冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷一、病史病史對(duì)診斷冠心病相當(dāng)重要 :1. 心絞痛的診斷主要依靠癥狀 典型的心絞痛通過癥狀分析診斷即可成立。詢問時(shí)應(yīng)注意掌握胸痛發(fā)作的四 大要素：（1）誘因：運(yùn)動(dòng)、飽食、寒冷、情緒激動(dòng)。（2）性質(zhì)：壓迫、緊縮感、窒息感等多見，可有瀕死、恐懼感。很多患者強(qiáng)調(diào) 的只是“不適”而不是“疼痛”。（3）部位：胸骨后，向左肩、左上肢放射。有的表現(xiàn)為上腹疼痛，喉頭疼痛或 緊縮感，牙齒及下頜等部位疼痛。下頜以上、肚臍以下或局限于左側(cè)胸壁很小區(qū) 域的疼痛，一般不是心絞痛。（4）持續(xù)時(shí)間：一般為 3 5 分鐘，休息或服藥后 （硝酸甘油等 ）緩解。如超過30 分鐘不能緩解多發(fā)展為心肌梗死

2、。2 心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)及危險(xiǎn)度分級(jí)。3. 確定冠心病危險(xiǎn)因素 : 吸煙、高脂血癥、糖尿病、高血壓及早發(fā)冠心病的家族史等。腦血管或外周 血管疾病也有助于冠心病的診斷。4. 排除其他原因的胸痛。二、體格檢查1. 一般情況發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體重、精神、血壓和脈搏。2. 心臟檢查應(yīng)注意以下內(nèi)容：心前區(qū)是否有隆起、心尖位置、范圍大小。心尖是否有抬舉感。心界是否增大。心率、心律、心音、心臟雜音。3. 全身檢查不可忽視全身體格檢查，應(yīng)注意：胸部體檢。腹部體檢。 有無循環(huán)系統(tǒng)體征。三、輔助檢查（一）靜息心電圖50% 以上的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖是正常的。但是，所有提示存 在心絞痛的患者，均應(yīng)記錄 12 導(dǎo)聯(lián)

3、靜息心電圖。胸痛發(fā)作時(shí)，心電圖異常發(fā)現(xiàn) 率較高。（二）負(fù)荷心電圖本項(xiàng)檢查并非每個(gè)患者都可以做。運(yùn)動(dòng)心電圖的絕對(duì)禁忌證有： 急性心肌梗死 （少于 2 天），藥物治療未穩(wěn)定的不 穩(wěn)定型心絞痛，有癥狀或引起血流動(dòng)力學(xué)改變的未控制的心律失常。有癥狀的重 度主動(dòng)脈縮窄，未控制的心力衰竭，急性肺栓塞或梗死，急性心肌炎或心包炎， 急性夾層動(dòng)脈瘤破裂。相對(duì)禁忌證有：中度的心臟瓣膜狹窄疾病， >200 和（或）>110 ，心動(dòng)過速或 心動(dòng)過緩，肥厚型心肌病，高度房室傳導(dǎo)阻滯如何判斷運(yùn)動(dòng)心電圖：分成下列兩部分，只要其中一部分為陽性反應(yīng)，則表 示心肌缺血。1 ：收縮期血壓運(yùn)動(dòng)時(shí)反而比休息時(shí)下降 20 以

4、上者，表明發(fā)生低血壓。2段改變：若為下斜形或水平形段壓低，則 J點(diǎn)后80（心率130次/分時(shí)，J點(diǎn)后60）。段壓低R 陽性，若為上斜形壓低，則J點(diǎn)后80段壓低1.5才算 陽性。運(yùn)動(dòng)心電圖檢查若為陰性，但未達(dá)預(yù)計(jì)最大心率 （220- 年齡）的 85% 者，稱為 不確定的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 運(yùn)動(dòng)心電圖檢查冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性為 6575% ，特異性為 75% 一 85% 。下列情況會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽性： 高血壓、心肥大、貧血、高血鉀、 嚴(yán)重缺氧、使用洋地黃、過度通氣、二尖瓣脫垂、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、 主動(dòng)脈瓣反流 / 二尖瓣反流、室上性快速心律失常。（三）多層螺旋對(duì)于直徑1.5勺冠狀動(dòng)脈，多層螺旋顯

5、示冠狀動(dòng)脈狹窄（ 50%）的敏感度為8387% ，特異度為 9597% ，陽性預(yù)測(cè)值為： 7182% ，陰性預(yù)測(cè)值為 9598% 。（四）鉈心肌灌注成像 一般有靜息、負(fù)荷兩種方法。比較延遲圖像和即刻圖像會(huì)出現(xiàn)幾種情況：1. 延遲圖像有缺損，即刻圖像也有缺損說明有固定的缺損，代表瘢痕形成。2. 延遲圖像有缺損，即刻圖像有吸收存在可逆性缺損或再分布，代表缺血或存活心肌。3. 延遲圖像有吸收，即刻圖像卻缺損 有再分布，常見于剛接受過溶栓治療或介入治療的心肌梗死患者，因?yàn)橛性?灌注時(shí)，血流增加，鉈清除增快。肺攝取鉈增加時(shí)代表負(fù)荷導(dǎo)致的左室功能不全，嚴(yán)重的冠心病，與預(yù)后有很 大關(guān)系， 201 鉈心肌灌注

6、成像診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性為 8398% ，特異性為 5390% 。下列情況提示高危： 多處灌注缺損， 大的嚴(yán)重的灌注缺損， 肺攝取增加， 運(yùn)動(dòng)后一過性左室腔擴(kuò)張。（五）24 小時(shí)監(jiān)測(cè)判斷缺血性心臟疾病時(shí)，有所謂1 XI XI原則：即段水平或下斜形壓低大于1 ，持續(xù) 1 分鐘以上，每次發(fā)作相距至少 1 分鐘以上，稱為缺血性發(fā)作。（六）多巴胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 使用多巴胺使心跳加快，心肌收縮力增加，以致氧需求量增加，進(jìn)而誘發(fā)心肌缺血。在低劑量時(shí)，缺氧但仍存活的心肌會(huì)有收縮力增加的現(xiàn)象。但當(dāng)劑量增 大時(shí)，缺氧的部分即出現(xiàn)收縮力減弱。所以借助劑量由低而高，可清楚地看到缺 氧部分收縮力由強(qiáng)而弱。至于已是

7、瘢痕的心肌，其收縮力不會(huì)隨劑量而變動(dòng)。下列情況提示高危： 嚴(yán)重的可逆性室壁運(yùn)動(dòng)異常， 嚴(yán)重的可逆性心室腔擴(kuò)張，靜息左室收縮功能減弱（ 0.35）。（七）超聲心動(dòng)圖檢查與放射性核素心腔造影目的在于測(cè)量心室壁運(yùn)動(dòng)，特別是左室射血分?jǐn)?shù)，在冠狀動(dòng)脈疾病治療的效 果評(píng)價(jià)上非常重要。(八) 冠狀動(dòng)脈血管造影 可表現(xiàn)病變解剖學(xué)上的位置及程度， 若加上血管內(nèi)超聲 ()更可了解血管壁上的 變化。病變血管50%狹窄判為有病理意義70%為嚴(yán)重狹窄，可影響相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)。主要是指穩(wěn)定型心絞痛的治療，不穩(wěn)定型心絞痛的治療見后。(九) 放射性核素檢查 與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖相比，其診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性和特異性更高。使用

8、 最多的同位素標(biāo)記是 201 鉈和 99 锝。(1) 201 鉈心肌顯像 201 鉈進(jìn)入人體后， 隨著冠脈血流到達(dá)心肌， 很快被正常 的心肌細(xì)胞攝取 (灌注正常) ，如局部心肌有壞死或瘢痕形成， 則201 鉈不被攝取(灌 注缺損 )。靜息時(shí) 201 鉈顯像為灌注缺損主要見于梗死后的瘢痕部位 ;運(yùn)動(dòng)后顯像 為稀疏或缺損，見于冠狀動(dòng)脈供血不足部位，故臨床上可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，因各種原 因不能運(yùn)動(dòng)的患者可做雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺試驗(yàn)，與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的效果相 似。 (2) 放射性核素心腔造影 99 锝標(biāo)記紅細(xì)胞，可顯示心腔內(nèi)的血液，借以測(cè)定 左室射血分?jǐn)?shù)、觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況 (有無心肌局限運(yùn)動(dòng)障礙 )等。(3

9、) 正電子發(fā)射斷層心肌顯現(xiàn) ()可了解心肌灌注及心肌的代謝情況，從而評(píng)估 心肌的活力。四、診斷要點(diǎn)(1) 中年以上，尤其是男性，有吸煙、超重、高血壓、血脂異常、糖尿病或糖 耐量異常、冠心病家族史。(2) 典型的胸痛，部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間，休息和含服硝酸甘油在13緩解。(3) 發(fā)作時(shí)心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)。段水平型、下斜型抬高T 低平,或倒置，發(fā)作后心電圖恢復(fù)原來水平?；蚺c靜息心電圖比較有動(dòng)態(tài)變化。變異型 心絞痛發(fā)作時(shí)段抬高。冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲可確診。五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病尚需與以下疾病進(jìn)行鑒別：1. 主動(dòng)脈瓣膜性心臟?。?由于主動(dòng)脈瓣的反流或狹窄都可以導(dǎo)致繼發(fā)的冠狀 動(dòng)脈灌注

10、減少、心肌缺血，也可以表現(xiàn)有勞力性心絞痛。但是臨床有瓣膜病的體 征，心臟超聲可以幫助鑒別。2. 原發(fā)性肥厚型梗阻性心肌?。?超聲心動(dòng)圖檢查可以明確診斷，患者常有室 間隔肥厚，左室流出道狹窄、血流增快，以及二尖瓣前葉征現(xiàn)象，即二尖瓣前葉 收縮期向前運(yùn)動(dòng)。3. 冠狀動(dòng)脈起源、異?；蚬跔顒?dòng)脈瘺： 也可以表現(xiàn)有心肌缺血改變。超聲和 造影有助于明確診斷。4. 動(dòng)脈炎、川崎病等累及冠狀動(dòng)脈： 它實(shí)際上也是冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病，只 是病因?qū)W不同，動(dòng)脈造影和相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)可幫助鑒別。5. 冠狀動(dòng)脈肌橋： 多見于前降支，少數(shù)情況可見于回旋支。鑒別只有冠狀動(dòng) 脈造影。可以看見相應(yīng)部位的冠狀動(dòng)脈，心臟收縮期被被覆其上的心肌所壓迫而 變狹窄 ;心臟舒張期管腔無狹窄，而且管腔內(nèi)壁是光滑的。6. 心臟神經(jīng)官能癥： 本病病人常訴胸痛，但為短暫的