2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀

2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀20

24CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南2024NUTRITION

INCANCER

PATIENTSGUIDELINESOFCHINECESOCIETYOF

CLINICAL

ONCOLOGY

[CsCO]2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀CSCO

診療指南證據(jù)類別·

1CSCO

診療指南推薦等級(jí)

·

21

基本概念

·

32腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及常用工具

·

73腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法

·

214

營(yíng)養(yǎng)素

·

275

營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合·376

腫瘤患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療

·

457腫瘤患者化療期間的營(yíng)養(yǎng)治療

·

638腫瘤患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)治療

·

759

腫瘤患者終末期的營(yíng)養(yǎng)治療

·8510家庭營(yíng)養(yǎng)治療及隨訪

·

9311

附

錄

·

1

0

1附

錄

1

營(yíng)養(yǎng)不良

GLIM

標(biāo)座：來(lái)自全球臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)團(tuán)體的共識(shí)報(bào)告·

102附

錄

2

營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)

·104附

錄

3

營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(MST)

·

105目錄2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南13解讀目錄附錄

4

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002評(píng)分系統(tǒng))

·

106附錄5

新版微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MNA-SF)·

107附錄6

患者主觀整體評(píng)估量表(PG-SGA)·

10914

2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀證據(jù)特征CsCO專家共識(shí)度類別水平來(lái)源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見≥80%)1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見60%～<80%)2A稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見≥80%)2B稍低一般質(zhì)量的ireta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良六型回顧性研究、病例-對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見60%～<80%)3低非對(duì)照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)無(wú)共識(shí)，且爭(zhēng)議大(支持意見<60%)cSCO

診療指南證據(jù)類別2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)推薦1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1A類證據(jù)，以及部分度度些識(shí)度高且在中國(guó)可及性好的2A類證據(jù)，作為I級(jí)推薦。具體為：適應(yīng)阿明確、可及性好、腫瘤治療價(jià)值穩(wěn)定，納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生意保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施Ⅱ級(jí)推薦1B類證據(jù)和部分2A類證拇CSCO指南將1B類證據(jù)，以及部分在中國(guó)可及性欠佳，但專家共識(shí)度較高的2A類證據(jù)，作為U織推悖。具體為：國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照研究，提供高級(jí)別證據(jù)，但可及性差或者效價(jià)汽不高；對(duì)于臨床獲益明顯但價(jià)格較貴的措施，考慮患者可

能獲益，也可位為Ⅱ級(jí)推薦級(jí)推薦2B類證捱不3類證據(jù)對(duì)于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價(jià)值的診治措施，雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)不足，但專家組意見認(rèn)為可以接受的，作為Ⅲ級(jí)推薦CSCO

診療指南推薦等級(jí)2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀21

基本概念2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀本指南中常用的名詞解釋如下。1.1營(yíng)養(yǎng)紊亂(nutritionaldisorder):因營(yíng)養(yǎng)素過(guò)多、過(guò)少或比例失調(diào)引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏或過(guò)剩以及代謝異常的一類疾病，包括營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)

、微量營(yíng)養(yǎng)素異常(micronutrient

abnormalities)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩(overnutrition)。1.2營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition):由于攝入不足或利用障礙起能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)。進(jìn)而導(dǎo)致人體組成改變，生理和精神功能下降，有可能導(dǎo)致不良將床結(jié)局。根據(jù)發(fā)生原因可分為4種類型：第一類是由饑餓引起的原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良，可以作為獨(dú)立的茅府診斷；第二類是由各種疾病或治療引起的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良，作為疾病的并發(fā)癥診斷及處理；淘一類是年齡相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良，包括肌少癥；第四類是以上原因的不同組合引起的混合型2。1.3營(yíng)養(yǎng)不足(nutritional

insufficiency.undernutrition):攝入的營(yíng)養(yǎng)素與能量不足，不能滿足人體的營(yíng)養(yǎng)需求的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏狀況2。1.4營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritionalrisk)

國(guó)接養(yǎng)相關(guān)因素對(duì)患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實(shí)際住院日、質(zhì)量調(diào)整生命年、生存期等)產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)2。1.5營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionul

riskscreening):醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具來(lái)了解患者是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，判斷是否給下衫冷支持治療的過(guò)程|2。1.6營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(nutritionaiassessment):醫(yī)護(hù)人員和/或營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)證，預(yù)見可能的不良反應(yīng)，制訂適宜的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。1.7營(yíng)養(yǎng)治療(nutritionaltherapy):通過(guò)治療飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)等，起到預(yù)防/治療營(yíng)養(yǎng)代謝失衡或營(yíng)養(yǎng)不良的治療方法。2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀4基本概念1.8自然飲食(normalfood):能經(jīng)口攝入食物，且一日三餐所提供的營(yíng)養(yǎng)能夠滿足人體生長(zhǎng)、發(fā)育和各種生理、體力活動(dòng)的需要。1.9營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)(nutritionalcounselling):由專業(yè)人員通過(guò)面對(duì)面交流、集中宣教等方式，幫助患者及家屬全面理解營(yíng)養(yǎng)的重要性與必要性，并給予具體的竹食建議或開具飲食處方，以幫

助患者達(dá)到維持或增加營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)[3。1.10

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral

nutrition,EN):通過(guò)胃腸道途徑為尺體提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支

持方法[2]。1.11口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral

nutritional

supplements,O1).當(dāng)膳食提供的能量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素

低于目標(biāo)需求量的50%~75%時(shí)，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品進(jìn)行口服補(bǔ)充的一種營(yíng)

養(yǎng)支持方法[2]。1.12腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral

nutrition,PN):通過(guò)胃腸外(靜脈)途徑為人體代謝需要提供基本

營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持療法，根據(jù)所起作用分為補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)和完全性腸外營(yíng)養(yǎng)1.561。1.13

惡病質(zhì)(cachexia):因饑餓或疾病造成嚴(yán)重人體耗竭的狀態(tài)。病理生理學(xué)特征是攝入食物

減少、營(yíng)養(yǎng)素代謝異常和肌肉萎縮?？沙诮o疾病的臨床結(jié)局帶來(lái)不利影響[2]。1.14

管飼：通過(guò)導(dǎo)管將康色所需的流質(zhì)食物、水、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等注入胃腸道進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

的方法，包括經(jīng)鼻胃/腸管(nusrgastric/nasointestinal

tube,NGT/NIT)、內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃/空腸

造口(percustanous

endoscopic

gastrostomy/jejunostomy,PEG/PEJ)、透視輔助下經(jīng)皮胃/空腸造口

(percutaneous

fluoroscopic

gastrostomy/jejunostomy,PFG/PFJ),如果存在食管梗阻，可采取外科手術(shù)

胃/空腸造口[1.7]。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指與解讀基本概念2腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、

評(píng)估及常用工具a2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦營(yíng)養(yǎng)篩查和

評(píng)估b惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷

，應(yīng)立即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查C和營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估d(1A類)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩

查工具現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性MUST、MST腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為NRS2002,入院后24h內(nèi)完成f(1A類)惡病質(zhì)前期篩查營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具g名養(yǎng)不良評(píng)估工具有PG-SGAh(2A類)、MNA等GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良d綜合評(píng)估NRS2002≥3分宜芳，遷一進(jìn)行去脂體重、肌肉量和肌肉步進(jìn)行綜合惡估、了解營(yíng)功能的評(píng)估及C反應(yīng)蛋白等系養(yǎng)不良的原上嚴(yán)重程度，統(tǒng)性炎癥狀態(tài)的評(píng)估(2A類)

給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(2A類)24h膳食回顧法、記賬法、稱重法和食物

頻率法等傳統(tǒng)膳食調(diào)

查方法，以及腫瘤患

者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具

(2B類)2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及常用工具8|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦定期動(dòng)態(tài)評(píng)

估患者的營(yíng)

養(yǎng)狀態(tài)iNRS2002評(píng)分<3分，未發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在

住院期間每周篩查1次(2A類)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如NRE2002評(píng)分≥5分、PG-SGA定性C級(jí)或定量≥9含，建議每周評(píng)估，直至

營(yíng)左狀態(tài)改善(2A類)門診患者的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估k重視腫瘤患者門診營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，包括初診時(shí)、診治過(guò)程中以及治療后隨訪期間(1A類，推薦根據(jù)進(jìn)食量、體重下降程

度，并借助BMI或MST等工具進(jìn)行判斷(2A類)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及常用工具(續(xù))2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及常用工具a

腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂的比例高，影響患者的依從性和抗腫瘤治療的效果，影響預(yù)

后1.2。有一項(xiàng)納入8160例晚期腫瘤患者的國(guó)際大樣本研究，根據(jù)患者的體重丟失量和BMI,將總生存期分為0~4級(jí)，發(fā)現(xiàn)體重丟失量越大、BMI

越低，患者生存期越短。其結(jié)果證實(shí)體重

丟失量和低體重指數(shù)(BMI)可獨(dú)立于年齡、性別、腫稱部位、腫瘤分期和體力狀態(tài)等因素，

預(yù)測(cè)腫瘤患者的生存。b

營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估分兩個(gè)步驟：初步篩查和綜合評(píng)估。前者的主要目的是發(fā)現(xiàn)已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)

養(yǎng)不足)或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者3,后者是進(jìn)行搭合評(píng)估，以了解營(yíng)養(yǎng)不良的原因及嚴(yán)重程度，

為制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃提供依據(jù)。建議使用國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推薦的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估技術(shù)或工具，首次營(yíng)養(yǎng)篩查應(yīng)當(dāng)在患者入院后24h內(nèi)完成c

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念有兩方面內(nèi)涵：①有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大；②有營(yíng)養(yǎng)

風(fēng)險(xiǎn)的患者更可能從營(yíng)養(yǎng)治療中受益。d

營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直以來(lái)均存在爭(zhēng)議。臨床上常以BMI<18.5kg/m2伴一般情況差或近6個(gè)月非自主體重下降超過(guò)10%來(lái)診斷營(yíng)養(yǎng)不良。

多腫瘤相不責(zé)料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。2015年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(European

Society

forParenteraland

Enteral

Nutrition,ESPEN)

發(fā)表了營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)6。營(yíng)養(yǎng)篩查陽(yáng)性的患者，符合下述3條中的任一條，均可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不良：①BMI<18.5kg/m2;②體重下降(任意時(shí)間非自主性體重下2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及常用工具10【注釋】降>10%,或超過(guò)3個(gè)月非自主性體重下降>5%)伴BMI下降(<70歲，BMI<20kg/m2;≥70歲，

BMI<22kg/m2);③體重下降(任意時(shí)間非自主性體重下降>10%,或超過(guò)3個(gè)月非自主性體重

下降>5%)伴去脂重量指數(shù)(FFMI)降低(女性，<15kg/m2;

男性，<17kg/m2)。但部分臨床

營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域資深專家對(duì)此有不同看法[7。2018年9月美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(AmericanSocietyfiParenteralandEnteralNutrition,ASPEN)

以及ESPEN分別發(fā)表了《營(yíng)養(yǎng)不良診斷的GLIM標(biāo)：來(lái)自全球臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)團(tuán)體的共

識(shí)報(bào)告》[8,9],GLIM標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上統(tǒng)一了營(yíng)養(yǎng)不良的診濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)。明確在營(yíng)養(yǎng)篩查的基礎(chǔ)上，至少符合3項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)(非自主性體重丟失、低BMI、肌肉量減少)和2項(xiàng)病因型指標(biāo)(食物攝入減少或吸收障礙、疾病負(fù)荷/炎癥)各1項(xiàng)，可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良。再根據(jù)表現(xiàn)型指標(biāo)確定營(yíng)

養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度。GLIM標(biāo)準(zhǔn)的有效性及與能床結(jié)局的關(guān)聯(lián)性在各方面研究中正逐步得到驗(yàn)證。Matsui等的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者中，與無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者相比，GLIM診斷的營(yíng)養(yǎng)不良患者

的總生存期更短和術(shù)后并發(fā)癥增加[10]。Xu

等["通過(guò)分析前瞻性多中心數(shù)據(jù)庫(kù)，確定并驗(yàn)證了

中國(guó)≥70歲住院患者的小腿圍(CC,忿考值，并用于GLIM標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)經(jīng)NRS2002to

GLIM

、

MNA-SF

to

GLIM

、MUST

to

CLIM1診斷的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為27.5%,32.6%和25.4%。經(jīng)

GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷的營(yíng)養(yǎng)不良簡(jiǎn)近營(yíng)養(yǎng)不良患者相比，其BMI、總蛋白、白蛋白、中性粒細(xì)胞/淋

巴細(xì)胞比、CC、并發(fā)癥發(fā)生率、住院病死率、住院時(shí)間和總住院費(fèi)用都更差。MNA-SFtoGLIM標(biāo)準(zhǔn)似乎是診斷中國(guó)≥70歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的首選。Zhang等[12]的研究回顧性分析了中國(guó)

1192例≥65歲癌癥患者，并在300例老年癌癥患者中進(jìn)行了驗(yàn)證。發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)人群和驗(yàn)證人群中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(NRS

2002評(píng)分≥3分)的比例分別為64.8%和67.3%,NRS

2002

to

GLIM診2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

、

評(píng)估及常用工具斷的營(yíng)養(yǎng)不良比例分別為48.4%和46.0%。與無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者相比，GLIM

診斷的中-重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的生存期顯著縮短。Tan等13的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1115例接受消化道大手術(shù)的腫瘤患者，

GLIM診斷的營(yíng)養(yǎng)不良可評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)、癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，可預(yù)測(cè)術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和傷口愈合情況。2022年，《GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷肌肉量表現(xiàn)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估

指南》指出，建議使用雙能X線

，CT

或體成分分析等方法定量檢測(cè)肌肉量，也支持使用人體測(cè)

量或體格檢查來(lái)檢測(cè)肌肉量。每一種檢測(cè)方法盡可能癥用經(jīng)過(guò)有效驗(yàn)證的種族和性別特異的截點(diǎn)值14。2023年11月28日，《GLIM

營(yíng)養(yǎng)不良論框婉癥病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估指南》指出急性或慢

性疾病、感染或損傷的發(fā)生即可滿足GLIM疾病伙擔(dān)/炎癥標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)沒(méi)有明顯或可察覺(jué)的疾病狀

況，可通過(guò)CRP

確認(rèn)15。GLIM

標(biāo)準(zhǔn)見附錄1。e目前常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)痛查2002(nutritional

risk

screening2002,NRS2002),營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition

universal

screening

tools,MUST)、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition

screening

tools,MET)

。MUST由英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢小組

于2000年發(fā)布，主要用于蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是社區(qū)。MUST

見附錄口。MST

工具于1999年發(fā)表，能夠?qū)﹂T診及住院患者進(jìn)行簡(jiǎn)便快速的營(yíng)養(yǎng)篩查，美國(guó)營(yíng)養(yǎng)勻熒食學(xué)院2017年發(fā)表的最新版成人腫瘤營(yíng)養(yǎng)循證指南中建議將MST用于門診及住院腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查16。腫瘤惡病質(zhì)前期指腫瘤患者體重下降≤5%伴代謝改變

(如厭食、糖耐量異常)。篩查惡病質(zhì)前期是為了盡早采取措施，預(yù)防或推遲惡病質(zhì)的發(fā)展7。MST

見附錄3。f現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為NRS

2002,入院后24h內(nèi)完成。NRS2002由2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及常用工具12丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)于2003年發(fā)表，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3。NRS2002評(píng)分見附錄4。根據(jù)對(duì)128個(gè)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)治療與臨床結(jié)局的臨床研究的分析發(fā)現(xiàn)，NRS

2002評(píng)分≥3分為具有營(yíng)

養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；NRS2002評(píng)分<3分沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在其住院期間每周篩查1次18]。

NRS

2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中，除了提及的12類疾病，其他未提及疾病可根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，

對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求等，“掛靠”到相應(yīng)的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分。1分為慢性疾病，非臥床，對(duì)蛋白質(zhì)

的需求輕度增加，通過(guò)強(qiáng)化膳食或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可滿足需求，2分為行大手術(shù)或感染性疾病的患

者，臥床，對(duì)蛋白質(zhì)的需求增加，通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可滿足需哀，13分為需呼吸機(jī)、血管活性藥物等

支持的重癥患者，對(duì)蛋白質(zhì)的需求明顯增加，無(wú)法西沒(méi)人工營(yíng)養(yǎng)滿足需求，但營(yíng)養(yǎng)支持可以減

緩蛋白質(zhì)分解及氮消耗。NRS2002的不足之處在于，當(dāng)患者臥床無(wú)法測(cè)量體重，或者有水腫、

腹水等影響體重測(cè)量，以及意識(shí)模糊無(wú)法回答訂估者的問(wèn)題時(shí)，該工具的使用將受到限制。2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)行會(huì)(CSPEN)主持應(yīng)用NRS2002對(duì)我國(guó)大城市三

級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)凡險(xiǎn)篩查。結(jié)果顯示，結(jié)合中國(guó)人BMI

正常值，NRS

2002適用于99%以上的中國(guó)住院患者。2010年CSCO

腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)在全國(guó)腫瘤?？漆t(yī)院和專科病房中開展了大規(guī)模的前瞻性觀察研究，納入2248例患者，分析發(fā)現(xiàn)，NRS

2002評(píng)分≥3分患者在抗腫瘤治時(shí)程中不良反應(yīng)發(fā)生率更高(23.6%vs.15.5%),調(diào)整年齡、性別、腫瘤分期和放化療治療因素營(yíng)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)RR(相對(duì)危險(xiǎn)度)為1.85(95%CI1.13~3.05),提示NRS2002可以較好地預(yù)示抗腫瘤治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于識(shí)別從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的人群[19]。g常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具包括主觀整體評(píng)估(subjectiveglobeassessment,SGA)、患者主觀整體評(píng)估更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

、

評(píng)估及常用工具(patient-generatedsubjectiveglobeassessment,PG-SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mininutritionalassessment,MNA)。SGA發(fā)表于1987年，內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評(píng)估參數(shù)，適合接受過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員使

用，不宜作為大醫(yī)院常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查工具。MNA發(fā)表于1999年，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)傳污部分，適用于65歲以上老年患者及

社區(qū)人群。目前，臨床上使用的MNA有

MNA全表(folJMMA)

及

MNA簡(jiǎn)表(MNA-SF)

。前者又分為傳統(tǒng)版MNA

和新版MNA,后者又分為舊版MXA-SF和新版MNA-SF。研究表明新版MNA-SF與傳統(tǒng)版MNA相比有較好的相關(guān)性，而且有營(yíng)養(yǎng)不良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，更加簡(jiǎn)捷，對(duì)無(wú)法獲得體重的老年人也適用。新版MNA-SF見附錄二hPG-SGA是根據(jù)SGA

修改而成，是專)]為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法，由患者自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，內(nèi)容包括體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需求、體格檢查7個(gè)方面，評(píng)估結(jié)果包括定量評(píng)估及定性評(píng)估兩種。定性評(píng)估結(jié)果分A(營(yíng)養(yǎng)良好).B

寫疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良)和C

(重度營(yíng)養(yǎng)不良)三個(gè)等級(jí)。PG-SGA

定量評(píng)估表見附錄6i

NRS

2002評(píng)分≥3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，推薦進(jìn)行更全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和綜合評(píng)估，包括病史、體

格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、人體測(cè)量等多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。如果患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，

需要了解其發(fā)生的原因及嚴(yán)重程度，為其制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。病史：需要詳細(xì)了解患者的腫瘤疾病史、既往疾病史、膳食狀況、藥物史、社會(huì)生活習(xí)慣、2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及常用工具14生活方式、醫(yī)療保障、宗教及文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況等，這些情況可能會(huì)影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的

接受程度，進(jìn)而影響營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施。其中，前期對(duì)患者膳食狀況的調(diào)查是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育和膳

食指導(dǎo)的基礎(chǔ)。臨床常用24h膳食回顧法、記賬法、稱重法和食物頻率法等方法進(jìn)行膳食調(diào)查。

簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具是國(guó)內(nèi)學(xué)者研發(fā)的適合腫瘤患者自評(píng)及醫(yī)生快速評(píng)估患者飲食的工具，推薦

臨床使用，并鼓勵(lì)開展進(jìn)一步的臨床應(yīng)用研究。體格檢查：觀察脂肪組織、肌肉組織消耗程度、水腫租腹水、頭發(fā)和指甲的質(zhì)量、皮膚和

口腔黏膜等，有助于評(píng)價(jià)能量和營(yíng)養(yǎng)素、尤其是蛋白質(zhì)缺歹錄，嚴(yán)重程度。實(shí)驗(yàn)室檢查：主要用于評(píng)價(jià)臟器功能，對(duì)于腫疫消療本身也是必不可缺的。臨床常用項(xiàng)目

有血常規(guī)、血清白蛋白、前白蛋白、肝腎功能、機(jī)酐，轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、游離脂肪酸、

血乳酸等。炎癥參數(shù)如C反應(yīng)蛋白、IL-1、L-6:TNF

及免疫功能等可作為非特異性的參考指標(biāo)。腫瘤患者普遍存在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)[201,主要表現(xiàn)為促炎因子及急性期蛋白(如CRP)

的合

成增加；其在腫瘤早期即出現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展而增加；研究表明，炎癥反應(yīng)可通過(guò)多途徑促進(jìn)

腫瘤進(jìn)展，并嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[21。體重及人體成分測(cè)定：動(dòng)態(tài)痰倒體重是最方便、最直接的臨床指標(biāo)，但易受干擾，如體液潴留(胸腔積液、腹水及水腫),昏迷、癱瘓、巨大腫瘤等。肌肉量評(píng)估方法：2011年發(fā)表的《癌癥惡病質(zhì)的定義與分類國(guó)際共識(shí)》17]首次將CT或

MRI評(píng)估肌肉量納入惡病質(zhì)的評(píng)估體系中，并將其提到非常重要的位置。最近已經(jīng)將肌量低作

為營(yíng)養(yǎng)不良定義的一部分。肌肉功能的評(píng)估方法：肌肉功能與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)，目前常用的肌肉功能評(píng)估方法2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

、

評(píng)估及常用工具有簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法(SPPB,包括平衡試驗(yàn)、行走試驗(yàn)和起坐試驗(yàn)3項(xiàng)內(nèi)容)、日常步速評(píng)估法、計(jì)時(shí)起走測(cè)試法(TUG)、爬樓試驗(yàn)及雙手握力等。2018年歐洲老年人肌少癥工作組會(huì)議(the

European

Working

Group

on

Sarcopenia

in

Older

People,EWGSOP2)修正了肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，包含3個(gè)多數(shù)：①肌力低下；②肌肉量減少；③體能低下。符合①為可能肌少癥；符合①+②為確診肌化貼：符合①+②+③診斷為嚴(yán)重肌少癥。將肌力低下作為肌少癥診斷的首要參數(shù)。肌少癥的發(fā)屏隙手齡外，可繼發(fā)于全身疾病、身體活

動(dòng)少、能量或蛋白質(zhì)攝入不足等因素。應(yīng)在青年時(shí)期使肌肉量達(dá)最大，并保持到中年期，老年時(shí)期減少肌肉損失。對(duì)有肌少癥風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)定期評(píng)估、早期干預(yù)，去除加速因素、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和鍛煉等干預(yù)措施可預(yù)防或延緩肌少癥的進(jìn)展舊不良結(jié)局。EWGSOP2推薦篩查和診斷肌少癥的途徑：發(fā)現(xiàn)病例一評(píng)估—確診一嚴(yán)重程度分烤(find-assess-confirm-severity)

。建議使用SARC-F問(wèn)

卷或臨床懷疑發(fā)現(xiàn)肌少癥病例；使用握力評(píng)估肌力；使用DXA和

BIA

確認(rèn)肌肉量或質(zhì)量的下降；通過(guò)體能測(cè)試評(píng)估肌少癥的嚴(yán)重程度、步速、SPPB

、TUG

或400m

步行測(cè)試)22。2019年亞洲肌少癥工作組(Asian

Working

Croup

for

Sarcopenia,AWGS)

發(fā)表共識(shí)，認(rèn)為②+①、②+③均可診斷為肌少癥，嚴(yán)重肌丁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)同EWGSOP2,2019AWGS推薦的肌少癥四肢骨骼肌肌量

的診斷界值為DXA(勇申7.0kg/m2,

女性5.4kg/m2),

或

BIA(男性7.0kg/m2,女性5.7kg/m2);

握

力界值為男性<28.0kg,

女性<18.0kg;6m步速界值<1.0m/s或SPPB≤9

分或5次起坐時(shí)間≥12s反應(yīng)軀體功能下降(23。肌少癥是腫瘤患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。肌少癥也見于肥胖者，少肌性肥胖更嚴(yán)重，肥胖會(huì)加重肌少癥，增加肌肉內(nèi)脂肪浸入，致使體能降低、患病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及常用工具16體力狀態(tài)評(píng)估：體力狀態(tài)可通過(guò)WHO/ECOG

量表(0=正常，4=臥床)或Karnofsky

評(píng)分0~100分來(lái)評(píng)估。j應(yīng)定期動(dòng)態(tài)評(píng)估腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)初次篩查未發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議住院期間每周篩查；對(duì)初次篩查發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的串者，如液體潴留NRS2002評(píng)

分≥5分，PG-SGA定性C級(jí)和/或定量≥9分，建議每周評(píng)估，直至營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。k重視腫瘤患者門診營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，包括初診時(shí)、診治過(guò)程中以及治療后隨訪期間。推薦根據(jù)

進(jìn)食量、體重的下降程度，并借助BMI或

MST等工具進(jìn)行離斷。對(duì)于篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可能改善患者生，4。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。參考文獻(xiàn)[1]MARTIN

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/yzygj/s7659/202203/106295a75d5e426991616dc0f201b847.shtml[5]csCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí).臨床腫瘤學(xué)雜志，2012,17(1):59-73.2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及常用工具3腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦腫瘤患者三階梯

營(yíng)養(yǎng)治療策略腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)遵循三階梯營(yíng)養(yǎng)治療策略營(yíng)養(yǎng)教育與膳

食指導(dǎo)b營(yíng)養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo)是營(yíng)養(yǎng)治療的首要形式要貫穿于惡性腫瘤診療的全過(guò)程(2A類)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)教育與賜衆(zhòng)指導(dǎo)后，經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足機(jī)體需求，則推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)分：4A類),因進(jìn)食障礙等原因而攝入不足時(shí)可考慮管飼喂養(yǎng)(1A類)腸外營(yíng)養(yǎng)需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，如果經(jīng)口進(jìn)食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不能滿足機(jī)休需要或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，推薦腸外營(yíng)養(yǎng)(A類)再喂養(yǎng)綜合征進(jìn)食量明顯減少持續(xù)5天及以上的患者，推薦在最襯幾天時(shí)間里緩慢增加營(yíng)養(yǎng)攝入(經(jīng)口、腸內(nèi)或腸外),采取預(yù)防措施以防止發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，應(yīng)補(bǔ)充維生素及微量元素，并監(jiān)測(cè)生命體征及水、電解質(zhì)平衡(1A類)2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法22a

腫瘤患者三階梯營(yíng)養(yǎng)治療策略：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo)要貫穿于惡性腫瘤

診療的全過(guò)程；當(dāng)飲食不足時(shí)，推薦聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)仍不能滿足

患者營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，推薦再聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，推薦全腸外營(yíng)養(yǎng)。b營(yíng)養(yǎng)治療的首要形式是營(yíng)養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo)。因?yàn)榧词拐＿M(jìn)食的腫瘤患者也可能存在飲食結(jié)

構(gòu)失衡，如能量不足、蛋白質(zhì)總量過(guò)少、微量營(yíng)養(yǎng)素不足筆悄兄。攝入高能量與高蛋白質(zhì)飲食

是維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的首選方式。營(yíng)養(yǎng)教育與膳食指車死度由有資質(zhì)的具備良好溝通技巧的

營(yíng)養(yǎng)師實(shí)施。根據(jù)患者的需要給予個(gè)體化膳食處方芥指尋實(shí)施，從而保證患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有

較好的依從性1,同時(shí)針對(duì)影響飲食的癥狀，采取相應(yīng)的措施，如治療口腔黏膜炎及消化道黏膜炎，應(yīng)用胰酶或復(fù)合消化酶促進(jìn)消化、適當(dāng)應(yīng)用止吐藥、延緩快速腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸吸收、了解

腹瀉原因及治療腹瀉等[2-5],幫助患者改善食欲，增加進(jìn)食量，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。c需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)教育與膳食指尋后，經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足機(jī)體需求，則推薦腸內(nèi)營(yíng)

養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食者首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，經(jīng)管飼喂養(yǎng)自制食物勻漿者，推薦聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)制劑，以彌補(bǔ)

食物總量/結(jié)構(gòu)不足，保證充足常擴(kuò)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有很多優(yōu)點(diǎn)，更符合生理?xiàng)l件，可維護(hù)腸道屏障，

促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合皮促進(jìn)腸道組織的康復(fù)，調(diào)節(jié)免疫功能，改善門靜脈循環(huán)，改善

肝膽功能，使用方便、安塵、經(jīng)濟(jì)，患者依從性較好[6]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可在手術(shù)、放療、化療期間

及家居期間使用。經(jīng)口攝入不足或不能者，短期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)鼻胃/鼻腸管管飼給予(≤4周);需要長(zhǎng)期更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。23惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法【注釋】2024CSCO營(yíng)養(yǎng)治療(>4周)的患者需要先建立營(yíng)養(yǎng)治療的通道，如果食管通暢，可行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃1空腸造口(percustanousendoscopicgastrostomy/jejunostomy,PEG/PEJ)或透視輔助下經(jīng)皮胃1空腸造口(percutaneousfluoroscopicgastrostomy/jejunostomy,PFG/PFJ),如果存在食管梗阻，可采取手術(shù)胃或空腸造口術(shù)。應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑、量、

方法和途徑；遵循量由少到多、速度由慢到快、濃度由低黏高的原則；關(guān)注患者攝入時(shí)及攝入后是否有胃不耐受、腸不耐受、誤吸等情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)可配合應(yīng)用改善食欲、消化、吸瘢g

能的藥物，如甲地孕酮，消化酶等。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的禁忌證：嚴(yán)重的腸梗阻、腸值藍(lán)缺血、腸道出血、消化道瘺、休克等。d補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)在圍手術(shù)期、放化療期、終末期腫瘤以及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)治療中起重要作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受或不可行時(shí)，可次通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)7-I。有營(yíng)養(yǎng)治療指征的患者，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療超過(guò)7天，仍不能滿足60%的目標(biāo)需要量時(shí)，應(yīng)考慮給予補(bǔ)充

性腸外營(yíng)養(yǎng)；高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(如NAS.2002評(píng)分≥5分)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)3~5天，仍不能滿足60%的目標(biāo)需要量時(shí)，建議啟動(dòng)補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)"。腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐

受情況是決定應(yīng)用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵，對(duì)于部分營(yíng)養(yǎng)受損嚴(yán)重的患者，需要應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的形式2實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)。當(dāng)患者腸道功能逐漸恢復(fù)，則應(yīng)逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而減少腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用。e再喂養(yǎng)綜合征指長(zhǎng)期禁食或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者接受人工喂養(yǎng)(包括腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng))后，引起電解質(zhì)紊亂(如低磷、低鎂、低鉀)以及維生素缺乏所致的多器官功能障礙的癥狀，是一種潛在致命性的并發(fā)癥2。再喂養(yǎng)綜合征的癥狀具有非特異性，早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者和預(yù)防更加重要。2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法24臨床上可根據(jù)BMI過(guò)低、既往3~6個(gè)月體重下降、營(yíng)養(yǎng)治療前進(jìn)食量明顯減少、營(yíng)養(yǎng)治療前電

解質(zhì)紊亂(鉀、磷、鎂)、酗酒、用藥史作為風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[13]。高齡、NRS2002評(píng)分≥3分、長(zhǎng)期饑餓或禁食、長(zhǎng)期酗酒、神經(jīng)性厭食、吸收不良狀態(tài)(如短腸綜合征、幽門狹窄等)、外科手術(shù)減肥者、消耗性疾病(如腫瘤、艾滋病等)等均為再喂養(yǎng)綜合征的高危

人群。對(duì)再喂養(yǎng)綜合征高?；颊?，進(jìn)行再喂養(yǎng)時(shí)，需警惕發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。建議此類患者接受

營(yíng)養(yǎng)治療前，檢查肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖，密切觀粗五代體征變化，監(jiān)測(cè)液體平衡。預(yù)防

性補(bǔ)充硫胺素和礦物質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂。在營(yíng)養(yǎng)徐療前30min至少補(bǔ)充200~300mg維生素

B,之后每天補(bǔ)充200~300mg,并聯(lián)合補(bǔ)充復(fù)合維生索及微量元素。最初2天的每日供能量不

能超過(guò)能量需求量的一半，從10~15kcal/(kg·d)開始，在隨后的4~7天逐步增加直到滿足能量需求。對(duì)液體負(fù)荷過(guò)重或高風(fēng)險(xiǎn)患者建議在1周內(nèi)限液限鈉、即使存在鐵缺乏也暫不補(bǔ)充。

治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)血容量、液體平微、電解質(zhì)水平、心率和心律以及臨床表現(xiàn)。參考文獻(xiàn)[1]MELISSAT,NCOLEK,et

al.Nun.ion

resources

for

patients

and

providers.Med

Clin

North

Am,2022,106(5):913-927.[2]ANNCARIN

S,KERSTIN

O,GUNNAR

B.Oral

cryotherapy

reduces

mucositis

and

improves

nutrition:A

randomisedcontrolled

trial.J

Clin

Nurs,2010,19(15-16):2146-2151.252024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法4營(yíng)養(yǎng)素2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦能量a能量需求可經(jīng)間接測(cè)定法得到，當(dāng)無(wú)法測(cè)量時(shí)，可采用估算法推測(cè)腫瘤患者能量需要量：臥床患者20~25kcal/(kg·d),活動(dòng)患者25~30kcal/(kg·d)(2A類)水和電解質(zhì)b建議全天攝水量(包括飲水和食物所含的水)為30~40ml/(kg·d)(1A突),電解質(zhì)應(yīng)維持在正常范圍碳水化合物C參考健康人群標(biāo)準(zhǔn)，碳水化合物供能比例為50%~65%;對(duì)胰島素抵抗伴體重下降患者，應(yīng)減少碳水化合物供能比例，選擇飲食時(shí)需考慮食物的GI和GL(2A類)蛋白質(zhì)d蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)超過(guò)1g/(kg·d),建議達(dá)到1.5~2.0g/(kg·d)(1A

類)2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀28營(yíng)養(yǎng)素|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦脂肪參考健康人群標(biāo)準(zhǔn)，脂肪供能比

例為20%~30%,對(duì)胰島素抵抗伴體重減輕患考，推薦增加脂肪供能比

例

2

類

)微量營(yíng)養(yǎng)素f每日攝入量參考WHO/FAO的推薦及

國(guó)家和國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦(2A類)腸內(nèi)營(yíng)

養(yǎng)制劑

的分類g可按劑型、氮源、臨床用途等進(jìn)行分腸外營(yíng)

養(yǎng)制劑

的分類h1.全合一營(yíng)養(yǎng)液(2A類2.即用型預(yù)混式多步(2A類)202024CSCO惡

性腫瘤患者營(yíng)

養(yǎng)治

療指南解

讀營(yíng)養(yǎng)素(續(xù))營(yíng)養(yǎng)素【注釋】a能量：腫瘤患者的總能量消耗(total

energy

expenditure,TEE)

可通過(guò)間接測(cè)熱法來(lái)測(cè)定。當(dāng)無(wú)法測(cè)量時(shí)，也可使用估算法，以20~25kcal/(kg·d)來(lái)估算臥床患者，25~30kcal/(kg·d)來(lái)估算能下床活動(dòng)患者的能量需要量(2A

類)。可參考領(lǐng)用：碳水化合物50%~65%、脂肪20%~30%、蛋白質(zhì)10%~20%;胰島素抵抗患者應(yīng)該減少4化合物在總能量中的供能比例，提高脂肪的供能比例。營(yíng)養(yǎng)治療的能量應(yīng)滿足患者需要具宇%以上。b

水和電解質(zhì)：人體所有細(xì)胞的功能都需要水來(lái)維摶?？梺?lái)攝入水分不足或者因嘔吐、腹瀉等原

因?qū)е滤謥G失過(guò)多，就會(huì)發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊危，甚至危及生命。建議攝入的水量(包括飲水和食物所含的水)為30~40ml/(kg·d),2失的水分須額外補(bǔ)充，尿量維持在1000~2000ml/d。

對(duì)于心、肺、腎等臟器功能障礙的患者需注意防止攝入過(guò)多。電解質(zhì)是維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性以及營(yíng)養(yǎng)代謝正常的一類重要物質(zhì)，應(yīng)維持在正棠范圍。c

碳水化合物：《中國(guó)居民膳食指南：2022)》針對(duì)健康人制定，其中建議居民膳食碳水化合物供

能占總能量的50%~65%。鐘瘤德者飲食中碳水化合物和脂肪的最佳比例尚未確定。自20世紀(jì)20年代就發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)馳科在Warburg效應(yīng)，即無(wú)論是否氧供充足，腫瘤細(xì)胞都傾向于通過(guò)糖酵解方式來(lái)獲取能量，近期研究表明高糖環(huán)境促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移2。因此，對(duì)合并胰島素抵抗伴體重下降的患者，建議以《膳食指南》推薦為基準(zhǔn)，提高脂肪供能比例，降低碳水化合物供能比例。食物碳水化合物應(yīng)來(lái)源于全谷類食物、蔬菜、水果和豆類等，有利于降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀30營(yíng)養(yǎng)素險(xiǎn)及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、降低超重或肥胖患者體重。應(yīng)關(guān)注食物的血糖指數(shù)(glycemic

index,GI)

和血糖負(fù)荷(glycemic

load,GL)

。GI指含50g碳水化合物的食物與等量的葡萄糖在一定

時(shí)間(一般為2h)

引起體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值。通常把葡萄糖的GI定為100。2018年《中

國(guó)食物成分表(標(biāo)準(zhǔn)版)》第6版第一冊(cè)提出，GI<55

為低GI

食物，55≤GI≤70為中等GI

食物，

GI>70

為高GI

食物。GL

指特定食物所含碳水化合物的質(zhì)量(g)與其GI的乘積(一般以g

為

計(jì)量單位),GL=GI×

攝入該食物的實(shí)際碳水化合物含量/10I

。,般

認(rèn)

為

，GL≥20

為高負(fù)荷飲食，

10≤GL<20

為中負(fù)荷飲食，GL<10

為低負(fù)荷飲食。GI?與fr

結(jié)合使用，可以幫助患者科學(xué)地選擇飲食。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，造次注微信公眾號(hào)“放瘤班”。d

蛋白質(zhì)：《中國(guó)居民膳食指南(2022)》建議居民蛋白質(zhì)攝入量為男65g/d,女

5

5g/d。對(duì)于腫瘤患者最佳的氮供給量目前尚無(wú)定論。骨骼肌蛋白質(zhì)消耗增加是腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝特征之一，也是惡病質(zhì)的主要原因。蛋白質(zhì)攝入增加可促進(jìn)腫瘤患者肌肉蛋白質(zhì)合成代謝，有利于維持氮

平衡，因此，腫瘤患者的蛋白質(zhì)需要量要與于正常人，2017ESPEN

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)指南建議，腫

瘤患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在最低供給量1g/(kg·d)到目標(biāo)供給量1.2~2g/(kg·d),老年慢性病

患者蛋白質(zhì)供給量推薦1.2~12μ(kg·d)

。

有綜述提出，氨基酸供給量接近2.0g/(kg·d)才能夠?yàn)槟[瘤患者提供正氯不衡，急性或慢性腎衰竭的患者蛋白質(zhì)的補(bǔ)充分別不應(yīng)超過(guò)1.0或

1.2g/(kg·d)[1

。我們推茬接受抗腫瘤治療(手術(shù)、化療、放療等)患者的蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)超過(guò)1g/(kg·d),建議達(dá)到1.5~2g/(kg·d)[1.3-5]。充足的非蛋白熱量(nonproteincalorie,NPC)對(duì)蛋白質(zhì)的有效利用十分重要。研究表明，

中到重度營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)激患者熱氮比(120~150):1才能促進(jìn)合成代謝[6]?？紤]到氨基酸凈利312024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀營(yíng)養(yǎng)素用率低于100%,建議營(yíng)養(yǎng)混合物能量/氮的比值應(yīng)接近100kcal/g氮。疾病穩(wěn)定的患者熱氮比可以150:1。蛋白質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)滿足100%需要量。優(yōu)質(zhì)蛋白的食物來(lái)源有瘦肉類、蛋類、奶類及其制品、豆制品類。盡量少食加工肉類。e

脂肪：《中國(guó)居民膳食指南(2022)》建議居民膳食脂肪供能占總能量的20%~30%。胰島素抵抗的腫瘤患者肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和氧化受損，對(duì)脂肪利用是正?；蛟黾拥模[瘤細(xì)胞主要通過(guò)葡萄糖來(lái)滿足能量需求，對(duì)脂肪酸和酮體的程用率很低。提示提高脂肪的供能比可能有益。基于這樣的原理，為適應(yīng)腫瘤患者的代謝改變無(wú)于存在胰島素抵抗伴體重減輕腫瘤患者，推薦增加脂肪供能比例。2017年我國(guó)衛(wèi)生社業(yè)稱準(zhǔn)建議惡性腫瘤患者脂肪供能占總能量的35%~50%。鑒于脂肪對(duì)心臟和膽固醇水平的影響，宜選擇單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸，

減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。研究顯示，n-3多不飽和脂肪酸可以改善患者的食欲、食量、去脂體重、體重、干擾炎性細(xì)胞因于的合成，可能治療癌性厭食6-7。2017年我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)

標(biāo)準(zhǔn)建議惡性腫瘤患者應(yīng)適當(dāng)增加富含n-3

及n-9脂肪酸食物，如深海魚類、橄欖油、亞麻籽油、堅(jiān)果等。f微量營(yíng)養(yǎng)素：維生素和微重光素是機(jī)體有效利用能量底物和氨基酸的基礎(chǔ)，是重要的微量營(yíng)養(yǎng)素。維生素分為脂溶性口筵生素A、維生素D、維生素E

、維生素K)

和水溶性(維生素B、維

生素C)兩大類。微量元素是指占人體總重量萬(wàn)分之一以下或日需要量在100mg以下的元素，

具有重要的和特殊的生理功能。對(duì)臨床有實(shí)際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程。醫(yī)護(hù)人員需重視維生素和微量元素的重要作用以及營(yíng)養(yǎng)治療中可能并發(fā)的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏或補(bǔ)充過(guò)2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀32營(yíng)養(yǎng)素度，如維生素B?缺乏會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、肺部水腫、呼吸窘迫等；重癥患者因過(guò)度補(bǔ)充致血清維

生素B??

水平較高患者的病死率顯著增加。個(gè)體每日微量營(yíng)養(yǎng)素的需要量，可以參考WHO/FAO以及國(guó)家、國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的每日攝入量(recommendeddailyallowances,RDA)[8]。在沒(méi)有特定缺乏條件下不建議補(bǔ)充高劑量微量營(yíng)養(yǎng)素。維生素D缺乏癥可能與腫瘤發(fā)生相關(guān)，腫瘤

患者補(bǔ)充600~800IU維生素D有助于預(yù)防肌肉損耗3]。除非右禁忌證，腸外營(yíng)養(yǎng)處方(包括全合一配制營(yíng)養(yǎng)液與工業(yè)化多腔袋)中應(yīng)常規(guī)聯(lián)合補(bǔ)充維生黃程堂量元素注射劑，如果個(gè)別情況

下已使用缺乏維生素和微量元素注射劑的腸外營(yíng)養(yǎng)液超之；周，則需要及時(shí)補(bǔ)充維生素和微量

元素。g

按劑型可分為溶液劑、粉劑、乳劑和混懸劑；按氮源可分為整蛋白型、短肽型、氨基酸型；按

臨床用途可分為普通型和疾病適用型，其中疾病適用型又可分為糖尿病型、腫瘤型、肺病型、

腎病型、肝病型等；按單個(gè)營(yíng)養(yǎng)素類型可分為氨基酸/短肽/整蛋白組件、麥芽糊精組件、長(zhǎng)鏈

(LCT)/

中鏈脂肪(MCT)組件、水溶性：脂溶性/多鐘維生素組件、谷氨酰胺組件、膳食纖維

組件和n-3

脂肪酸組件等。整蛋白型適用于大部分患者；根據(jù)患者代謝、胃腸道耐受和個(gè)人偏好等選擇不同類型制劑。

腫瘤適用型因富含

n-3多不氮和脂肪酸，可下調(diào)炎癥反應(yīng)并穩(wěn)定患者體重，有一定臨床獲益，適

用于腫瘤患者；糖尿病型國(guó)巧益于控制血糖，減輕胰島素抵抗，改善臨床結(jié)局，適用于糖尿病

患者。合并肝功能不全的患者可使用富含支鏈氨基酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。合并肌少癥的患者可使

用含

HMB的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于增加肌肉量和提高肌肉功能[9-10]h

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的分類：當(dāng)患者必需的所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均從靜脈途徑供給時(shí)，稱為完全性腸外營(yíng)養(yǎng)332024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治

療指南解讀營(yíng)養(yǎng)素(total

parenteral

nutrition,TPN)

。1972年法國(guó)的Montpelier

和Joyeux提出“全合一”系統(tǒng)(all-

in-one,AIO),也稱全營(yíng)養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixture,TNA),也就是將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各種營(yíng)養(yǎng)素后放置于一個(gè)袋子中輸注。腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用有效地減少和防止了不進(jìn)食或長(zhǎng)期進(jìn)食不足患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進(jìn)了合成代謝，有效降低了病死率。現(xiàn)已開發(fā)出了即用型預(yù)混式多腔袋(multichamberbag,MCB)形式的“三腔袋(three-chamberbag,TCB)”或“雙腔袋(dual-chamberbag,DCB)”,其中含有一定比例的葡萄糖、氨基酸、脂肪和電解質(zhì)。在全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液中，主要的供能營(yíng)養(yǎng)素是菌萄糖和脂肪乳，二者合用能達(dá)到能量利用的最佳狀態(tài)，且與氨基酸聯(lián)用時(shí)有顯著的“節(jié)氮”效能。目前臨床常用的脂肪乳有豆油長(zhǎng)鏈脂肪乳(longchaintriglyceride,LCT)、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳(medium

and

long

chain

triglyceride,MCT/LCT)、結(jié)構(gòu)脂肪乳(structuredtriglroetide,STG)、橄欖油長(zhǎng)鏈脂肪乳、魚油長(zhǎng)鏈脂肪乳和多種油脂肪乳。LCT可為機(jī)體提供豐富時(shí)必需脂肪酸(essentialfattyacids,EFA),參與大量生物膜

和生物活性物質(zhì)的代謝；MCT分子量小、水解迅速且完全，可直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿-?；舛緣A轉(zhuǎn)移酥系價(jià)、不與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，不加深黃疸；對(duì)肝、肺等臟器影響?。坏?/p>

MCT

水解過(guò)快，可與改短時(shí)間細(xì)胞內(nèi)中鏈脂肪酸超載，引起急性不良反應(yīng)，包括大量酮體生成導(dǎo)致代謝性酸中毒、C3

辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、肝臟再酯化增加、甘油三酯含量增高等。MCT/LCT混合制劑，包括物理混合的MCT/LCT、在同一甘油分子的3個(gè)碳鏈上隨機(jī)結(jié)合不同

的

MCT和

LCT的結(jié)構(gòu)脂肪乳(structuredtriglycerides,STG)

。STG在改善術(shù)后免疫和肝臟功能以及營(yíng)養(yǎng)狀況方面優(yōu)于傳統(tǒng)的物理混合MCT和

LCT。2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀34營(yíng)養(yǎng)素目前臨床使用的氨基酸注射液大多為復(fù)方氨基酸(18AA),

即含有18種合成人體蛋白的必

需氨基酸(essential

amino

acid,EAA)和非必需氨基酸，此外，還有肝病型氨基酸注射液、腎

病型氨基酸注射液和小兒氨基酸注射液等專用型制劑。腸外營(yíng)養(yǎng)處方：非蛋白熱量供給(non

protein

calorie,NPC),即葡萄糖和脂肪供能，是TNA中最主要能量底物，充足的NPC

對(duì)蛋白質(zhì)的有效利用r

分重要。50%~70%的葡萄糖與30%~50%的脂肪是合適的比例。建議大多數(shù)疾病穩(wěn)定的扇沿?zé)岬?150kcal

NPC:1g氮，中到重度營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)激患者熱氮比(120~150):1。葡幫營(yíng)是維持人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的主

要能量物質(zhì)，是紅細(xì)胞及機(jī)體其他組織的重要能量站原，需要保證最低100~150g/d的攝入，否則肝臟內(nèi)以糖原形式儲(chǔ)存的300~400g

葡萄糖很快耗堝，同時(shí)大量消耗機(jī)體自身蛋白質(zhì)，以糖異生的方式合成人體必需的葡萄糖，導(dǎo)致喜養(yǎng)狀態(tài)惡化。腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制，要嚴(yán)格掌握藥物的相容性和理化性質(zhì)，保證營(yíng)養(yǎng)液性質(zhì)穩(wěn)定，

一價(jià)陽(yáng)離子濃度≤150mmol/L,二價(jià)陽(yáng)離子濃

度≤10mmol/L。經(jīng)中心靜脈輸注TNA時(shí)，建議葡萄糖濃度<15%,滲透壓應(yīng)<1200mOsm/L。

經(jīng)外周靜脈輸注

TNA

時(shí)，建議葡萄糖濃度<10%、滲透壓≤900mOsm/L、鉀離子濃度<3%o營(yíng)養(yǎng)液，時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10~14天，更多腫瘤相關(guān)資料、指屯、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。[1]ARENDSJ,BACHMANNP,BARACOSv,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients.ClinNutr,2017,

36(1):11-48.2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南牌讀參考文獻(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素5

營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合a2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦運(yùn)動(dòng)鍛煉的目的b運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于維持患者的體重和肌肉量(2A類),改善患者的肌肉強(qiáng)度、體能，減少抑郁疲勞，改善生命質(zhì)量(2A類)營(yíng)養(yǎng)治療要與運(yùn)

動(dòng)鍛煉相結(jié)合營(yíng)養(yǎng)與鍛煉相結(jié)合被認(rèn)為是維持肌廚功能的最優(yōu)方式(2A類)運(yùn)動(dòng)鍛煉的注意

事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中應(yīng)避免發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷(2A類)運(yùn)動(dòng)鍛煉的類型有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式低強(qiáng)度、中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉腫瘤不同治療階段

的運(yùn)動(dòng)鍛煉策略號(hào)腫瘤初始治療階段及進(jìn)展階段，可適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療及降怎運(yùn)動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度，根據(jù)自身體力狀況選擇合適的正動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量(2A類)康復(fù)期、無(wú)病生存期合理膳食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于提高患者的生命質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期，可參照健康人群的運(yùn)動(dòng)方式(2A類)2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合38a

除營(yíng)養(yǎng)不足外，腫瘤患者也易發(fā)生體能下降，而活動(dòng)減少會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，分解代謝信號(hào)增強(qiáng)，

使肌肉對(duì)合成代謝因子不敏感。研究表明，骨骼肌丟失可預(yù)測(cè)體力狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥、化療不

良反應(yīng)和病死率1;肌肉力量在評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)方面比肌肉量更重要[2],步速可預(yù)測(cè)老年人平

均壽命[3]。運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)整合到腫瘤綜合治療方案中，可促進(jìn)盤減代謝，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)成分的儲(chǔ)存和利用。b運(yùn)動(dòng)鍛煉的目的是降低肌萎縮風(fēng)險(xiǎn)，維持或增加肌肉量、再待體重(BMI18.5~23.9kg/m2),

維持或改善肌肉強(qiáng)度，提高心肺功能、體能，減少疲歸腳郁和焦慮，改善生命質(zhì)量和自尊，促

進(jìn)患者從高劑量化療中恢復(fù)。c

缺乏運(yùn)動(dòng)，衰老和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)都可誘導(dǎo)‘蛋白質(zhì)合成代謝障礙”,加速肌少癥的發(fā)展。規(guī)律

的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)可延緩肌少癥的發(fā)展。抗阻力運(yùn)動(dòng)通過(guò)增加葡萄糖利用以及提升肌原

纖維蛋白質(zhì)合成而增加胰島素敏感性，通過(guò)增加肌肉局部血管舒張促進(jìn)了營(yíng)養(yǎng)的輸送，增加了蛋白質(zhì)的合成[4]。良好的營(yíng)養(yǎng)攝入(見夠的能量和蛋白質(zhì))可促進(jìn)腫瘤患者肌肉蛋白質(zhì)的合成

代謝，幫助減緩肌肉量、肌肉力量及機(jī)體功能的降低[5。營(yíng)養(yǎng)與鍛煉相結(jié)合被認(rèn)為是維持肌肉功能的最優(yōu)方式。已有研實(shí)位客，膳食中補(bǔ)充氨基酸與運(yùn)動(dòng)鍛煉可協(xié)同作用刺激骨骼肌蛋白質(zhì)的合成代謝，改善骨骼肌的功能[6-7]。d腫瘤治療期間的鍛煉有利于緩解一些腫瘤診斷或治療相關(guān)的不良反應(yīng)，如焦慮、抑郁、身體功

能和淋巴水腫等。運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中應(yīng)避免發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷[8],如，①嚴(yán)重貧血的患者應(yīng)推更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。2024CSCO

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指解讀營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合【注釋】遲鍛煉，直到貧血改善；②免疫功能低下的患者，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常前、骨髓移植患者在移植后一年內(nèi)，避免到公共場(chǎng)所鍛煉；③抗腫瘤治療后嚴(yán)重乏力的患者不適合做中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，可鼓勵(lì)患者做10min低強(qiáng)度的日常鍛煉；④有皮膚損傷的患者避免接觸游泳池、湖泊、海水或其他可能有微生物暴露的地方，避免發(fā)生感染；⑤進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練時(shí)應(yīng)避免相應(yīng)部位留置導(dǎo)管脫落；⑥存在合并癥的患者應(yīng)結(jié)合相應(yīng)?？漆t(yī)師的意見調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；⑦存在末梢神經(jīng)病變或有共濟(jì)失調(diào)等有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)避免高強(qiáng)度無(wú)呆護(hù)的鍛煉，建議進(jìn)行原地或靜態(tài)運(yùn)動(dòng)，如原地踏板車。e

有氧運(yùn)動(dòng)可充分氧化體內(nèi)糖分、消耗體內(nèi)脂肪，增強(qiáng)和改善心肺功能，預(yù)防骨質(zhì)疏松，調(diào)節(jié)心理和精神狀態(tài)，是主要運(yùn)動(dòng)方式。特點(diǎn)是強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(30min或以上),建議每周堅(jiān)持3~5次。常見的有氧運(yùn)辦項(xiàng)目有步行、快走、慢跑、競(jìng)走、滑冰、長(zhǎng)距離游泳、騎自行車、打太極拳、跳健身舞、跳繩/做韻律操、球類運(yùn)動(dòng)(如籃球、足球)等。抗阻力運(yùn)動(dòng)是一種對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，主要目的是譏練人體的肌肉，傳統(tǒng)的抗阻力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等。為了維持肌肉強(qiáng)度和肌肉量，建議有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行。每次運(yùn)動(dòng)前先短暫的熱身，然后進(jìn)行力量練習(xí)，再做有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后拉伸。每次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間遵循循序漸進(jìn)的原則。柔韌運(yùn)動(dòng)是一種以提高身體柔軟度、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為目標(biāo)的運(yùn)動(dòng)形式，通過(guò)有意識(shí)地控制肌肉收縮和放松從而逐步放松全身的過(guò)程。常見的柔韌性運(yùn)動(dòng)包括瑜伽、普拉提、向前彎曲和各種肌肉伸展。主要鍛煉身體大關(guān)節(jié)，如肩、髖、踝等，增強(qiáng)身體功能、運(yùn)動(dòng)范圍和肌肉力量。30%~90%的腫瘤患者存在失眠、焦慮、疲乏等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀，這些癥狀不利于患者的食2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合40欲和體能恢復(fù)，柔韌性運(yùn)動(dòng)可在一定程度上改善腫瘤相關(guān)癥狀和抗腫瘤治療相關(guān)不良反應(yīng)I9-10。f中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉是指運(yùn)動(dòng)時(shí)能說(shuō)話但不能唱歌：①舞廳跳舞或跳集體舞；②平地騎自行

車；③劃獨(dú)木舟；④普通庭院維護(hù)(耙、修建灌木);⑤原地接、拋球運(yùn)動(dòng)(棒球、壘球、排

球);⑥網(wǎng)球(雙人);⑦使用手動(dòng)輪椅、測(cè)力計(jì)、快走、水中有氧操。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉是指運(yùn)

動(dòng)時(shí)只能說(shuō)簡(jiǎn)單的詞，不需要停下來(lái)喘氣：①有氧跳舞；②快速騎自行車(>10英里/h,1英里=1.61km);③勁舞；④重體力庭院維護(hù)(挖、鋤);⑤帶海多炮動(dòng)的球類運(yùn)動(dòng)(籃球、曲棍球、

足球);⑥網(wǎng)球(單人);⑦武術(shù)、爬山、跳繩、競(jìng)走、慢附游泳。g

腫瘤初始治療階段、進(jìn)展期部分腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不聲、消瘦甚至惡病質(zhì)，在營(yíng)養(yǎng)治療(保證蛋

白質(zhì)/氨基酸和能量的攝入)同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，可提高患者體能、改善其生命質(zhì)量和肌肉力量[。此階段患者因疾病本身的原因尺抗腫瘤治療引起的消耗，可適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療及降

低運(yùn)動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度，部分體能較差的患者應(yīng)避免高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉。根據(jù)自身體力狀況選擇

合適的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，如每天步行，可降低不運(yùn)動(dòng)引起的肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)，或?qū)I(yè)教練指導(dǎo)

下的中等強(qiáng)度體能鍛煉(達(dá)到最大心率的50%~75%,最大心率=220-年齡),每周3~5次，每次持續(xù)10~60min。在腫瘤治療后康復(fù)期

郡分患者持續(xù)存在腫瘤相關(guān)或抗腫瘤治療相關(guān)的不良反應(yīng)，包括乏

力、末梢神經(jīng)病、味覺(jué)的改變、吞咽困難、排便習(xí)慣改變(腹瀉或便秘)、體重減輕等。此階段

進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉可加速腫瘤患者的康復(fù)，提高其機(jī)體功能[12]。在無(wú)疾病生存期，合理膳食

及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于提高患者的生命質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。此階段的患者可參照健康人群的運(yùn)

動(dòng)方式，目前推薦的18~64歲健康成年人的運(yùn)動(dòng)建議是，每周應(yīng)進(jìn)行至少150min中等強(qiáng)度或2024CSCO惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合[1]MARTIN

L,BIRDSELLL,MACDONALDN,etal.Cancer

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moderate

acute

increase

inphysicalactivity

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flow

and

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raspunca

to

mixed

nutrient

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