超聲刀在腹部外科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

1、中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2000，4（2）：83超聲刀在腹部外科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科（510630） 王存川 陳鋆 徐以浩 李傳行(摘要)目的：探討超聲刀在腹腔鏡外科手術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)及其應(yīng)用前景。方法：使用超聲刀代替電刀行腹腔鏡腸粘連松解、闌尾切除、結(jié)直腸切除、膽囊切除、疝修補(bǔ)、膽總管探查、脾切除、胃大部分切除、先天性巨結(jié)腸切除等手術(shù)。結(jié)果：90例13種手術(shù)全部順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間12300分鐘。其中80例病人完全使用超聲刀完成手術(shù)，手術(shù)出血0100毫升。無術(shù)后繼發(fā)出血。結(jié)論：超聲刀凝血功能強(qiáng)，術(shù)中出血減少，使網(wǎng)膜和系膜的處理及粘連的分離變得簡單容易，術(shù)

2、野清晰，安全，,是腹部外科腹腔鏡手術(shù)的一種理想的切割止血工具。關(guān)鍵詞: 腹腔鏡 超聲刀 外科 超聲刀(Ultracision-Harmonic Scalpel: UHS)是80年代末期開始在國外應(yīng)用于外科手術(shù)的一種新的醫(yī)用能源，目前在美國、日本等發(fā)達(dá)國家發(fā)展很快,已較廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)，大有取代電刀的趨勢，國內(nèi)也已經(jīng)有越來越多的醫(yī)院有了儀器設(shè)備，但應(yīng)用還不廣泛。我們于1999年3月開始使用UHS 代替電刀進(jìn)行了部分腹部外科腹腔鏡手術(shù)（含作者在外院的手術(shù)病例），取得了比較滿意的效果。 本組共90例病人，男48例、女42例，年齡3月78歲。其中腸粘連并不全性腸梗阻7例、急性闌尾炎23例、慢性闌

3、尾炎4例、結(jié)腸肝曲腺瘤部分惡變1例、升結(jié)腸癌5例、結(jié)腸發(fā)育畸形并系膜血管瘤1例、降結(jié)腸癌1例、乙結(jié)腸癌5例、直腸中下端癌1例、膽囊結(jié)石31例、腹股溝斜疝3例、膽囊及膽總管結(jié)石3例、膽道蛔蟲并慢性膽囊炎1例、膽囊結(jié)石并脾功能亢進(jìn)1例、地中海貧血1例、胃潰瘍并非典型增生1例、先天性巨結(jié)腸1例。（1）超晰速超聲止血刀：美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)，工作頻率55.5kHz，刀頭振動(dòng)幅度50100微米，配備有10mm剪刀型超聲止血刀頭(LaparoSonic Coagulating Shears:LCS)、5mmLCS、5mm鉤型及球型刀頭；10mmLCS有平面、鈍面及銳面三種功能，以適合不同情況的組織的切割，5m

4、mLCS為圓柱型。功率輸出設(shè)定為5檔。（2）優(yōu)德勝利超聲止血刀：美國外科公司生產(chǎn)，工作頻率55.5kHz，刀頭最大振動(dòng)幅度110微米，配備有5mmLCS、5mm鉤型及球型刀頭，無10mm刀頭。5mmLCS為尖角型。功率輸出設(shè)定為10檔。13 手術(shù)方法(圖17) 全麻60例，硬膜外麻30例。手術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。人工氣腹壓714mmHg。臍部置觀察孔，操作孔及輔助操作孔視病灶位置而改變，一般25個(gè)。手術(shù)畢于直視下拔除。 (1)腹腔粘連的分離:一般使用5mm或者10mm的LCS分離。對于腸管與腹壁的粘連，用LCS在靠近腹壁的一側(cè)直接剪斷，如果粘連帶內(nèi)無大的血管，用銳利的刀頭及快速檔切割，如果粘

5、連帶內(nèi)有比較粗的血管，則使用比較鈍的刀頭及慢速檔的切割速度。根據(jù)UHS的特點(diǎn)，組織張力大時(shí)切割比較快，如果粘連帶內(nèi)無大的血管時(shí)，可以用腸鉗將粘連帶附近的腸管牽拉，保持粘連帶在切割時(shí)有一定的張力，以加快切割的速度。對于腸管之間的粘連，一般無大的血管，也在保持粘連帶有一定張力時(shí)，使用銳利面LCS刀頭使用快速檔切割開，UHS對于旁邊組織的損傷較電刀小，一般為2mm，但也隨著凝固時(shí)間的延長而緩慢擴(kuò)大范圍，在距離腸管比較近的地方較長時(shí)間凝固切割粘連帶后，可用0000帶針腸線間斷縫合修補(bǔ)腸管的漿肌層損傷，以保證手術(shù)的安全。（2）網(wǎng)膜及系膜的分離：在腹腔鏡外科手術(shù)中使用UHS的優(yōu)點(diǎn)在網(wǎng)膜及系膜的分離時(shí)表現(xiàn)得

6、很明顯，對于3mm以下的血管的網(wǎng)膜或者系膜，可以使用5mm或10mmLCS直接切斷，一般選擇中速或快速檔，根據(jù)網(wǎng)膜及系膜內(nèi)的血管大小選擇刀頭的銳面或鈍面。闌尾切除時(shí)闌尾系膜的切斷、結(jié)腸切除時(shí)的大網(wǎng)膜及腸系膜的切斷、胃大部分切除時(shí)的網(wǎng)膜切斷等都使用本方法。（3）血管的切斷：切割血管也使用LCS進(jìn)行，根據(jù)血管的不同大小，選擇刀頭及UHS的檔位。對于2mm以下的小血管，不需要先將血管分離出來，可以選擇鈍面刀頭及中速檔位，使用LCS一次剪切開；對于23mm的較大的動(dòng)靜脈血管，選擇鈍面或平面刀頭，使用中慢速檔位，并在血管的近端將血管凝固而不切斷一小段血管，以形成防波提一樣的效果，然后再于其遠(yuǎn)側(cè)切斷血管。

7、對于3mm以上的大血管，如脾血管、胃的動(dòng)脈血管及結(jié)腸的主要?jiǎng)用}，為了安全，將其分離出，先于近端用絲線結(jié)扎或者用鈦夾夾閉，然后再于遠(yuǎn)側(cè)用LCS的鈍面或平面，選擇中速切斷。（4）出血的處理：使用UHS一般出血比較少，但是在切割時(shí)，如果沒有將血管凝固完全而切斷，可以引起出血。有時(shí)在血管比較多的地方LCS夾住血管的一部分而不是整條血管切開后也可以引起出血，預(yù)防其出血的方法是凝固后將LCS后退一點(diǎn)再切開。如果是系膜或網(wǎng)膜的血管出血，可以用LCS再夾住出血處使用慢速檔凝固止血，如果出血前是使用LCS的銳利面，可改為其鈍面或者平面凝固止血；如果是實(shí)質(zhì)性器官處出血，如膽囊切除時(shí)的膽囊床出血，可以換用球形刀頭或

8、用鉤形刀頭的刀背面壓住出血處用慢速檔凝固止血。2結(jié)果 行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)7例、闌尾切除27例、右半結(jié)腸切除術(shù)7例、左半結(jié)腸切除術(shù)1例、乙結(jié)腸癌根治術(shù)5例、Miles手術(shù)1例、膽囊切除術(shù)31例、疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）3例、膽總管切開取石、T管引流3例、膽總管切開取蛔蟲后一期縫合膽總管1例、膽囊切除并脾切除術(shù)1例、脾切除1例、胃大部分切除1例、巨結(jié)腸切除術(shù)1例。13例結(jié)腸癌中，Dukes分期為A期5例、B期7例、C期1例。 90例13種手術(shù)全部順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間12300分鐘。其中80例病人完全使用UHS完成手術(shù)，10例病人（均為膽囊切除）輔助使用電刀，主要因?yàn)槭中g(shù)時(shí)未準(zhǔn)備鉤型或者

9、球型超聲止血刀刀頭，腸粘連帶的切斷、闌尾系膜的切斷、膽總管前和疝環(huán)處漿膜的切斷、大網(wǎng)膜、小腸與結(jié)腸系膜的切斷均用UHS完成，手術(shù)出血0100毫升。無術(shù)后繼發(fā)出血，也無其他并發(fā)癥發(fā)生。13例結(jié)腸癌術(shù)后隨訪19月無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。3討論3.1 UHS的工作原理及優(yōu)點(diǎn) 腹腔鏡外科手術(shù)中的切割、凝固和電灼止血一般使用高頻電刀，而且以單極電刀為主。高頻電刀產(chǎn)生電切電流和電凝電流兩種基本的電流形式，電流通過人體組織時(shí)，因?yàn)殡娮璐蠖鸢l(fā)熱至100200C0高溫而使組織細(xì)胞變性壞死-干燥皺縮-汽化碳化-組織形成焦痂，達(dá)到止血或者切割組織的目的，對于腹腔鏡外科手術(shù)，是一種比較有效和常用的工具。但是，它也存在潛在的危

10、險(xiǎn)，如手術(shù)器械絕源層破壞可導(dǎo)致電流短路，造成腹腔內(nèi)臟電灼傷；其次，手術(shù)醫(yī)生操作失誤，如電極頭接觸到其他金屬器械或者電凝靶器官組織細(xì)胞干燥脫水阻抗增大時(shí)，電流可能流向臨近的低阻抗的組織而引起非靶器官組織損傷；另外，電容耦合作用也可以導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟損傷。 UHS的工作原理是通過超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5kHz的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，使組織內(nèi)的水分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解、組織被切開或者凝固、血管閉合。舊式的UHS的振蕩頻率為2435kHz，只能夠切割部分實(shí)質(zhì)性組織，如肝、腦組織，并保留下其中的結(jié)締組織。而新的UHS的振蕩頻率為55.5kHz，能夠切割除骨組織以外的任何人體組織，且其凝

11、血效果比較好，可以安全凝固3mm以下的動(dòng)靜脈，甚至可以凝固粗至5mm的血管。和電刀比較，UHS在腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，對比研究發(fā)現(xiàn)單極電刀和UHS凝固1、5、9秒，組織損傷范圍分別為2.5、6、7mm與0.8、2、3.5mm，UHS對周圍組織的損傷遠(yuǎn)小于電刀，其精確的切割作用，使它可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進(jìn)行分離切割；少煙少焦痂使腹腔鏡手術(shù)視野更清晰、縮短手術(shù)時(shí)間；無電流通過人體使手術(shù)更安全，減少了并發(fā)癥的發(fā)生（1-2）；使用電刀比較困難費(fèi)時(shí)的腹腔內(nèi)片狀粘連及腸系膜的處理在有了UHS后變得比較容易處理，減少了手術(shù)的困難度也減少了術(shù)中出血量，用UHS代替切割吻合器切割腸系

12、膜可減少手術(shù)的總費(fèi)用，且更加符合腫瘤手術(shù)的原則。UHS使腹腔鏡腸道手術(shù)等一些比較復(fù)雜的腹腔鏡外科手術(shù)的推廣普及成為可能；但相對于電刀，UHS凝固與切割的時(shí)間要長，且有時(shí)和可以與各種手術(shù)器械相連的電刀相比，其刀頭顯得較笨拙，有待進(jìn)一步完善。3.2 UHS的應(yīng)用體會 雖然UHS是腹腔鏡外科醫(yī)生的理想工具，仍然需要強(qiáng)調(diào)它的使用技巧，使用不當(dāng)，照樣可以引起比較嚴(yán)重的副損傷及并發(fā)癥，通過90例13種UHS腹腔鏡外科手術(shù)的初步實(shí)踐，我們體會到：（1） 防波堤技術(shù)：對于比較粗的血管，一次使用UHS凝固切割斷后，斷端處被凝固封閉的血管不超過2.5mm的長度，為了防止術(shù)后病人血壓升高引起血管內(nèi)的血液沖開凝固封閉

13、的斷端血管，從而引起術(shù)后出血的可能性，我們采取了防波堤凝固技術(shù)，即在準(zhǔn)備切斷處的血管近側(cè)，先用LCS進(jìn)行凝固但不切斷，反復(fù)進(jìn)行幾次，組織變?yōu)榘咨纱_認(rèn)已經(jīng)使其血管凝固，根據(jù)血管的粗細(xì)決定凝固血管的長度，血管較粗的凝固較長，一般可達(dá)510mm，然后再于擬切斷處凝固切斷血管。該方法可以在闌尾系膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等的處理時(shí)使用。我們體會，該方法雖然稍微延長手術(shù)時(shí)間，但是可提高手術(shù)的安全性。（2） 正確掌握凝固與切割的平衡：UHS的主要技巧表現(xiàn)在掌握凝固與切割的平衡，其切割與凝固是一對矛盾體，切割越快凝固效果越差、凝固越徹底則切割越慢，能量輸出越高、組織張力越大、刀頭越銳利、抓持力度越強(qiáng)則切割越快、凝

14、固止血效果越差；相反，則切割越慢、凝固止血效果越好。手術(shù)者需要根據(jù)擬切割的組織類型及其內(nèi)的血管的大小正確選擇能量輸出、組織張力、刀頭銳鈍、抓持力度，在保證凝血效果的基礎(chǔ)上追求速度，我們體會保證凝固效果顯得更重要。（3） 正確選擇不同的刀頭：UHS的不同的刀頭，是為不同的情況而設(shè)計(jì)的，需正確選擇使用，如較大的血管選擇10mm的LCS、較小的血管選擇5mm的；在不適合使用LCS的部位，如在從膽囊床剝離粘附很緊密的膽囊時(shí)選擇鉤型刀頭；在需要組織表面凝固止血的地方，如切除膽囊后的膽囊床止血時(shí)需選擇球型刀頭。（4） 重視血管的大?。赫_使用UHS可以凝固直徑3mm甚至更粗的血管，有人(3)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)

15、現(xiàn)UHS可以封閉11mm以下的靜脈及9mm以下的動(dòng)脈血管。但是，我們在腹腔鏡手術(shù)中用它處理比較粗的人的血管的時(shí)候，因?yàn)檠艿闹睆蕉际强抗烙?jì)，而且在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，通過放大的電視屏幕圖象估計(jì)血管的大小更不易準(zhǔn)確，所以，我們應(yīng)該保守一些，在沒有明確的信心時(shí)，最好給較大的血管在近端先用絲線結(jié)扎后再于遠(yuǎn)側(cè)用UHS凝固切割；或者使用結(jié)扎、鈦夾或者切割吻合器等保險(xiǎn)的方法處理大的血管，以確保手術(shù)的安全。（5） 防止內(nèi)臟穿孔的一些措施：在使用UHS分離腸粘連等手術(shù)操作時(shí)，如果是在緊臨胃腸等空腔臟器進(jìn)行凝固切割后，雖然超聲止血刀較電刀安全，不容易損傷旁邊的空腔臟器，但是為了安全，我們?nèi)匀恢鲝堅(jiān)诳涨慌K器的切割面進(jìn)行漿肌層縫合，以防止空腔臟器術(shù)后的延遲性穿孔。參考文獻(xiàn)1. Awaral JF. The experimenial development of an ultrasonically actived scalpel for lap