí)情況。3）負(fù)責(zé)督促主管醫(yī)生及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例調(diào)查表、醫(yī)院感染病例登記本。4）指導(dǎo)本科室合理應(yīng)用抗菌藥物，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，防止濫用抗菌素。5）可疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，主動(dòng)查找原因并及時(shí)向

2、感染管理科匯報(bào)。6）負(fù)責(zé)本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣教培訓(xùn)工作。7）負(fù)責(zé)本科室環(huán)境微生物監(jiān)測報(bào)告的收集留檔工作。8）建立醫(yī)院感染管理記錄本，及時(shí)記錄本科室感染控制方面的問題、整改措施以及會(huì) 議內(nèi)容，針對(duì)感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。9）配合感染管理科做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作及其他臨時(shí)工作。2、監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：1）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)感染管理工作。2）整理及保管本科室院感管理相關(guān)制度（醫(yī)院下發(fā)、本科制度）3）負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染病例的上報(bào)和登記。4）提醒科主任定期召開本科室醫(yī)院感染管理小組工作會(huì)議。具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染相關(guān)事宜的記錄 （如:會(huì)議記錄、院感監(jiān)測反饋數(shù)據(jù)的分析

3、、 抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)完成情況、自查及職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施、整改效果、院 感知識(shí)技能培訓(xùn)考核情況等）5）負(fù)責(zé)對(duì)本科室員工感控知識(shí)及技能的培訓(xùn)與考核，并做記錄。3、監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：1）在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)感染管理工作。2）督查本病房人員清潔消毒隔離措施、無菌操作的落實(shí)情況。3）監(jiān)督本科室醫(yī)療廢物分類存放和處理登記情況。4）負(fù)責(zé)本科室使用中消毒劑濃度監(jiān)測、 環(huán)境微生物監(jiān)測、紫外線累計(jì)照射時(shí)間登記及 強(qiáng)度監(jiān)測、無菌物品使用登記監(jiān)測等工作。5）落實(shí)傳染性疾病患者的隔離措施。4、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2）掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做

4、到合理使用。3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其本科室相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí), 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5）參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)知識(shí)，預(yù)防銳器刺傷。6）發(fā)現(xiàn)感染征兆或病例具有傳染病征象時(shí)，應(yīng)主動(dòng)隔離病人。7）保護(hù)病人，避免與感染的環(huán)境、人員密切接觸。8）向病人提供安全合格的設(shè)備、藥物、診療護(hù)理用品。9）對(duì)使用中的消毒藥械，定期進(jìn)行監(jiān)測，確保其消毒效果。10）執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，規(guī)范醫(yī)療廢物管理。11）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并指導(dǎo)病人、探視者采用有效的預(yù)防感染傳播

5、的防護(hù)措施。5、院級(jí)制度：了解醫(yī)院感染管理制度與技術(shù)指南相關(guān)內(nèi)容。6、科級(jí)制度：知曉本科室醫(yī)院感染管理制度相關(guān)內(nèi)容。二、手衛(wèi)生知識(shí)1、洗手或衛(wèi)生手消毒（使用速干手消毒劑）的指征1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、 傷口敷料等之后；3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；4）進(jìn)行無菌操作前后，接觸清潔、無菌物品之前；5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后；6）處理藥物或配餐前。3、洗手后再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒的指證（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、

6、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后。三、職業(yè)防護(hù)知識(shí)1、防護(hù)用品的種類口罩（醫(yī)用防護(hù)口罩、外科口罩、普通一次性口罩、紗布口罩）、帽子、手套、工作服、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服、工作鞋、鞋套、防護(hù)眼鏡、防護(hù)面罩。2、利器傷的處理1）發(fā)生利器傷，立即盡可能擠出傷口處血液（從近心端向遠(yuǎn)心端擠血，不要擠壓傷 口處），流動(dòng)水充分沖洗后用2%碘酊或0.5%碘伏或“安爾碘”原液消毒傷口。2）報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控人員及科室負(fù)責(zé)人。3）及時(shí)填寫職業(yè)暴露登記表上交公共衛(wèi)生科（原保健科），后續(xù)處理由公共衛(wèi)生 科按相關(guān)規(guī)定實(shí)施。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)資料留檔備案并跟蹤。4）如暴露源為艾滋病病人，工作日應(yīng)立即上報(bào)到公共衛(wèi)生

7、科（電話61036）及醫(yī)院感染管理科（61033）。節(jié)假日上報(bào)院總值班（61068）。3、 體液、血液噴濺處置流程：發(fā)生噴濺 一*進(jìn)行清洗、消毒污染的皮膚一-反復(fù) 用生理鹽水沖洗污染的粘膜。若是噴濺部位是眼睛，用洗眼器進(jìn)行反復(fù)沖洗一- 進(jìn)行病 原學(xué)檢查（查血尸注射高效免疫球蛋白或疫苗。四、醫(yī)院感染暴發(fā)知識(shí)1、 醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同 源感染病例的現(xiàn)象。2、2013年第一季度臨床及重點(diǎn)科室前5位醫(yī)院感染病原微生物是：1）全院臨床科室：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金 黃色葡萄球菌。2）中心ICU:肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑

8、曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色 葡萄球菌。3）新生兒：鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、凝固酶陰葡 萄球菌4）呼吸內(nèi)科：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜 血桿菌。5）燒傷科：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、 變形桿菌屬。24h 內(nèi)發(fā)生暴發(fā)一 十上報(bào)3 、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置流程：核實(shí)護(hù)理部k分管院長啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案上報(bào)院感科五、消毒與滅菌知識(shí)1、消毒是指清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。2、滅菌是指殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。3、醫(yī)院內(nèi)物品的分類為科學(xué)地對(duì)醫(yī)院內(nèi)物品進(jìn)行消毒滅菌

9、處理，根據(jù)物品被污染后使用所致感染的危險(xiǎn)性大小，將醫(yī)院內(nèi)物品分為三類：1）高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官，或與破損的皮膚、粘膜相接觸的物 品。此類用品必須火菌處理。2）中度危險(xiǎn)性物品：與完整粘膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官的物品。此 類產(chǎn)品必須高水平消毒或滅菌處理。3）低度危險(xiǎn)性物品：與完整皮膚接觸而不與粘膜接觸的物品。此類物品需中、低水 平消毒處理。3、常用消毒劑種類及使用濃度1）普通患者環(huán)境物表消毒使用 500mg/L含氯消毒液。配制方法：84 液：水一1:100, 84片：水一500mg/片: 1000ml2）傳染病隔離患者環(huán)境物表消毒使用 2000mg/L含氯消毒液。配制

10、方法：84 液：水一1:2584片：水一500mg/片: 250ml六、多重耐藥菌的防控知識(shí)1、我院監(jiān)測的多重耐藥菌MRS耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCN耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌VRE耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶（ESBLS細(xì)菌泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌2、多重耐藥菌感染/定植患者具體隔離要求（1）隔離的種類：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離?首選單間隔離?無單間隔離條件時(shí)，同種菌感染可多人同室隔離?無上述條件時(shí)，可區(qū)域性隔離（靠角落安放，鄰床空置）?最低限度要求做到床旁隔離，并且盡可能與感染風(fēng)險(xiǎn)?。ㄈ纾簾o留置各種管道、無開放傷口、無免疫功能低下、無肺部感染、預(yù)計(jì)住院時(shí)間短等）的患者相鄰安置 。3 、多重耐藥菌