腦病科常見病操作流程

1、.一、腦卒中診治流程1.急性腦卒中院前急救診治流程圖急性卒中院前急救診治流程圖接急救電話，急救人員在在規(guī)定的時間內(nèi)出診調(diào)度人員電話指導(dǎo)自救現(xiàn)場評估、監(jiān)測生命體征（T、 P、 R、 BP）、記錄發(fā)病時間，測血糖、 建立靜脈通道，迅速對患者進(jìn)行病情判斷：GCS評分、 FAST評估， NIHSS評分疑似卒中患者非卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至就近醫(yī)院1. 保持呼吸道通暢，吸氧2. 嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等變化3. 監(jiān)控血壓：血壓過高或過低時，可適當(dāng)選用緩和的降壓藥或升壓藥，使血壓逐漸控制至 140-160/90-100mmHg 之間4. 測血糖，抽血待備查血常規(guī)、凝血常規(guī)等，開放靜脈通道，心電監(jiān)測等電話聯(lián)系醫(yī)

2、院急診說明病情進(jìn)入院內(nèi)急性卒中救治綠色通道，完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn);.2急性缺血性腦卒中綠色通道接診流程急性缺血性腦卒中綠色通道接診流程1. 詢問病史，疑似急性腦卒中。2. 建立靜脈通道，吸氧、監(jiān)護(hù)。3.抽血化驗(yàn)（血常規(guī)及血型測定、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血）。4. 開出檢查：頭顱 CT。1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；2.NIHSS評分； 3.完善病史45 分鐘內(nèi)完成1. CT 閱片2. 必要時（ NIHSS8），完成頭顱 CTA）1. CTA報告；2. 所有血液化驗(yàn)檢查；3. 床邊心電圖；發(fā)病時間 4.5 小時發(fā)病時間在4.5-6 小時內(nèi)靜脈尿激酶溶栓 / 或有溶栓禁忌的前循環(huán)閉塞性卒中

3、、大血管病變?nèi)鐭o溶栓禁忌,家屬談話簽字同意 ,準(zhǔn)備溶栓藥物rt-PA。請介入小組會診rt-PA 0.9mg/Kg( 最大劑量 90mg)，10%配置溶液 1 分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余 1DSA下行橋接治療小時內(nèi)滴泵。生命體征檢測（血壓、血糖、神經(jīng)系統(tǒng)評估）神經(jīng)系統(tǒng)評估無明顯好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重24 小時 NIHSS評分 +頭顱 CT/MRI;.3.急性缺血性卒中急救診治流程圖急性缺血性卒中急救診治流程圖疑似卒中患者（120 轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到院）急診科門診通知卒中急診人員（電話聯(lián)系）詢問病史，建立靜脈通道， 病情評估，完成基線 NIHSS評分，完善ECG、頭顱 CT 等檢查和靜脈血采樣確診急性缺血性卒中，如

4、符合（溶栓、介入）治療，溝通不同意靜脈溶栓病情，簽署同意書， 入急診卒中監(jiān)護(hù)室或卒中單元（病房）者4.5h4.5-6h前循環(huán) 6-8h后循環(huán) 12h阿替普酶靜脈尿激酶靜脈溶大動脈閉塞溶栓 60 分鐘內(nèi)栓 60 分鐘內(nèi)或靜脈溶栓無效，介入橋接：動脈溶栓、機(jī)械取栓、支架置入時間窗內(nèi)靜脈溶栓無效者可橋接治療密切監(jiān)測生命體征、 各項(xiàng)評分、 改善循環(huán)等治療， 溶栓及介入后 24 小時，常規(guī)復(fù)查頭顱 CT/MRI 多模式，評估病情按內(nèi)科?？浦委熤改蠈?shí)施相關(guān)治療， 并注意調(diào)節(jié)血壓、 血糖及病因篩查、血管評估等;.4.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程記錄患者基本信息：體重、血壓、血糖等

5、rt-PA 0.9mg/Kg( 最大劑量90mg)10%配置溶液1min 內(nèi)靜脈推注，剩余60min 內(nèi)推滴泵或滴泵靜脈輸注。生命體征監(jiān)測劇烈頭痛、急性血壓升高、 惡心、（血壓、血糖、神經(jīng)系統(tǒng)評估）嘔吐，或其它神經(jīng)功能惡化1.BP：rt-PA 輸注后， 105-180mmHg0-2h15min/ 次2-8h30min/ 次停用 rt-PA8-24h60min/ 次2.神經(jīng)系統(tǒng)評估（ NIHSS）: rt-PA 輸注后急診頭顱 CT0-2h15min/ 次2-8h30min/ 次8-24h60min/ 次3. Glu：初次血糖 >11.1mmol/L(200mg/dl)或有糖尿無顱內(nèi)出血：

6、有顱內(nèi)出血病病史者， 24h 內(nèi) 7 點(diǎn)血糖監(jiān)測繼續(xù) rt-PA 使用4. 24h 內(nèi)金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝藥物5.24h 內(nèi)避免或謹(jǐn)慎進(jìn)行有創(chuàng)操作，如: 留置導(dǎo)尿管、留置鼻胃管、氣管插管等24h NIHSS評估 +頭顱 CT/MRI急查血常規(guī)、凝血功能必要時， 輸注 58U血小板或新鮮冰凍血漿或凝血因子神經(jīng)外科會診;.5.急性缺血性腦卒中橋接治療流程圖疑似卒中患者（120 轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到院）急診科門診通知卒中救治小組人員（電話聯(lián)系）詢問病史，建立靜脈通道，病情評估，完成基線NIHSS評分，完善ECG，頭顱 CT等檢查和靜脈血采樣；NIHSS 8 分疑似腦血管主干閉塞患者（并同意橋接治療

7、）NIHSS 8 分患者或者拒絕進(jìn)入橋接治療的NIHSS 8 分患不同意動靜者：直接進(jìn)入靜脈溶栓流程脈溶栓者靜脈溶栓同時啟動血管內(nèi)治療，通知介入小組（電話通知）靜脈使用rt-PA 或尿激酶靜脈溶栓同時，予以完善血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備、視頻談話、簽署相關(guān)知情同意書靜脈溶栓無效 （患者家屬同意血管內(nèi)治療） 或者經(jīng)血管成形術(shù)，必要動脈溶栓機(jī)械取栓多模影像評估為腦血管時血管內(nèi)支架置主干閉塞：轉(zhuǎn)為血管內(nèi)治入術(shù)療流程按內(nèi)科?？浦委?指南實(shí)施相關(guān)治療， 并注意調(diào)節(jié)血壓、 血糖及病因篩查、 血管評估等。密切監(jiān)測生命體征、各項(xiàng)評分量表評估病情及療效、進(jìn)入NICU 重癥監(jiān)護(hù)治療；溶栓及血管內(nèi)介入治療后24 小時；常規(guī)

8、復(fù)查頭顱CT/MRI 多模影像檢查，評估病情。;.6.Rt-PA靜脈溶栓后常見并發(fā)癥的處理Rt-PA靜脈溶栓后常見并發(fā)癥的處理1. 出血轉(zhuǎn)化的處理出血轉(zhuǎn)化指急性缺血性卒中病例使用靜脈溶栓治療后一段時間內(nèi)出現(xiàn)的出血性卒中懷疑出血轉(zhuǎn)化（新發(fā)頭痛、神經(jīng)功能惡化、意識減弱）停止 rt-PA立即檢測：立即做頭 CT 平掃準(zhǔn)備 6 單位血小板凝血功能（凝血酶原時間、部分凝血活酶時準(zhǔn)備 6-8 單位冷沉淀物間、纖維蛋白原）血常規(guī)（全血計數(shù)）CT 提示出血是否查看化驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)溶栓給予冷沉淀物和血小板神經(jīng)外科會診2. 系統(tǒng)性出血立即停止使用 rt-PA檢測凝血功能（ PT、 APPT、纖維蛋白質(zhì)） 、全血計數(shù)及

9、配血適當(dāng)支持療法：檢測血壓、補(bǔ)液、輸血、改善循環(huán)抗纖溶治療：氨甲環(huán)酸如纖維蛋白原過低（<1g/L ），可給予冷沉淀物（含纖維蛋白原和VIII因子）3. 血管再閉塞的處理根據(jù)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識，推薦：溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用 GPIIb/IIIa抑制劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞4. 血管源性水腫的處理如僅局限于舌部， 可給予抗組胺藥物和采取鼻咽通氣道， 如病情進(jìn)展出現(xiàn)喉頭水腫， 可加用類固醇激素治療一旦患者出現(xiàn)全身反應(yīng)，即刻應(yīng)用腎上腺素當(dāng)出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象時，及時行氣管切開，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生呼吸衰竭，必要;.時使用人工呼吸機(jī)，機(jī)械通氣維

10、持呼吸通暢因 ACEI類藥物使水腫加重，建議溶栓時停用5.過敏的處理過敏停止 rt-PA緊急醫(yī)療評估：A 氣道， B 呼吸， C 循環(huán)根據(jù)嚴(yán)重程度治療輕者靜注類固醇和抗組胺藥物重者腎上腺素（霧化吸入或肌注）及氣管插管急診醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì);.7、短暫性腦缺血發(fā)作診治流程圖短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 的診治流程圖疑似卒中 /TIA頭顱 CT 判定是否出血是按腦出血診治流程否腦梗塞TIAABCD2 3ABCD2<3兩天內(nèi)完成否病因?qū)W檢查是完成相關(guān)病因檢查及治療(進(jìn)入卒中門診 / 病房缺血性腦卒中診治流程根據(jù)病情可選擇相關(guān)檢查一般檢查： 心電圖、 血血管檢查：側(cè)支循環(huán)代償細(xì)胞常規(guī)、血電解質(zhì)、CTA、M

11、RA、DSA及腦血流儲備腎功能、血糖、血脂評估易損斑塊的檢查：頸部血管 / 血管內(nèi)超聲、MRI、TCD 微栓子監(jiān)測心臟評估：經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng) 其他檢查食道超聲心動圖顱外頸動脈狹窄：對顱外椎動脈狹窄伴有于近期發(fā)生TIA合癥狀性顱外椎動脈粥并同側(cè)頸動脈顱外段樣硬化狹窄的 TIA中 重 度狹窄患者：支架置入術(shù)（ 50%-99%） 者 可 行CEA 或 CAS 治療鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄： 支架置入術(shù)或外科手術(shù)顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄70%的TIA 患者：血管介入;.8急性腦出血診治流程圖急性腦出血診治流程圖疑似腦卒中患者否頭顱 CT判定是否出血按缺血性卒中診治流程是完善血常規(guī)、生化、血凝等及神經(jīng)

12、功能缺損評分NIHSS和 GCS評分腦室出血依據(jù) Graeb 評分選擇是否有手術(shù)指針總分為 12 分，1-4 分為輕度；5-8 分為中度；9-12 分為重度；無有腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血是否有手術(shù)指證入蛛網(wǎng)膜下腔出血治療流程否有根據(jù)相關(guān)腦出血手術(shù)治療指南確定手術(shù)治療的方式與時機(jī)與家屬溝通，是否同意手術(shù)是入卒中單開顱手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)元（病房）按腦出血相關(guān)內(nèi)科治療指南確定治療方案：包括外周血壓、顱內(nèi)壓管理，止血藥否物應(yīng)用，抗血管痙攣，激素治療和神經(jīng)保護(hù)劑使用，以及呼吸道管理、體溫控制、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水和電解質(zhì)平衡、抗癲癇治療、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防等;.9自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程圖疑 似

13、SAH 患 者 -突發(fā)頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作、 眼瞼下垂、 局灶性神經(jīng)功能缺損、腦膜刺激征 （ +）是CT陰性頭部 CT檢查確診行腰穿確診是行 Hunt-Hess 及 GCS量表立即完善肝、腎功能、心肌酶、凝血臨床評估功能、心電圖，甲狀腺功能、 肝功能，血脂，血常規(guī)，定血型，備血完善 CTA，DSA，確診是否有動脈瘤無陽性陽性4 周后復(fù)查 DSA行動脈瘤介入栓塞手術(shù)或開顱夾閉手術(shù)陰性隨訪否進(jìn)入其他疾病診治流程絕對臥床休息、 保持生命體征平穩(wěn)、大便通暢、抗血管痙攣、止血、控制血壓等對癥支持治療有保守治療隨訪;.10.去骨瓣減壓手術(shù)外科操作流程圖去骨瓣減壓手術(shù)診治流程圖確診急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治療，溝通不同意靜脈溶栓病情，簽署同意書， 入急診卒中監(jiān)護(hù)室或卒中單元（病房）者同意靜脈溶栓者按溶栓診治流程時間窗內(nèi)靜脈溶栓無效者可橋接治療或轉(zhuǎn)有介入治療條件的醫(yī)院按內(nèi)科?？浦委熤改?/p>