定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

1、附件4六盤水市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位_申請(qǐng)時(shí)間填寫說(shuō)明、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其她類別得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門” 一欄就是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定得負(fù) 責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理得部門。四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)得意向。五、最后一欄由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局負(fù)責(zé)填寫。六、提交本申請(qǐng)書時(shí)，須附以下材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本 ，收費(fèi)許可證，營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組 織機(jī)構(gòu)代碼證副本、稅務(wù)登記證或其她“證照合一”證明材料（營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）；）；（二）食品藥品監(jiān)督管理、發(fā)展改革部門監(jiān)督檢查合格得證明

2、材料，衛(wèi)生計(jì)生 主管部門出具得一年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療事故證明材料；（三）法定代表人與負(fù)責(zé)人得身份證（存在合作關(guān)系得還應(yīng)提供合作者得信 息與合作協(xié)議）；）；（四）申報(bào)單位場(chǎng)所地址、產(chǎn)權(quán)證明、使用權(quán)證明或房屋租賃合同與與附近 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相鄰關(guān)系得位置圖；（五）工作人員名冊(cè)、勞動(dòng)合同、足額繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)得憑證（退休人員提供退休證）；）；（六）醫(yī)（藥、護(hù)）衛(wèi)生技術(shù)人員得資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)資格證、社區(qū)崗 位培訓(xùn)合格證、全科醫(yī)師證等證明材料 ；（七）等級(jí)評(píng)定證明或批準(zhǔn)文件、編制床位數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)及科室設(shè)置 情況；( (八八) ) 醫(yī)療設(shè)備清單；( (九九) ) 各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制度

3、、國(guó)家制定或認(rèn)可得醫(yī)療、護(hù)理、 醫(yī)技操作規(guī)程。上述資料復(fù)印件以 A4A4 紙張為標(biāo)準(zhǔn)，按順序附于申請(qǐng)書后, ,并裝訂成冊(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況表單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人執(zhí)業(yè)許可證號(hào)收費(fèi)許可證號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)機(jī)構(gòu)類型所有制形式醫(yī)院等級(jí)主管部門機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利()()非營(yíng)利()()醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間服務(wù)對(duì)象內(nèi)部()()社會(huì)()()醫(yī)療服務(wù)面積申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn) 類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)()()城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)()() 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)()()開戶銀行 及賬號(hào)就是否獨(dú)立法就是()()否()()基本醫(yī)療保險(xiǎn) 管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)衛(wèi)生 技術(shù) 人員 構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職

4、稱初級(jí)職稱醫(yī)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況表市（縣/市區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院（門診部/衛(wèi)生院/所/室）單位編碼:1、基本情況調(diào)查:1 1、1 1、職工總數(shù)：其中：醫(yī)務(wù)人員數(shù)：護(hù)理人員數(shù)：醫(yī)技人員數(shù)：后勤管理人員數(shù)：其她：1 1、2 2、簽訂勞動(dòng)合同人數(shù)：1 1、3 3、參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)：1 1、4 4、床位數(shù)：其中: :編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：1 1、5 5、萬(wàn)元以上儀器臺(tái)數(shù)下列儀器設(shè)備擁有臺(tái)數(shù)（填具體數(shù), ,沒(méi)有填 0 0）CT:CT: 臺(tái);MRI:;MRI:臺(tái);X;X 光（CR/DRCR/DR）: :臺(tái)；彩超： 臺(tái); ;B B 超：臺(tái)；生化儀：臺(tái); ;碎石機(jī)：臺(tái); ;透射儀：臺(tái); ;內(nèi)窺鏡：臺(tái); ;其她萬(wàn)兀以上設(shè)備：臺(tái)；1 1、6 6、年底固定資產(chǎn)額（萬(wàn)元）: :上兩年度項(xiàng)目j年年2 2、1 1、年門診人次：門診人均費(fèi)用（元）: :2 2、2 2、年住院人次：人均住院費(fèi)用（元）：）： 人均床日費(fèi)用（元）：）： 人均住院天數(shù)：護(hù)士醫(yī)技人員其她人員合計(jì)2 2、3 3、年手術(shù)人次：2 2、4 4、床位使用率：2、醫(yī)療工作情況：3、經(jīng)濟(jì)情況:-上兩年度項(xiàng)目一年年3 3、1 1 年收入總計(jì)其中：預(yù)算經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)業(yè)務(wù)收入3 3、2 2、年業(yè)務(wù)收入中A A：門診收入其中: :藥品費(fèi)檢查化驗(yàn)費(fèi)其它費(fèi)B B：住院收入其