湖北武漢“9.13”電梯墜落事故調(diào)查報(bào)告

1、目錄1 單位概況 12 事故發(fā)生經(jīng)過 23 事故救援經(jīng)過 34 事故造成的人員傷亡 45 施工升降機(jī)安全事故原因分析和對(duì)策 55.1安全裝置 55.2附著 55.3垂直度 65.4導(dǎo)軌架 76 事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì) 76.1直接原因 76.2間接原因 116.3事故性質(zhì) 127 事故的責(zé)任分析 128 事故防范和整改措施 128.1 繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查 138.2 切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任和安全監(jiān)督管理職責(zé) 138.3 嚴(yán)厲打擊建筑施工安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為 14 湖北武漢“9.13”電梯墜落事故調(diào)查報(bào)告1 單位概況建設(shè)單位：武漢萬嘉置業(yè)責(zé)任有限公司 武漢萬嘉置業(yè)有限責(zé)任公司是一家專

2、業(yè)從事房地產(chǎn)開發(fā)、房地產(chǎn)全過程代建、房地產(chǎn)運(yùn)營管理的企業(yè)，具有房地產(chǎn)項(xiàng)目從規(guī)劃設(shè)計(jì)、項(xiàng)目建設(shè)實(shí)施到銷售招商、物業(yè)運(yùn)營全過程管理能力，公司成立于2009年10月。 施工單位：湖北祥和建設(shè)集團(tuán)湖北祥和建設(shè)集團(tuán)有限公司成立于1992年8月，具備房屋建筑工程施工總承包一級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級(jí)、土石方工程專業(yè)承包二級(jí)、市政公用工程施工總承包三級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包二級(jí)、起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)施工企業(yè)。董事長劉維宏為公司法定代表，總經(jīng)理劉松，黨委書記易少啟。 曾連續(xù)多年榮獲“湖北省建筑綜合實(shí)力二十強(qiáng)企業(yè)”、“安全零事故單位”、“最有愛心企業(yè)”等多種榮譽(yù)稱號(hào)，并連續(xù)多年被湖北省、武漢市評(píng)

3、為重合同、守信用企業(yè)，其多項(xiàng)工程還曾獲黃鶴杯獎(jiǎng)、優(yōu)質(zhì)工程獎(jiǎng)和安全文明樣板工程獎(jiǎng)。監(jiān)理公司：武漢博特監(jiān)理公司 武漢博特建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司是由武漢宏圖建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司、武漢世紀(jì)建設(shè)監(jiān)理有限公司、湖北新員工程建設(shè)監(jiān)理有限公司等多家監(jiān)理及咨詢企業(yè)合并重組的BOT型監(jiān)理企業(yè)，并經(jīng)建設(shè)部核準(zhǔn)，批準(zhǔn)為房屋建筑甲級(jí)監(jiān)理企業(yè)，公司是省、市監(jiān)理協(xié)會(huì)會(huì)員，省、市招投標(biāo)中心會(huì)員。 施工升降機(jī)廠家：武漢中匯機(jī)械公司武漢中匯機(jī)械設(shè)備有限公司于2007年12月14日在武漢湖北省洪山區(qū)珞瑜路號(hào)阜華大廈注冊(cè)成立,是經(jīng)國家相關(guān)部門批準(zhǔn)注冊(cè)的企業(yè)。公司成立之初主要經(jīng)營機(jī)械設(shè)備銷售,租賃,安裝 。武漢中匯機(jī)械設(shè)備有限公司本著“

4、客戶第一，誠信至上”的原則，與多家企業(yè)建立了長期的合作關(guān)系。2 事故經(jīng)過當(dāng)天下午13時(shí)10分許，“東湖景園”項(xiàng)目部C區(qū)7-1號(hào)樓的外墻粉刷工周洪福、明春梅等14人，與電梯安裝人員孫惠芳、蔣文杰等5人，共計(jì)19人，在施工升降機(jī)操作人員不在場的情況下，乘坐一臺(tái)SCD200/200型施工升降機(jī)施工升降機(jī)上工。升降機(jī)在上升過程中突然失控，直沖到34層頂層(距地面100米）后，鋼繩斷裂，失去鋼繩約束后的升降機(jī)就像剎不住閘的車一樣，自由落體直墜地面。現(xiàn)場目擊者講述，當(dāng)升降機(jī)下墜至十幾層時(shí)，先后有6人從梯籠中被甩出，其中2人為女性。隨即一聲巨響，整個(gè)梯籠墜向地面。截止下午16時(shí)55分，已發(fā)現(xiàn)19人死亡。圖1

5、 施工升降機(jī)墜落過程示意圖 “嘭！”當(dāng)天下午約1點(diǎn)13分，住在C區(qū)7-1棟建筑正對(duì)面一間工棚的兩位工人正關(guān)著門在房間內(nèi)看電視，據(jù)他們回憶，當(dāng)時(shí)電視正在重播湖南衛(wèi)視金鷹節(jié)的一個(gè)頒獎(jiǎng)典禮，“聲音很大，我們還以為是電視里傳出的聲音?！钡芸焖麄兟牭搅送饷娴男鷩W聲，走出去一看，對(duì)面的升降機(jī)砸在地面上，已經(jīng)完全散架，里面是擠壓的工人肢體，兩人這才意識(shí)到剛才的一聲是“出大事了”。 兩人說，除了看到升降機(jī)內(nèi)人體雜亂堆疊在一起，他們還在升降機(jī)附近找到了6具尸體，“4個(gè)男的，兩個(gè)女的，死得很慘?！北凰β涞?人位置，“離吊籃大多不到一米，最遠(yuǎn)的一米多一點(diǎn)。” 事后回想，兩人出了一身冷汗。因?yàn)楫?dāng)天下午，再過十幾分鐘

6、，到1點(diǎn)半開工后，他們也準(zhǔn)備搭乘同一架升降機(jī)，上到34樓頂層去清理建筑材料。 59歲的工人韓育林也聽到了一聲巨響，“像是爆炸的聲音！”當(dāng)時(shí)他正在幾百米外的一棟在建樓下休息，他第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，“電梯已經(jīng)壓癟了，里面人疊著人，到處是血，慘不忍睹。” 位于事發(fā)樓隔壁的一位50多歲模板工人則告訴記者，他也聽到響聲，但整個(gè)過程沒聽見人的喊叫聲。他據(jù)此推測(cè)，升降機(jī)中的人很可能當(dāng)場死亡。3 事故救援 2012年9月13日下午13時(shí)31分，消防官兵趕到現(xiàn)場，使用液壓剪、擴(kuò)張器、無齒鋸等破拆器材展開營救。到了15時(shí)50分，被困的工人全部被找到，但均已不幸遇難。在現(xiàn)場上，電梯已經(jīng)徹底摔散了、安全帽被砸扁了、手套

7、散落在地上、有帶血跡的衣服等。 圖2 事后救援現(xiàn)場 事故發(fā)生后，湖北省委書記李鴻忠、省長王國生迅速趕到現(xiàn)場，指揮救援工作。正在中央黨校學(xué)習(xí)的省委常委、武漢市委書記阮成發(fā)第一時(shí)間對(duì)事故應(yīng)急救援、善后處理和舉一反三等工作作出重要指示，省政府資政段輪一、武漢市市長唐良智、市委副書記胡曙光、副市長邵為民迅速率省、市有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場指揮救援和處置。 事故現(xiàn)場會(huì)上，省、市領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故救援、善后、調(diào)查和整改等工作作出部署和安排。一是全力救援，迅速清理現(xiàn)場和清點(diǎn)人數(shù)，全面做好傷員救治、事故善后和穩(wěn)定工作；二是成立事故調(diào)查組，認(rèn)真開展事故調(diào)查，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任；三是全市在建工地立即停工，進(jìn)行拉網(wǎng)

8、式安全檢查，確保工程施工安全；四是全市舉一反三，召開安全會(huì)議，通報(bào)事故情況，部署事故防范和隱患排查工作。4 事故造成的人員傷亡 武漢東湖風(fēng)景區(qū)“東湖景園”在建樓C區(qū)7-1號(hào)樓建筑工地,當(dāng)升降機(jī)下墜至十幾層時(shí)，先后有6人從梯籠中被甩出，其中2人為女性。隨即一聲巨響，整個(gè)梯籠墜向地面。附近工人趕至現(xiàn)場時(shí)看到，鐵質(zhì)梯籠已完全散架，籠內(nèi)工人遺體散落四處。當(dāng)時(shí)在升降機(jī)里有19人，經(jīng)過現(xiàn)場救援和清理，下午4點(diǎn)55分，現(xiàn)場消防說，19人全部遇難，沒有傷員死亡。19人當(dāng)時(shí)都在電梯里面，他們都是建筑工地的粉刷工人，其中17人來自一個(gè)施工小隊(duì)，另外2人來自另一隊(duì)。第一個(gè)施工小隊(duì)中有一名工人因身體不適當(dāng)天沒有上班，

9、從而幸免于難。工友稱，他們并沒有購買保險(xiǎn)，事發(fā)時(shí)，只聽見一聲巨響，連死者的喊叫聲都沒有聽到。死者大部分都血肉模糊，很多人在電梯著地一刻被巨大的撞擊力彈出了電梯，情狀十分可怕。工友稱，電梯和塔吊都是租用的，工地從2011年7月起樓，粉刷時(shí)間2個(gè)月左右。昨晚8時(shí)許，事故現(xiàn)場外圍，許多周圍工地的工友以自己方式悼念遇難者。遇難者家屬介紹，19名遇難者大部分來自武漢黃陂區(qū)，其中有四對(duì)夫妻，三十歲左右，全在事故中遇難。表1 電梯事故部分遇難者名單5 施工升降機(jī)安全事故原因分析與對(duì)策5.1 安全裝置GB10055-2007施工升降機(jī)安全規(guī)程中明確規(guī)定：傳動(dòng)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)有常閉式制動(dòng)器，其額定制動(dòng)力矩對(duì)人貨兩用施工

10、升降機(jī)不應(yīng)低于作業(yè)時(shí)額定力矩的1.75倍；吊籠應(yīng)設(shè)有防墜安全器和安全鉤，防墜安全器只能在有效的標(biāo)定期限內(nèi)使用；施工升降機(jī)應(yīng)裝有超載保護(hù)裝置，該裝置應(yīng)對(duì)吊籠內(nèi)載荷、吊籠頂部載荷均有效。目前，齒輪齒條式施工升降機(jī)制動(dòng)器主要采用圓盤電磁制動(dòng)器，制動(dòng)時(shí)制動(dòng)器彈簧通過銜鐵將摩擦片壓在固定的制動(dòng)盤上；若制動(dòng)器磨擦片嚴(yán)重磨損或有油污，制動(dòng)力矩不足，所能承受的載重量就減少。因此，即便是載重量未超過施工升降機(jī)額定數(shù)，吊籠因制動(dòng)力過小會(huì)急速下滑，但超過一定速度時(shí)防墜安全器應(yīng)起作用。以施工升降機(jī)上使用的SAJ30-1.2防墜安全器為例，其技術(shù)參數(shù)值是：額定制動(dòng)載荷30kN，額定制動(dòng)速度1.2m/s，一般標(biāo)定動(dòng)作速度

11、1.0m/s；若不按規(guī)定檢測(cè)防墜安全器或使用中超出額定載荷，這些參數(shù)就得不到保證，防墜安全器形同虛設(shè)。另外，安全鉤是為了保證吊籠在導(dǎo)向裝置失效時(shí)仍能保持在導(dǎo)軌上，而目前市場上使用的施工升降機(jī)依然有無此裝置的（出廠時(shí)未設(shè)置）。再說起重量限制器，這是原規(guī)程中未有的，新規(guī)程要求所設(shè)的保護(hù)裝置達(dá)到額定載重量的90%應(yīng)報(bào)警，達(dá)到額定載重量的110%前中止吊籠起動(dòng)，08年以前生產(chǎn)的施工升降機(jī)基本上無此裝置（出廠時(shí)未設(shè)置），有重量限制器就不會(huì)出現(xiàn)籠內(nèi)甚至連籠頂都擠滿人的情形。顯然，施工升降機(jī)安全裝置中的防墜裝置、超載保護(hù)裝置與傳動(dòng)系統(tǒng)中的制動(dòng)器一樣重要。5.2 附著 圖3 排架式附著 圖4 直接式附著 圖3

12、為排架式附著：用四根立柱管，每隔3 m加一支過橋梁，每距9m安裝一道附墻架，附墻架處用長支撐架與導(dǎo)軌架標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接固定，并在兩附墻架之間加一短支撐架，附著以上最大自由端高度9.048m（6節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)）。圖4為直接式附著：每距7.5 m安裝一套附墻架，前連結(jié)桿直接與導(dǎo)軌架標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接固定，附著以上最大自由端高度9.048m（6節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)）。按規(guī)范規(guī)定：附墻撐桿平面與附著面的法向夾角不應(yīng)大于8°。很顯然，圖1附著方式不會(huì)存在傾斜角，因?yàn)橹渭芘c支撐管連接位置可隨意調(diào)整；而圖2這一附著形式不易保證規(guī)范要求，因?yàn)槭芙ㄖ飳痈叩南拗疲ń^大多數(shù)情況是附著在梁上，而不是在柱子上）。施工中，若任意加大附著間

13、距、附著以上自由懸高、附墻撐桿傾斜角或不經(jīng)過受力計(jì)算而改變附著型式，都存在較大安全隱患。另外，要關(guān)注附墻架與建筑物連接形式（圖5所示），當(dāng)然也可選用預(yù)埋形式，但建議不采用膨脹螺栓固定或任意減小穿墻螺栓規(guī)格。圖5 附墻架與建筑物連接形式5.3 垂直度按規(guī)范，垂直度偏差l（m m）與架設(shè)高度h（m）的關(guān)系：h70, l不大于架設(shè)高度的1/1000；70< h100，l70；100< h150，l90；150< h200，l110；h> 200，l130。在每安裝一道附著都應(yīng)測(cè)量導(dǎo)軌架垂直度，要及時(shí)校正偏差。垂直度偏差較大不僅直接影響到滾輪與導(dǎo)軌、齒輪與齒條之間的正常嚙合，而

14、且也是事故發(fā)生的誘因。5.4 導(dǎo)軌架目前，規(guī)范中和制造廠家都未對(duì)施工升降機(jī)主要結(jié)構(gòu)件的腐蝕、磨損極限作出規(guī)定，但規(guī)范中明確規(guī)定：立管臂厚最大減少量為出廠厚度的25%時(shí)，此標(biāo)準(zhǔn)節(jié)應(yīng)予報(bào)廢或按立管臂厚規(guī)格降級(jí)使用。以SC200/200施工升降機(jī)為例，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)立管采用78，但不同制造企業(yè)采用立管臂厚各不相同（有4 mm、4.5 mm、6 mm），使用中要注意檢查磨損程度。特別引起注意的是導(dǎo)軌架之間的連接螺栓必須使用高強(qiáng)螺栓（10.9級(jí)，M24240），預(yù)緊力矩為350 N·m，螺栓應(yīng)配備10級(jí)螺母，螺母規(guī)格sm應(yīng)是4124.2。目前，有個(gè)別制造廠家選用的螺母不是鋼結(jié)構(gòu)用高強(qiáng)度大螺母，再加上標(biāo)

15、準(zhǔn)節(jié)螺栓僅有受力螺母而未防松螺母，很容易導(dǎo)致因連接螺栓預(yù)緊力達(dá)不到要求而導(dǎo)致導(dǎo)軌架結(jié)構(gòu)整體傾覆的重大安全事故。因此，要經(jīng)常性地檢查、緊固標(biāo)準(zhǔn)節(jié)螺栓，螺栓螺母強(qiáng)度等級(jí)達(dá)不到要求或絲牙在使用中已遭破壞的，不準(zhǔn)使用。綜上所述，施工升降機(jī)亟需提高設(shè)計(jì)制造質(zhì)量，更重要的是施工企業(yè)要加強(qiáng)自身的管理水平。任何事故發(fā)生的原因無非是物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷，而人和物是可以通過管理來控制的。因此，加強(qiáng)管理是杜絕各類事故發(fā)生的唯一有效途徑。6 事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)6.1 直接原因6.1.1 人的不安因素：(1) 這臺(tái)SCD200/200型施工升降機(jī)登機(jī)牌上標(biāo)注了該升降機(jī)的核定人數(shù)是12人，而

16、事實(shí)上卻承載了19人，整整超載了7個(gè)人之多。這說明施工工人安全意識(shí)匱乏。事發(fā)時(shí)，升降機(jī)專業(yè)操作人員不在吊籠內(nèi)，但對(duì)于工人撬鎖入內(nèi)的說法并不認(rèn)同。遇難者工友陳勇一直在該工地作業(yè)，他說，很多工人承包工作面后都會(huì)加班加點(diǎn)，但升降機(jī)操作人員有固定上班時(shí)間，所以工人經(jīng)常“自己操作”，但他表示進(jìn)入吊籠并不困難。 在事發(fā)工地的其他建筑區(qū)域，并列停放多臺(tái)升降機(jī)。記者進(jìn)入吊籠后看到內(nèi)壁貼有“升降機(jī)安全操作規(guī)程”，其中在醒目的位置寫著“操作人員須執(zhí)證上崗，嚴(yán)禁無證操作”。和一般的電梯不同，這種升降機(jī)有專門的操縱臺(tái)和操作人員座位，并張貼了操作人員的資格證復(fù)印件。根據(jù)規(guī)程，升降機(jī)運(yùn)行要經(jīng)過復(fù)雜的檢查和操作程序，以及嚴(yán)

17、謹(jǐn)?shù)膽?yīng)急步驟。升降機(jī)屬封閉設(shè)備，設(shè)置了多重關(guān)卡，先后有圍欄門、防護(hù)門和吊籠門，全部為鐵絲網(wǎng)結(jié)構(gòu)，操作臺(tái)還設(shè)置了電鎖，以及報(bào)警裝置。如果嚴(yán)格管理，操作人員不在場的情況下，工人要進(jìn)入并啟動(dòng)升降機(jī)幾乎不可能。然而，據(jù)工地上一位技術(shù)人員介紹，這處工地承包給了包工頭，平時(shí)管理比較混亂?！鞍凑瘴覀兊囊?guī)定，升降機(jī)是專人負(fù)責(zé)駕駛，并保管鑰匙，但實(shí)際上，平時(shí)鑰匙都插在升降機(jī)內(nèi)的操作臺(tái)上，任何人只要推開鐵網(wǎng)，即可進(jìn)去拿鑰匙開機(jī)，工人們經(jīng)常晚上加班，都是自己開升降機(jī)?！薄爸孕枰獙I(yè)人員操作，不是因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，而是專業(yè)人員懂得應(yīng)急處理”，一名技術(shù)人員稱。陳勇說，操作升降機(jī)“十分簡單”，到哪一層就按哪一個(gè)按鈕，但他

18、也表示，“不知道能裝多少人，也不知道出事了該怎么辦?！睙o獨(dú)有偶，此前發(fā)生的升降機(jī)事故中，多起是管理混亂違規(guī)操作所致。6.1.2 機(jī)械的不安全因素（1） 該SCD200/200型施工升降機(jī)使用登機(jī)牌上注明了使用年限是到今年的6月份為止，然而已超過期限3個(gè)多月還在使用。在出事的升降機(jī)殘骸上，一塊登記牌沾滿血跡，上面寫著“武漢市建設(shè)委員會(huì)”，有效使用期限為“2011年6月23日至2012年6月23日”，顯然，出事的這部升降機(jī)已經(jīng)超出有效使用期限工作兩個(gè)多月。事后，設(shè)備安裝單位負(fù)責(zé)人否認(rèn)“超期服役”，稱該升降機(jī)已通過年檢，新的登記牌沒有來得及掛出來，但這一說法并未得到證實(shí)，也未看到新登記牌。圖6 事故

19、現(xiàn)場上升降機(jī)的使用登記牌（2） 事故中的升降機(jī)在墜落十幾層時(shí)先后有六人被甩出升降機(jī)，由此可見，該升降機(jī)的圍欄的登機(jī)門破損或未設(shè)置。設(shè)施工升降機(jī)使用頻繁，平時(shí)很少有專人日常維護(hù)，最多則是添加潤滑劑，往往只有出現(xiàn)故障才請(qǐng)技術(shù)人員前來維修，相關(guān)的維護(hù)日志很容易造假，也很少有人監(jiān)管。并且，事發(fā)施工升降機(jī)使用普遍，技術(shù)比較成熟，配有多種安全裝置，如防墜安全器、短路保護(hù)、限位保護(hù)、斷繩保護(hù)、冒頂保護(hù)、超載保護(hù)和機(jī)械、電氣安全保護(hù)裝置等，確保施工升降機(jī)安全運(yùn)行。如果因?yàn)樯禉C(jī)設(shè)備故障而造成墜落，則意味著多重安全裝置均告失效。限位裝置是指當(dāng)升降機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或操作者誤操作時(shí)，吊籠一直上升至極限高度，即起升高度

20、限位器設(shè)定高度處，該裝置能迅速切斷總電源，使吊籠停車。防墜安全器能在限定距離內(nèi)快速制動(dòng)鎖定墜落物體，簡單地說，一旦發(fā)生墜落情況，該裝置能緊緊“咬”住齒條，使吊籠不再墜落，是生命的最后一道防線。 根據(jù)規(guī)定，凡新安裝的升降機(jī)都應(yīng)進(jìn)行吊籠額定載荷的墜落實(shí)驗(yàn)，正常運(yùn)行后至少每3個(gè)月進(jìn)行一次。同時(shí)，施工升降機(jī)因安裝在戶外，易產(chǎn)生零部件磨損、腐蝕生銹、結(jié)構(gòu)開裂、螺栓松動(dòng)等隱患，升降機(jī)必須進(jìn)行定期檢查，包括每天、每周、季度和年度檢查，預(yù)防工作十分重要，一些檢查參數(shù)精確到毫米。圖7 發(fā)生事故的在建建筑上的電梯，墜落的電梯與此類似（3）齒輪齒條的對(duì)接可能脫離貨齒輪老化導(dǎo)致咬合力不夠，從而造成齒輪齒條斷裂;（4）

21、升降機(jī)在上升過程中突然失控直沖到最頂層，可以看出該升降機(jī)的上線位已損壞貨缺失。除此之外，該升降機(jī)成自由落體式墜落，這也說明了該升降機(jī)的防墜安全器破損或安裝。限位裝置是指當(dāng)升降機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或操作者誤操作時(shí)，吊籠一直上升至極限高度，即起升高度限位器設(shè)定高度處，該裝置能迅速切斷總電源，使吊籠停車。防墜安全器能在限定距離內(nèi)快速制動(dòng)鎖定墜落物體，簡單地說，一旦發(fā)生墜落情況，該裝置能緊緊“咬”住齒條，使吊籠不再墜落，是生命的最后一道防線。 （5）該升降機(jī)的質(zhì)量有待質(zhì)疑，是否合格另說。事發(fā)現(xiàn)場一名工人手持一根螺栓痛斥設(shè)備安裝質(zhì)量，他說，這根螺栓是他剛從升降機(jī)殘骸中找到，從螺栓的螺紋來看，看不出有摩擦痕跡，

22、“這說明安裝時(shí)根本就沒有上螺母?！表敹藬?shù)節(jié)導(dǎo)軌架和吊籠一起墜落是該事故的一大重要細(xì)節(jié)。對(duì)比同一工地的其他導(dǎo)軌架，事發(fā)導(dǎo)軌架凸出建筑物部分完全墜落，該段導(dǎo)軌架上安裝有限位裝置和鋼絲繩天輪。業(yè)內(nèi)人士分析，如果導(dǎo)軌架斷裂，升降機(jī)的多重安全裝置就將“使不上力”，那就說明設(shè)備安裝環(huán)節(jié)出現(xiàn)重大問題。6.2 間接因素(1) 該公司項(xiàng)目違反國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度非法使用已過期的施工升降機(jī)；(2) 該公司項(xiàng)目部未按照“大型施工機(jī)械設(shè)備管理規(guī)章制度”進(jìn)行施工現(xiàn)場大型機(jī)械及設(shè)備的定期檢查與保養(yǎng)檢修工作;(3) 該公司項(xiàng)目部對(duì)升降機(jī)司機(jī)的三級(jí)安全教育培訓(xùn)未做到位，導(dǎo)致操作失誤，造成重大事故；(4) 該公司項(xiàng)目部對(duì)

23、現(xiàn)場一般作業(yè)人員的三級(jí)安全教育的培訓(xùn)也沒有做到位，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)不夠，認(rèn)識(shí)不到危險(xiǎn)源的所在；(5) 該公司的對(duì)現(xiàn)場的安全管理有所欠缺，對(duì)現(xiàn)場安全巡查力度不夠，因而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)源的所在從而未能提前采取有效措施避免事故的發(fā)生；(6) 武漢博特監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師午監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對(duì)施工電梯嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對(duì)超出使用壽命的電梯審查認(rèn)可的情況下即同意施工，沒有監(jiān)督建設(shè)的具體實(shí)施，工作失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的升降機(jī)上進(jìn)行日常作業(yè)，是造成這起事故的重要原因；（7）設(shè)備租賃行業(yè)亟待規(guī)范。設(shè)備租賃公司層層轉(zhuǎn)包，“為了控制成本，租賃和施工單位都不愿意雇傭?qū)I(yè)操作人員，所以造成設(shè)

24、備檢查和保養(yǎng)等預(yù)防工作不到位，一些租賃商和監(jiān)管人員關(guān)系非同一般，也造成監(jiān)管缺位。”每一起升降機(jī)墜落事故背后不僅反映出施工、監(jiān)理和行政主管單位的監(jiān)管缺位，也凸顯了建筑設(shè)備租賃行業(yè)亟待規(guī)范。按照相關(guān)流程，升降機(jī)屬于特種設(shè)備，其租賃和安裝單位要具備相應(yīng)資質(zhì)，聘用的安裝人員須執(zhí)證上崗。安裝和拆除時(shí)，施工現(xiàn)場項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全公司負(fù)責(zé)人必須在場，安裝完畢后，要經(jīng)過國家質(zhì)檢總局發(fā)證的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格后，再向行政主管單位登記備案。取得合法相應(yīng)牌證后，安監(jiān)部門進(jìn)行集中編號(hào)，所發(fā)放的統(tǒng)一牌證必須焊接在升降機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上?！氨O(jiān)督人員的檢查態(tài)度不一樣，由于工地多，建筑設(shè)備流動(dòng)性大，檢查的工作量很大，負(fù)責(zé)任的會(huì)仔細(xì)檢

25、查，不負(fù)責(zé)任的就草草了事”，武漢一名施工單位項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人說。（8）建筑管理對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和監(jiān)察指導(dǎo)不力，建設(shè)管理部門對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。6.3 事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，這起事是施工過程中的重大責(zé)任事故。7 事故的責(zé)任分析（直接負(fù)責(zé)者、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者、主要責(zé)任者）1） 湖北祥和建設(shè)集團(tuán)作為施工單位，具體負(fù)責(zé)工程的實(shí)施，未對(duì)施工人員進(jìn)行必要的安全知識(shí)講解，且在在明知升降機(jī)使用過期的情況下，依然照舊使用，最終致使事故的發(fā)生，其應(yīng)付事故的主要責(zé)任。其負(fù)責(zé)人應(yīng)該是直接責(zé)任者。2） 武漢博特簡歷公司沒有對(duì)施工設(shè)施進(jìn)行定期的單位檢查，沒有對(duì)過期電梯的二次審核進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)施工升降機(jī)安裝廠家武漢中匯機(jī)械

26、公司的違規(guī)行為未提出任何質(zhì)疑，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。其負(fù)責(zé)人應(yīng)為直接責(zé)任人。3） 施工升降機(jī)安裝廠家為武漢中匯機(jī)械公司，作為施工設(shè)備的提供商，為對(duì)設(shè)備進(jìn)行必要的檢修及更換，使出事的這部已超出有效期工作3個(gè)多月的電梯仍投入使用，最終導(dǎo)致慘劇的發(fā)生。其應(yīng)對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。4） 武漢萬嘉置業(yè)責(zé)任有限公司作為工程建設(shè)單位，負(fù)責(zé)整體項(xiàng)目的規(guī)劃，其負(fù)責(zé)人深入基層不夠，對(duì)現(xiàn)場施工混亂、施工設(shè)備未達(dá)標(biāo)等現(xiàn)象缺乏管理，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。8 事故防范和整改措施近期，住房城鄉(xiāng)建設(shè)部下發(fā)了關(guān)于湖北省武漢市“9.13”施工升降機(jī)墜落事故的通報(bào)（建質(zhì)電201217號(hào)），要求進(jìn)一步加強(qiáng)建筑施工安全工作，有效防范和

27、堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。為貫徹落實(shí)相關(guān)工作要求，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：8.1 繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查全市建設(shè)工程要在前一階段開展安全隱患大排查、大整治的基礎(chǔ)上，按照“百日整治行動(dòng)”的要求，繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查。（一）做好已復(fù)工的工程項(xiàng)目安全檢查。全市已復(fù)工的工程項(xiàng)目要繼續(xù)做好施工現(xiàn)場的安全檢查工作，各建設(shè)單位每周至少要組織施工、監(jiān)理等相關(guān)單位開展一次安全自查自糾工作，做好記錄備查，并于每月26日前由建設(shè)單位將檢查情況匯總（由建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位負(fù)責(zé)人簽字、蓋章）報(bào)送至工程項(xiàng)目的建筑安全監(jiān)管部門。中秋、國慶長假期間，各建設(shè)工程項(xiàng)目要科學(xué)、合理安排節(jié)日期間施工時(shí)間，嚴(yán)禁利用節(jié)日時(shí)間盲目

28、搶工期、趕進(jìn)度。（二）繼續(xù)抓好未復(fù)工工程項(xiàng)目的檢查。對(duì)于尚處于停工整改期間的項(xiàng)目，各參建單位要盡快將安全隱患整改到位，并按照市城建委關(guān)于全市建設(shè)工程施工現(xiàn)場停工排查治理安全隱患復(fù)工程序的通知的要求，在完成自查后填寫建設(shè)工程項(xiàng)目安全隱患停工檢查復(fù)工報(bào)告表，并附建筑工程施工許可證復(fù)印件，向負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)管的建筑安全監(jiān)管部門報(bào)告后方可恢復(fù)施工。凡未向建筑安全監(jiān)管部門報(bào)送建設(shè)工程項(xiàng)目安全隱患停工檢查復(fù)工報(bào)告、不符合安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)要求、隱患排查治理不到位、未取得建筑工程施工許可證的工程項(xiàng)目，一律不得恢復(fù)施工。（三）開展起重機(jī)械專項(xiàng)檢查工作。重點(diǎn)檢查進(jìn)入施工現(xiàn)場的起重機(jī)械是否按規(guī)定辦理備案登記、使用登記、安裝（

29、拆卸）告知等手續(xù)；安裝（拆卸）單位是否具備專業(yè)資質(zhì)，是否嚴(yán)格按照安全技術(shù)要求編制安裝（拆除）專項(xiàng)施工方案；安裝完成后是否經(jīng)特種設(shè)備監(jiān)督檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢查檢測(cè)合格；各項(xiàng)驗(yàn)收制度是否落實(shí)；維護(hù)保養(yǎng)及特種作業(yè)人員是否持證上崗；日常安全管理是否嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范規(guī)程操作等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的隱患，要立即整改，整改不合格的，不得繼續(xù)施工。8.2 切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任和安全監(jiān)督管理職責(zé)（一）各建設(shè)工程項(xiàng)目部要認(rèn)真組織自查，及時(shí)消除隱患。特別是在中秋、國慶長假期間，各建設(shè)工程項(xiàng)目部要組織力量對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行一次全面的安全隱患排查。重點(diǎn)對(duì)建筑起重機(jī)械進(jìn)行逐臺(tái)、逐項(xiàng)、逐個(gè)部位的安全檢查，確保手續(xù)齊全、程序規(guī)范、資料完整、不留

30、隱患。同時(shí)，對(duì)進(jìn)場的或者進(jìn)入新崗位的作業(yè)人員，要按照“人人過關(guān)”的方式，嚴(yán)格落實(shí)崗前教育培訓(xùn)制度，做好安全技術(shù)交底，確保項(xiàng)目在安全、有序的條件下恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)。（二）各企業(yè)要組織對(duì)承建項(xiàng)目的安全排查，督促項(xiàng)目部整改安全隱患。各參建單位必須嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善、細(xì)化和執(zhí)行施工現(xiàn)場安全管理規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班等制度。長假期間，只要是項(xiàng)目仍在施工的，各企業(yè)負(fù)責(zé)人必須帶隊(duì)進(jìn)行檢查，各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目總監(jiān)必須按規(guī)定在施工現(xiàn)場值班，擅離職守的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一律依法依規(guī)從重處罰。各施工企業(yè)要重點(diǎn)檢查項(xiàng)目部開展安全自查情況，跟蹤和督促整改安全隱患，尤其是要督促項(xiàng)目落實(shí)建

31、筑起重機(jī)械的日常檢查、保養(yǎng)制度。建筑起重機(jī)械使用單位不具備保養(yǎng)維修能力的，必須委托起重機(jī)械專業(yè)單位對(duì)進(jìn)場使用的建筑起重機(jī)械進(jìn)行日常檢查、保養(yǎng)和檢修。凡是由武漢中匯機(jī)械設(shè)備有限公司出租、安裝的建筑起重機(jī)械，必須由使用單位委托具備相關(guān)資質(zhì)的單位重新進(jìn)行檢查和驗(yàn)收，否則，不得繼續(xù)使用。（三）市區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)安全巡查。節(jié)日期間，堅(jiān)持節(jié)日期間領(lǐng)導(dǎo)干部24小時(shí)值班制度，及時(shí)受理企業(yè)報(bào)送的復(fù)工資料，妥善處置安全信訪投訴。建筑安全監(jiān)管部門對(duì)所轄工程要開展不間斷的安全巡查，特別是對(duì)于已復(fù)工的項(xiàng)目要進(jìn)行重點(diǎn)檢查，堅(jiān)決防止個(gè)別工地復(fù)工后利用節(jié)日時(shí)間盲目搶工期、趕進(jìn)度，引發(fā)新的安全事故。要重點(diǎn)檢查企業(yè)負(fù)

32、責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目總監(jiān)在崗情況；企業(yè)組織實(shí)施承建項(xiàng)目安全排查情況；各項(xiàng)目部組織開展安全隱患自查情況；以及查出隱患整改情況。同時(shí)，市、區(qū)建管部門要繼續(xù)抓好對(duì)納入監(jiān)管的工程項(xiàng)目進(jìn)行檢查。對(duì)于已提交復(fù)工報(bào)告，施工現(xiàn)場仍存在安全隱患的，責(zé)令限期整改；對(duì)拒不整改、不能按期整改到位的，一律依法依規(guī)按上限實(shí)施處罰；對(duì)于仍在停工整改的，要督促相關(guān)責(zé)任單位盡快將安全隱患整改到位。8.3 嚴(yán)厲打擊建筑施工安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為市、區(qū)建管部門要按照國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)的通知（國辦發(fā)明電201210號(hào)）要求，加大對(duì)建筑施工安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的打擊力度，嚴(yán)厲查處企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度不落實(shí)、隱患排查治理不到位的行為；嚴(yán)厲查處建筑起重機(jī)械日常檢查、保養(yǎng)、檢修不落實(shí)，備案或使用登記手續(xù)不齊全，以及設(shè)備“帶病運(yùn)行”的行為；嚴(yán)厲查處從業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)上崗，特種作業(yè)人員無證上崗，以及違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為，要立即責(zé)令限期整改，對(duì)于拒不整改或者整改不合格的，堅(jiān)決按法定上限實(shí)施處罰。各地區(qū)、各有關(guān)部門要按照國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)的通知（國辦發(fā)明電201210號(hào)）要求，加大對(duì)建筑施工違法違規(guī)行為的查處力度，嚴(yán)厲查處未辦理質(zhì)量安全監(jiān)督、施工許可等法定建設(shè)手續(xù)，擅自