呼吸病學(xué)第6章 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

1、第六章 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病第一節(jié) 慢性支氣管炎慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）。【病因與發(fā)病機制】 本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用的結(jié)果。1有害氣體和有害顆粒 如香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體（二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）。這些理化因素可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退，巨

2、噬細胞吞噬能力降低，導(dǎo)致氣道凈化功能下降。同時刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進，使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌亢進，杯狀細胞增生，黏液分泌增加，氣道阻力增加。香煙煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，引發(fā)肺氣腫的形成。 2感染因素 病毒、支原體、細菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見。細菌感染常繼發(fā)于病毒感染，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。這些感染因素同樣造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥。 3其他因素 免疫、年齡和氣候等因素均與慢性支氣管

3、炎有關(guān)。寒冷空氣可以刺激腺體增加黏液分泌，纖毛運動減弱，黏膜血管收縮，局部血循環(huán)障礙，有利于繼發(fā)感染。老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，從而容易造成呼吸道的反復(fù)感染。 【病理】 支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失。黏膜和黏膜下充血水腫，杯狀細胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液儲留。漿細胞、淋巴細胞浸潤及輕度纖維增生。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進一步發(fā)展成阻塞性肺疾病。 【臨床表現(xiàn)】 （一）癥狀 緩慢起病，病程長，反復(fù)急性

4、發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、細菌、支原體和衣原體等。 1咳嗽 一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。 2咳痰 一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。 3喘息或氣急 喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。（二）體征早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。 （三）實驗室檢查 1. X線檢查早期可無異常。反復(fù)

5、發(fā)作引起支氣管壁增厚，細支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細胞浸潤或纖維化，表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。 2呼吸功能檢查早期無異常。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75和50肺容量時，流量明顯降低。 3血液檢查細菌感染時偶可出現(xiàn)白細胞總數(shù)和或中性粒細胞增高。 4痰液檢查可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細胞和已破壞的杯狀細胞。 【診斷】 依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。 【鑒別診斷】 1咳嗽變異型哮喘 以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個

6、人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗陽性可鑒別。2嗜酸細胞性支氣管炎 臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細胞比例增加（3%）可以診斷。3肺結(jié)核 常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。 4支氣管肺癌 多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時表現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5肺間質(zhì)纖維化 臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側(cè)可聞爆裂

7、音（Velcro啰音）。血氣分析示動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。 6支氣管擴張 典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰，或反復(fù)咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。 【治療】 1急性加重期的治療 (1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、-內(nèi)酰胺類或磺胺類口服，病情嚴(yán)重時靜脈給藥。如左氧氟沙星，每日1次；羅紅霉素0.3g，每日2次；阿莫西林（amoxicillin)2-4g/d，分2-4次口服；頭抱呋辛/d，分2次口服；復(fù)方磺胺甲基異噁唑（SMZ-co)，每次2片，每日2次。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗選用抗菌藥。 (2）鎮(zhèn)咳祛痰：可試用復(fù)

8、方甘草合劑10ml，每日3次；或復(fù)方氯化合劑10ml，每日3次；也可加用祛痰藥溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油，每天3次。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬、那可丁或其合劑等。(3）平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，如氨茶堿（aminophyllin)0.1g，每日3次，或用茶堿控釋劑，或長效2激動劑加糖皮質(zhì)激素吸人。2緩解期治療(1）戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸人。(2）增強體質(zhì)，預(yù)防感冒，也是防治慢性支氣管炎的主要內(nèi)容之一。(3）反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如細菌溶解產(chǎn)物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可見效。 【預(yù)后】 部分

9、患者可控制，不影響工作、學(xué)習(xí)；部分患者可發(fā)展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，預(yù)后不良。應(yīng)監(jiān)側(cè)慢性支氣管炎的肺功能變化，以便及時選擇有效的治療方案，控制病情的發(fā)展。第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。 COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。1992年在我國北部和中部地區(qū)，對102230名農(nóng)村成人進行了調(diào)查，COPD的患病率為3。近年來對我

10、國7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查，COPD的患病率占40歲以上人群的8.2。因肺功能進行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量。COPD造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)世界銀行世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第五位。 【病因與發(fā)病機制】 確切的病因不清楚。但認為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。這些反應(yīng)存在個體易感因素和環(huán)境因素的互相作用。 （一）吸煙 為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，如本章第一節(jié)所述香煙可損傷氣道上皮細

11、胞和纖毛運動，促使支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。 （二）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均可能產(chǎn)生與吸煙類似的COPD。 （三）空氣污染 大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染增加條件。 （四）感染因素 與慢性支氣管炎類似，感染亦是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。 （五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶

12、對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最強的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。吸人有害氣體、有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快；同時氧化應(yīng)激、吸煙等危險因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏，多見于北歐血統(tǒng)的個體，我國尚未見正式報道。（六）氧化應(yīng)激有許多研究表明COPD患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物主要有超氧陰離子（O2-）、羥根(OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細胞功能障礙或細胞死亡，還

13、可以破壞細胞外基質(zhì)；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進炎癥反應(yīng)，如激活轉(zhuǎn)錄因子NF-B，參與多種炎癥因子的轉(zhuǎn)錄，如IL-8、TNF-、NO誘導(dǎo)合成酶和環(huán)氧化物誘導(dǎo)酶等。 （七）炎癥機制 氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞等炎癥細胞均參與了COPD發(fā)病過程。中性粒細胞的活化和聚集是COPD炎癥過程的一個重要環(huán)節(jié)，通過釋放中性粒細胞彈性蛋白酶、中性粒細胞組織蛋白酶G、中性粒細胞蛋白酶3和基質(zhì)金屬蛋白酶引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實質(zhì)。（八）其他如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。COPD發(fā)病機制見圖2-6-1。

14、【病理改變】 COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期黏膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進，腔內(nèi)分泌物儲留?；啄ぷ兒駢乃?。支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55-0.79（正常小于0.4）。 各級支氣管壁均有多種炎癥細胞浸潤，以中性粒細胞、淋巴細胞為主。急性發(fā)作期可見到大量中性粒細胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄。炎癥導(dǎo)致氣管壁的損傷-修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進而

15、引起氣管結(jié)構(gòu)重塑、膠原含量增加及瘢痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一。 肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退。外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一的大皰。鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大皰，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。細支氣管壁有炎癥細胞浸潤，管壁黏液腺及杯狀細胞增生、肥大，纖毛上皮破損、纖毛減少。有的管腔纖細狹窄或扭曲擴張，管腔內(nèi)有痰液存留。細支氣管的血管內(nèi)膜可增厚或管腔閉塞。按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型（圖2-6-2),全小葉型（圖2-6-3）及介于兩者之間的混合型三類。其中以小葉中央型為多見。小葉中央型是由于終末細支氣管或一級呼

16、吸性細支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，其特點是囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型是呼吸性細支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。【病理生理】 在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常，但有些患者小氣道功能（直徑小于2mm的氣道）已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。緩解期大多恢復(fù)正常。隨疾病發(fā)展

17、，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆性。 慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時，視其嚴(yán)重程度可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態(tài)肺順應(yīng)性降低。病變累及大氣道時，肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。如此，肺泡及毛細血管大量喪失，彌

18、散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳儲留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。 【臨床表現(xiàn)】 （一）癥狀 起病緩慢、病程較長。主要癥狀： 1慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 3氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。 4喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。 5，其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。

19、 （二）體征 早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征： 1視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等； 2觸診 雙側(cè)語顫減弱。 3叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 4聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音?！緦嶒炇覚z查】 （一）肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。 1第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1預(yù)

20、計值），是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70及FEV1<80預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 2肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。 3一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項指標(biāo)對診斷有參考價值。 （二）胸部X線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性

21、不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 （三）胸部CT檢查 CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。 （四）血氣檢查對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。 （五）其他 COPD合并細菌感染時，外周血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。 【診斷與嚴(yán)重程度分級】 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70及FEV1

22、<80預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。 有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC<70，而FEV180預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。 根據(jù)FEV1/FVC、FEV1預(yù)計值和癥狀可對COPD的嚴(yán)重程度做出分級（表2-6-1）。表2-6-1 慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。 【鑒別診斷】 （一）支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息

23、為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。 （二）支氣管擴張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復(fù)咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。 （三）肺結(jié)核 可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。 （四）彌漫性泛細支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸

24、片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。 （五）支氣管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。 （六）其他原因所致呼吸氣腔擴大 肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴大而不伴有肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變，即FEV1/FVC70%，與C

25、OPD不同。 【并發(fā)癥】 （一）慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 （二）自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。 （三）慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。 【治療】 （一）穩(wěn)定期治療 1教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀

26、，及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。(1) 2腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑，每次100-200µg ( 1-2噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5小時，每24小時不超過8-12 噴。特布他林(terbutaline）氣霧劑亦有同樣作用?？删徑獍Y狀，尚有沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅( formoterol）等長效2腎上腺素受體激動劑，每日僅需吸入2次。 (2）抗膽堿能藥：是COPD常用的藥物，主要品種為異丙托溴銨（ipratropinm）氣霧劑，定量吸人，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6 一8 小時，每次4o 一80 拌g ，每天3-4次。長效抗膽堿藥有噻托

27、溴銨（tiotropium bromide）選擇性作用于M1、M3受體，每次吸人18µg, 每天一次。 (3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，02g，每12小時1次；氨茶堿（aminophylline) , 0.1g，每日3次。 3祛痰藥 對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索（ambroxol), 30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine)0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine)0.5g，每日3次。稀化黏素0.5g，每日3次。 4糖皮質(zhì)激素 對重度和極重度患者（級和級），反復(fù)加重的患者，有研究顯示長期吸人糖皮質(zhì)激素與長效2腎上腺素受體

28、激動劑聯(lián)合制劑，可增加運動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。 5長期家庭氧療（LTOT） 對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學(xué)、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥。PaO2 55-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容055）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0min，吸氧時間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90。 （二）急性加重期治療 急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰；或者是需要改變用藥方案。 1確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。 2根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。 3支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。 有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500