我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及其完善

1、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及其完善 摘 要： 通過對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的闡述，指出了我 國當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度存 在的主要問題及其產(chǎn)生原因，提出了這些問題的解決方法，特別提議將商業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn)引入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，改革和完善我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前，我國正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型和發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，社會(huì)消費(fèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生劇烈 變動(dòng)，社會(huì)需求向著發(fā)展型、享受型升級(jí)，并且越來越多樣化。人們對(duì)健康 的關(guān)注與日俱增，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi) 日益增加，隨之，醫(yī)療服務(wù)方面的矛盾 和問題越來越突出， 如果處理不好， 容易引發(fā)部分人的心理失衡和利益沖突， 不利于社會(huì)穩(wěn)定。因此，強(qiáng)化利益整合功能，

2、完善具有中國特色的醫(yī) 療保險(xiǎn) 制度，有效利用我國的衛(wèi)生資源，保障全體公民的基本醫(yī)療，對(duì)于構(gòu)建社會(huì) 主義和諧社 會(huì)有著十分重要的作用。1我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之現(xiàn)狀世界各國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以資金的籌集方式為根據(jù)，主要分為以下五種 形式。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、國家醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)、 社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)的形式主要采取的是由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或稱強(qiáng) 制性醫(yī)療保險(xiǎn)，它是其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立 法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保障制度，指根據(jù)立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會(huì)保 險(xiǎn)原則，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的 資金集中起來，建立醫(yī)療保險(xiǎn)

3、基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中起著重要的輔助作用。我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題2.1我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在管理上存在的問題形式多：有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城 鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī) 療、鐵路職工醫(yī)療保險(xiǎn)等。管理機(jī)構(gòu)重疊：有勞動(dòng)保障部門（分為省、市、縣三級(jí)進(jìn)行管理） 、衛(wèi)生行政管理部門、鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。管理混 亂：管理機(jī)構(gòu)各自為政、互不通氣，醫(yī)療保險(xiǎn)政策各不相同、核算方法不統(tǒng)。管理成本高：第一，由于管理機(jī)構(gòu)重疊，造成工作人員臃腫，管理成 本浪費(fèi)；第二，由于管理機(jī)構(gòu)重疊、醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一，使

4、得醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 了適應(yīng)不同的醫(yī)療政策，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、配合多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作 和檢查監(jiān)督，不得不通過增加工作人員等來完成該項(xiàng)工作， 結(jié)果大大提高了 醫(yī)院的管理成本。2.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者管理大于服務(wù)。在我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制 度，所以，要規(guī)范供、 需、保三方的責(zé)、權(quán)、利，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)作為代表政府管理醫(yī)療保 險(xiǎn)基金的機(jī)構(gòu)，同時(shí)擁有管理和服務(wù)兩項(xiàng)職能，即既有對(duì)醫(yī)療單位醫(yī)療行為 和參保人就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督、約束的職能，也有對(duì)醫(yī)療單位及時(shí)提供資金和 對(duì)參保人及時(shí)報(bào)賬等服務(wù)職能。但現(xiàn)實(shí)卻是該機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人約束、 監(jiān)督的權(quán)力同為后兩者提供服務(wù)的義務(wù)不對(duì)等，例如：醫(yī)療保

5、險(xiǎn)的付費(fèi)過程隨意性太大，給醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)造成一定的困難。參保人醫(yī)?？ㄉ系尼t(yī)保 資金上卡時(shí)間不明確，造成參保人不能夠了解自己社?？ㄉ系馁Y金截至 到什 么時(shí)間，缺乏透明度。這就是說，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，缺失對(duì)其行為進(jìn)行相應(yīng)管理的規(guī)范，在其依法行使職權(quán)的同時(shí)有義務(wù)接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督，并向社會(huì)公示其管理的業(yè)績。2.3醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理方式嚴(yán)重制約了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展隨著科學(xué)、 經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展 ，人們的保健意識(shí)越來越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)學(xué)的要求也越來越高， 經(jīng)過廣大醫(yī)務(wù)人員艱苦卓絕的探索，發(fā)現(xiàn)并采用了許多新型醫(yī)療技術(shù)，但這 些造福人類的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)本身的造價(jià)非常昂貴，醫(yī)院無法控制。例如：為 患者更換臟器、

6、植入高值耗材以及部分材料的使用等，而醫(yī)療保險(xiǎn) 管理機(jī) 構(gòu)將其視作過度醫(yī)療， 從而使醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益和人道主義面前陷入兩難境界， 影響了對(duì) 患者的治療。2.4醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的核定方式極不科學(xué)也不人道目前，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采取的管理 辦法是定額管理，即定統(tǒng)籌比例、 定住院人次、定人均費(fèi)用，定材料費(fèi)在患者醫(yī)療費(fèi)總額中所占比例，定乙類 藥在患者總藥費(fèi)中所占比例等，年初核定當(dāng)年應(yīng)付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，并且預(yù) 算一經(jīng)確定，一年之內(nèi)不再變更。但是，人食五谷雜糧，誰也無法保證自 己不得病，更無法確定自己何時(shí)得病，如何測定當(dāng)年應(yīng)該有多少人得病呢？ 同時(shí)，醫(yī)院就是救死扶傷的地方，病人登門求醫(yī)，醫(yī)院從法律上和道德上都

7、不能將其拒之門外。因此，筆者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)核定住院人次的管理 制度與當(dāng)前我國 “以人為本 ”構(gòu),建社會(huì)主義和諧社會(huì)的方針是背道而馳的； 醫(yī)保部門確定的人均費(fèi)用定額過低，并且各級(jí)醫(yī)院執(zhí)行一樣的標(biāo)準(zhǔn)，沒有考 慮它們之間的成本差異、醫(yī)療水平及就醫(yī)患者的病情，致使大型綜合性醫(yī)院 的虧損很大。醫(yī)療費(fèi)用定額管理的目的就是規(guī)范醫(yī)院的診療過程，制約過 度醫(yī)療，使醫(yī)院在合理檢查、合理用藥、降低費(fèi)用的前提下提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，但目前的情況是人均實(shí)際費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人均定額，造成了醫(yī)院的虧損很大，影響了醫(yī)院的發(fā)展，不利于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高。2.5醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性，重經(jīng)濟(jì)效益、輕

8、社會(huì)效益，缺乏服務(wù)意識(shí)為絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保 險(xiǎn)仍然采取落后的回參保地報(bào)銷的 方式，而不是由就醫(yī)醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)管 理機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的方式結(jié)算， 而少數(shù)可以直報(bào)的也不能及時(shí)同醫(yī)院結(jié)算 費(fèi)用；異地就醫(yī)困難，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員 在本區(qū)外醫(yī)院住院就醫(yī)需要先批準(zhǔn)、后報(bào)銷，報(bào)效手續(xù)繁雜，存在著耽誤病 情的可能性。同時(shí)，為了限制到省外就醫(yī)的人數(shù)，節(jié)省本地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用, 對(duì)有轉(zhuǎn)院權(quán)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)院人數(shù)上的限制， 從而剝奪了本地區(qū)公民享受更高 水平醫(yī)療的就醫(yī)權(quán)。2.6醫(yī)療保險(xiǎn)各參保對(duì)象享受的待遇不公平城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路職工醫(yī)療

9、保險(xiǎn)等的報(bào)銷比例不同； 各級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例也不相 同；更有甚者，即使同級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中公務(wù)員和事業(yè)單位工作人員享 受的待遇也 不相同，甚至差距很大。2.7醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一些問題的認(rèn)識(shí)上分歧嚴(yán)重對(duì)藥品使用的理解不同 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)是：臨床醫(yī)生用藥時(shí),為在最短時(shí)間內(nèi)把病情控制住且避免出現(xiàn)并發(fā)癥，讓患者得到最好、最快的 治療，先使用高檔次的抗生素，也就是降階梯狀用藥。而醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu) 認(rèn)為，應(yīng)該首先使用低等價(jià)格的抗生素，如果無效再使用中等價(jià)格的抗生素, 最后使用高效，高價(jià)的抗生素，即采取升階梯狀的藥品使用方法，用藥時(shí)按 照從低級(jí)到高級(jí)，從窄譜到廣譜，從單一到聯(lián)合，從

10、低價(jià)到高價(jià)的原則。 對(duì)患者治療方案的理解不同，同一疾病，醫(yī)方認(rèn)為雖然一般情況下在門診就 能治療，但如果該患者年齡偏大且患有多種慢性病，為了避免患者在治療過 程中發(fā)生危險(xiǎn)，就會(huì)建議患者住院治療；但醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)只考慮單一病 種，不考慮其復(fù)雜性，認(rèn)為既然能在門診治療，就不應(yīng)該住院。對(duì)核定住 院人次的理解不同，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該限制住院人次， 能夠門診治療的就應(yīng)該門診治療，以減少住院人次和住院費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)從以人為本、全心全意為患者服務(wù) ”的人道主義角度出發(fā)，認(rèn)為為了不耽誤病情，只要患者需要就應(yīng)該住院治療，不能推諉病人，核定住院人次的做法很 難讓人理解。對(duì)醫(yī)院是否賠錢的認(rèn)知不同，醫(yī)

11、療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為按照現(xiàn) 行的核算方法，醫(yī)院是掙錢的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為自身在做賠本買賣。3我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的成因3.1醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度不配套 醫(yī)療衛(wèi)生體制涉及面很廣，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的管理，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，藥品的生 產(chǎn)、流通、價(jià)格等，是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利 推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)院的收入由自收和財(cái)政補(bǔ)貼兩塊組成，目前政府對(duì)公立醫(yī)院 的補(bǔ)償很少，醫(yī)院的生存主要依靠自身的經(jīng)營收入，為了生存和發(fā)展，不得 不想法設(shè)法創(chuàng)造收入。 同時(shí)，由于醫(yī)院的經(jīng)營收入分為醫(yī)療收入和藥品收入， 而物價(jià)部門在制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格時(shí)以醫(yī)院的社會(huì)公益性為目的， 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本為基礎(chǔ)，按照該成本的一定比例制定了收費(fèi)價(jià)格，沒有 考慮醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人員的技術(shù)價(jià)值，所以，醫(yī)院給患者進(jìn)行的檢查、治療是 在虧損的情況下進(jìn)行的，醫(yī)療收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本。政府為了在一定程度 上彌補(bǔ)醫(yī)院的虧損，允許醫(yī)院在他們銷售藥品時(shí)增加15的價(jià)差作為補(bǔ)償。現(xiàn)在社會(huì)上有一種觀點(diǎn)，要求醫(yī)院取消藥品加價(jià)，這是完全錯(cuò)誤的，實(shí)際上這部分加價(jià)是用于在藥品的儲(chǔ)存、保管、銷售過程中的人員費(fèi)用、房屋、儲(chǔ) 存設(shè)備的購置和維護(hù)費(fèi)用、水電暖等的費(fèi)用，而不是利潤，醫(yī)院賣藥沒有利 潤。此外，我國藥品的審批和定價(jià)，也存在著藥監(jiān)部門和物價(jià)部門把關(guān)不嚴(yán)的問題，致使藥品名稱多、新藥”多、定價(jià)高。以上的這些原因造成了目前