實時超聲造影與編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的應(yīng)用(一)

1、實時超聲造影與編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的應(yīng)用(一)    作者：趙峰， 薛玉， 張歆，邢虎，陳寶定，吳新財【摘要】 目的： 探討實時超聲造影技術(shù)在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的價值。方法： 70例肝臟局灶性病變患者，先行二維與彩色多普勒超聲檢查，后用編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)(CPI)與造影劑SonoVue對局灶性病變(共89個)進行實時造影檢查，完全記錄整個造影過程，分析造影前后的圖像特點。結(jié)果： 70例肝臟局灶性病變患者，其中原發(fā)性肝癌18例、轉(zhuǎn)移性肝癌12例、血管瘤20例、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生5例、非均質(zhì)脂肪肝8例、肝硬化結(jié)節(jié)7例。超聲造影顯示不

2、同病變具有不同的造影增強特點，而且病灶圖像清晰。超聲造影前30例惡性病變僅20例被明確，經(jīng)造影后明確診斷達(dá)28例。結(jié)論： 實時超聲造影技術(shù)對肝臟局灶性病變的鑒別診斷有重要價值。 【關(guān)鍵詞】 超聲檢查； 造影劑； 肝臟疾病AbstractObjective: To investigate the value of realtime contrastenhanced ultrasonography(CEUS) in differentiated diagnosing focal liver lesions. Methods： Seventy patients with eightynine foc

3、al liver lesions underwent 2D scan, colorDoppler and realtime Sonovueenhanced ultrasonography under coded phase inversion mode(CPI). A diagnostic score was given to each lesion before and after contrast injection. Seventy patients were diagnosed pathologically by surgery or needle biopsy. Results： T

4、hirty patients with malignancies, before CEUS, only 20 lesions were definitely or tentatively diagnosed as malignant lesions.After CEUS, 28 lesions were correctly diagnosed as malignant.The diagnostic accuracy of CEUS was 94%. Conclusion： Realtime CEUS technique may be an effective and reliable meth

5、od for assessing focal liver lesions, and may be much valuable for the diagnosis of malignant liver tumor.Key wordsultrasonography; contrast media; liver disease近幾年來，超聲造影技術(shù)在臨床上發(fā)展很快，特別是在肝臟占位鑒別診斷中的作用已經(jīng)得到大家的公認(rèn)1。本研究利用編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)(coded phase inversion mode, CPI)與新型超聲造影劑(SonoVue)檢查了70例肝臟局灶性病變，重點觀察肝臟病變在超聲造影前后

6、的聲像圖變化，探討超聲造影技術(shù)與CPI在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的價值。1 資料與方法1.1 臨床資料我科2006月10月2008年6月行普通彩超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)局灶性病變后實行肝臟超聲造影檢查的患者共70例，其中男51例，女19例，年齡在3369歲，單發(fā)病灶51例，多發(fā)病灶19例，病灶直徑為2168 mm,原發(fā)性肝癌18例，轉(zhuǎn)移性肝癌12例，血管瘤20例，肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生5例，非均質(zhì)性脂肪肝8例，肝硬化結(jié)節(jié)7例，所有病例均經(jīng)CT或MRI證實，其中惡性病例最終經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診。1.2 儀器與材料美國GE公司生產(chǎn)的全身彩色多普勒診斷儀LOGIQ9，配備有3.5C探頭，頻率為3.55 MHz，機器內(nèi)

7、置編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)(CPI)。意大利Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑聲諾維(SonoVue)，造影微泡為磷脂包裹的六氟化硫(SF6)，平均直徑2.5 m，pH 4.57.5。1.3 超聲檢測方法首先記錄病灶的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)及回聲特征，并作出初步診斷，對多發(fā)病灶者，先選好病灶分布多的切面。在造影劑粉末瓶中注入5 ml生理鹽水，震蕩混勻，使用時抽取2.4 ml經(jīng)患者前臂肘靜脈快速注入體內(nèi)，后追加推注5 ml生理鹽水沖洗。注入超聲造影后，儀器調(diào)至低機械指數(shù)狀態(tài)(MI 0.060.08)，只能接收來自造影劑二次諧波信號，相對固定探頭，并囑患者控制呼吸，確保對微小病灶全程觀察。依據(jù)2005年全國

8、超聲造影學(xué)術(shù)研討會建議，造影時相劃分為：造影劑注射后1030 s為動脈相、31120 s為門脈相、120 s以后為延遲期相。本研究對所有病灶均進行了全時相觀察，并進行錄像與單幀存儲，重點記錄病灶開始局部增強至全部消退的時間與過程：AT(arrive time)，開始注射造影劑至造影劑到達(dá)病灶區(qū)的時間；PT(peak time)，開始注射造影劑至造影劑在病灶區(qū)峰值強化時間；WT(wash time)，開始注射造影劑至病灶區(qū)造影劑開始洗出時間；LT(last time)，造影劑在病灶區(qū)內(nèi)持續(xù)時間。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，以

9、P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 70例肝臟局灶性病變超聲造影增強時相變化常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)70例89個病灶，70例肝臟局灶性病變SonoVue超聲造影增強時相變化，見表1。表1 70例肝臟局灶性病變超聲造影增強時相變化（略）2.2 70例肝臟局灶性病變超聲造影聲像圖變化特征2.2.1 原發(fā)性肝癌造影聲像圖特征18例原發(fā)性肝癌患者中所有的惡性病灶在動脈相內(nèi)都表現(xiàn)為造影劑整體快速填充，病灶呈典型的高回聲，門脈相與延遲相內(nèi)表現(xiàn)為快速消退，其中有10例造影劑洗出最早時間為在動脈相晚期，其余都在門脈相時間內(nèi)，并且通過觀察造影過程，8例中可發(fā)現(xiàn)較粗大的腫瘤滋養(yǎng)血管影,見圖1。2.2.2 轉(zhuǎn)移性

10、肝癌造影聲像圖特征動脈相快速增強或周邊增強，門脈相與延遲相內(nèi)表現(xiàn)為快速消退；12例轉(zhuǎn)移性肝癌患者中，7例表現(xiàn)為在動脈相內(nèi)整體快速增強，5例僅表現(xiàn)為在動脈相周邊呈環(huán)狀增強，內(nèi)部未見明顯造影劑的填充。病灶中造影劑的消退時間基本都在門脈相,見圖2。2.2.3 肝血管瘤造影聲像圖特征血管瘤表現(xiàn)為動脈相病灶周邊結(jié)節(jié)狀增強，門脈相與延遲相內(nèi)病灶仍處于增強狀態(tài)，并隨時間延長增強范圍向中心延展，甚至全瘤增強；20例血管瘤患者中，8例表現(xiàn)為在門脈相整體增強，12例表現(xiàn)為開始周邊增強，后逐漸向內(nèi)部填充，呈典型的“涌泉樣”改變。血管瘤的消退時間基本都在延遲相內(nèi)開始，造影劑消退速度明顯慢于周圍肝組織,見圖3。2.2.

11、4 肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）造影聲像圖特征肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生表現(xiàn)為動脈相高增強、門脈相及延遲相高增強或等增強；5例肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生患者中，2例表現(xiàn)為在動脈相內(nèi)由病灶中心向四周的放射狀增強，呈典型“煙火樣”改變，其余3例表現(xiàn)為病灶整體快速增強，造影劑的消退時間基本都在延遲相內(nèi)開始，造影劑在病灶中緩慢退出，在延遲相內(nèi)病灶回聲明顯高于周圍肝組織，見圖4。2.2.5 非均質(zhì)性脂肪肝造影聲像圖特征非均質(zhì)性脂肪肝與肝硬化結(jié)節(jié)增強方式與周圍正常肝臟組織相比較，無明顯差異，共15例患者，造影劑進入與退出時間與周圍正常肝組織基本同步，增強程度也與周圍肝組織無明顯差異。2.3 普通二維超聲、多普勒超聲和超聲

12、造影對肝臟惡性病灶診斷率3種方法對30例肝內(nèi)局灶性惡性病灶明確診斷率分別為67%(20/30),80%(24/30)和94%(28/30)，3種方法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。3 討論肝臟內(nèi)部局灶性病變在臨床工作中很常見，原發(fā)性肝癌,轉(zhuǎn)移性肝癌、血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生、非均質(zhì)性脂肪肝、肝硬化結(jié)節(jié)、肝淋巴瘤、肝膿腫等疾病均為肝內(nèi)局灶性病變，普通二維超聲與彩色多普勒超聲對這些疾病進行鑒別診斷較為困難，以往常需借助于CT與MRI檢查2-4。新型造影劑SonoVue是由六氟化硫微泡和磷脂包膜組成，在血液中溶解度小、穩(wěn)定性好、有一定韌性、不易破裂，故可在體內(nèi)正常參與血液循環(huán)，達(dá)到超聲增強的

13、目的5，6。編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)是一種低機械指數(shù)的造影模式，在低機械指數(shù)狀態(tài)下，組織諧波信號被減到最小。此時，采用CPI技術(shù)，能將組織基波信號濾掉，保留造影劑的寬帶諧波信號，而采用編碼技術(shù)則進一步增強造影劑微泡的信號。通過造影劑與上述造影技術(shù)的結(jié)合，能對肝內(nèi)局灶性病變的鑒別診斷提供更加有力的幫助。本組病例共70例肝臟局灶性病變，通過對這些病灶行肝臟超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)造影圖像清晰、特點明顯，肝腫瘤組織的血流灌注狀態(tài)是診斷病變性質(zhì)的重要依據(jù)。有研究證明，肝內(nèi)惡性病灶多為血供豐富型， CDFI是肝臟惡性腫瘤定性診斷的一種重要方法，但有其局限性，對于一些低流速、少血供的肝腫瘤，CDFI不能提供滿意的、有診

14、斷價值的血流信息7。而SonoVue為經(jīng)周圍靜脈用超聲造影劑，注射后可以通過肺循環(huán)到達(dá)肝臟，使血流信號成倍增強，提高瘤內(nèi)血流顯示率，通過超聲造影后行CDFI檢查有助于提高肝內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率8。本組原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移癌30例肝內(nèi)惡性病灶，通過超聲造影可以明確28例。雖然超聲造影敏感性高，但對于2例少血供型的轉(zhuǎn)移性肝癌，注入造影劑后，病灶未見明顯增強區(qū)，延遲相內(nèi)病灶回聲略低于周圍肝臟組織，未能明確診斷，可能是由于某些病灶時相變化快，增強時間短，發(fā)生觀察疏漏或個人判斷誤差導(dǎo)致，也可能是由于某些良性病灶在造影劑顯影時相與惡性病灶有重疊，導(dǎo)致超聲造影在診斷特異性上存在著不足。通過本組研究，我們還發(fā)現(xiàn)肝

15、臟超聲造影的一些不足之處，例如它受到透聲窗條件的限制、肋骨聲影的遮擋與腸氣的干擾、患者體型不能過于肥胖或消瘦、存在一位醫(yī)生或一個切面不能同時對肝內(nèi)多個病灶進行觀察等常規(guī)超聲檢查時不可避免的影響因素，因此實時超聲造影診斷對檢查醫(yī)生的經(jīng)驗水平提出了很高要求。根據(jù)我們的經(jīng)驗，檢查醫(yī)師首先要對不同病灶的不同灌注模式有正確理解，進行造影時最好多名醫(yī)師同時觀察，或觀看聲像圖錄像后進行分析討論，以避免遺漏，提高診斷的準(zhǔn)確性。綜上所述，雖然目前肝臟超聲造影還存在一些不足，但我們認(rèn)為應(yīng)用聲諾維實時增強造影與超聲CPI技術(shù)來觀察肝內(nèi)的局灶性病變，并通過其不同超聲造影圖像特點對肝臟局灶性病變進行鑒別診斷，可對臨床診

16、斷提供重要的幫助?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1王文平, 丁紅, 齊青, 等. 動態(tài)灰階超聲造影在肝臟腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用 J.中華超聲影像學(xué)雜志, 2003, 12(2): 101-104.2Kim KW, Kim AY, Kim TK, et al.Hepatic hemangiomas with arterioportal shunt: sonographic appearances with CT and MRI correlation J. AJR Am J Roentgenol, 2006,187(4): 406-414.3Byun JH, Kim TK, Lee CW, et al. Arter

17、ioportal shunt: preva lence in small hemangiomas versus that in hepatocellular carcinomas 3 cm or smaller at twophase helical CT J. Radiology, 2004, 232(2): 354-360.4Quaia E, Degobbis F, Tona G, et al. Differential patterns of contrast enhancement in different focal liver lesions after injection of the microbubble US contrast agent SonoVue J.Radiol Med, 2004, 107（3）: 155-165.5Leen E, Moug SJ, Horgan P, et al. Potiential impact and