重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診手術(shù)之麻醉處理

1、重度高血壓伴心肌缺血行腹部急診手術(shù)之麻醉處理_西醫(yī)學(xué)論文,論文集關(guān)鍵詞：高血壓；心肌缺血；外科手術(shù)0引言圍術(shù)期伴重度高血壓及心肌缺血對于非心臟手術(shù)患者是一個嚴重之臨床問題1-3，血壓過高增加心肌耗氧，易誘發(fā)心肌梗死，腦血管意外而致死.迅速控制高血壓及心動過速能大大提高麻醉與手術(shù)安全性.我們對24例患急性膽道疾病、梗阻性黃疸、腸梗阻等腹部疾患，術(shù)前伴高血壓、心肌缺血及心動過速患者行全麻處理，麻醉過程中應(yīng)用佩爾地平、艾司洛爾、硝酸甘油進行治療，并觀察其療效及安全性.1對象和方法1.1對象24(男14，女10)例，患腹部急性疾病患者，年齡5176歲，體質(zhì)量4984kg，患高血壓病130a伴心肌缺血、

2、心動過速，在全麻下行急診手術(shù)，術(shù)前30minim東莨菪堿0.005mg.kg-1(或成人0.3mg)，鹽酸哌替啶50mg，非那根25mg.入室后靜脈輸液、監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、血壓、吸入氧濃度、呼末CO2濃度、尿量，全麻誘導(dǎo)時靜注芬太尼24g.kg-1，異丙酚2mg.kg-1，萬可松0.080.1mg.kg-1，插管后以Sulla909呼吸機控制呼吸，吸入異氟醚1530g.L-1，芬太尼12g.kg-1.h-1iv，萬可松0.030.05mg.kg-1維持麻醉與肌松.1.2方法分別于誘導(dǎo)前給予靜注佩爾地平1020g.kg-1，艾司洛爾0.41.2mg.kg-1，誘導(dǎo)后30min始，靜滴20

3、g.L-1硝基甘油1020g.kg-1.h-1維持血壓平穩(wěn)，術(shù)畢停藥后，以佩爾地平1020mg.kg-1及艾司洛爾0.41.2mg.kg-1維持拔管血壓及心率穩(wěn)定.觀察誘導(dǎo)、插管前用藥后0,2,5,10,15,20,25,30min，靜滴硝基甘油后10,20,30,60min，停止靜滴后10,20,30min，拔管前給予艾司洛爾，佩爾地平后0,3,5,10,20min,SBP,DBP,HR之變化.統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均以Xs表示，P0.05為顯著差異.2結(jié)果誘導(dǎo)時用藥前后（Tab1），硝基甘油靜滴時（Tab2）及拔管時（Tab3）SBP,DBP和HR均有明顯改變.術(shù)畢，由于麻醉減淺，患者逐漸清

4、醒，呼吸開始恢復(fù)，此時SBP,DBP及HR回升至較高水平.應(yīng)用佩爾地平及艾司洛爾0,3,5,10,20min，SBP,DBP和HR均顯著下降(P0.01).表1誘導(dǎo)時用藥前后SBP，DBP，HR之變化Tab1ThechangesofSBP,DBP,HRwheninfusionbeforeinduction（n=24,Xs）t/minp(SB)/kPap(DB)/kPaHR/(beat.min-1)0（control）24.91.815.10.611962(induction)20.10.9b12.20.3b745b5(intubation)21.10.5b12.60.4b764b819.51.

5、2b11.90.9b756b1020.80.8b10.90.5b756b1518.30.6b9.40.8b775b2016.90.2b10.10.9b797b250.7b1109b3023.90.812.10.91165bP0.01vscontrol.SB:systolicblood;DB:diastolicblood.3討論高血壓伴心肌缺血患者，急診手術(shù)圍術(shù)期因緊張及應(yīng)激常伴血壓嚴重升高，且心率加快，心肌耗氧增加.全麻誘導(dǎo)插管，手術(shù)中刺激及拔管時麻醉減淺均十分危險.實驗證明僅靠加深麻醉控制高血壓易引起心肌抑制，冠脈竊血及術(shù)后低血壓，故非最佳手段.佩爾地平為鈣通道阻滯劑，

6、對伴有冠心病，心律失常，心肌缺血有重要作用4-6.但也有報道其無防治心肌缺血作用，且易致心動過速，因而對急診高血壓伴心動過速患者，單用佩爾地平反而增加心臟做功及氧耗.艾司洛爾為超短效高選擇性1受體阻滯劑，能有效防治圍術(shù)期心肌缺血，減慢心率，降低心肌氧耗，有報道對術(shù)后中度高血壓療效較為理想，但對急診異常高血壓作用不穩(wěn)定，劑量過大反致明顯低血壓7,8.硝基甘油對心肌無抑制，靜滴時作用迅速，可擴張冠脈，降低心室前、后負荷及血壓，停藥后無明顯反跳性血壓增高，但其不抑制心率，甚至引起代償性心動過速，故對心肌缺血無明顯減輕作用9.表2硝基甘油靜滴時SBP，DBP及HR變化Tab2ThechangesofS

7、BPDBPHRduringintravenousdroppingnitroglycerin（n=24,Xs）t/minp(SB)/kPap(DB)/kPaHR/(beat.min-1)0(control)24.00.913.20.912081020.80.5b10.10.5b11562018.10.6b9.00.7b12083019.80.4b9.90.3b11086017.40.9b8.10.7b11570（stopdropping）17.90.4b8.90.5b11881018.40.8b9.10.4b11572019.00.8b9.30.9b12073019.80.3b9.10.8b11

8、76bP0.01vscontrol.SB,DB:ThesameasTab1.表3拔管時SBP，DBP，HR之變化Tab3ThechangesofSBPDBPHRwhenextubation（n=24,Xs）t/minp(SB)/kPap(DB)/kPaHR/(beat.min-1)0(control)23.60.814.00.61175319.41.1b10.10.5b806b5(extubation)20.00.5b10.70.4b817b1018.40.7b9.71.1b784a2018.50.8b10.20.9b836baP0.05,bP0.001vscontrol.SB,DB:Thes

9、ameasTab1.我們聯(lián)合應(yīng)用艾司洛爾及佩爾地平，治療急腹癥伴發(fā)異常高血壓心肌缺血，心率增快患者，控制麻醉誘導(dǎo)插管及拔管時之刺激反應(yīng)，并于術(shù)中以硝基甘油靜滴治療術(shù)中高血壓，結(jié)果表明艾司洛爾、佩爾地平合用時能有效降低血壓及心率，從而改善心肌供血及供氧，防止心肌梗死、腦血管意外之發(fā)生，且可減少二者藥量及各自副作用.術(shù)中硝基甘油持續(xù)靜滴不僅降低高血壓，且擴張冠脈，保護心肌，維持術(shù)中血壓平穩(wěn)，與用藥前相比有顯著差別.值得注意之是，術(shù)中硝基甘油對心率無作用，且高血壓伴心肌缺血圍術(shù)期心肌梗死之峰值多發(fā)生于術(shù)后次日晚上10，機制有待進一步臨床觀察和研究.作者簡介：白曉光（1963-），男(漢族)，陜西省西

10、安市人.碩士，主治醫(yī)師,講師.Tel.（029）3375343；3375337白曉光（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西西安710033）董輝（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西西安710033）熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西西安710033）侯立朝（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西西安710033）侯麗宏（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西西安710033）楊新雷（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，陜西西安710033）參考文獻：1ManganoDT,DennisT.PerioperativecardiacmorbidityJ.Anesthesiology,1990;72(1):153-184

11、.2EagleKA,BrundageBH,ChaitmanBRetal.GuidelinesforperioperativecardicvascularevaluationfornoncardiacsurgeryJ.Circulation,1996;93(8):1278-1311.3EdwardJ,RoccellaPM.Jointnationalcommitteeondetection,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressure,fifthreportJ.ArchInternMed,1998;153(2):154-183.4LambertCR,Pepi

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