輸血科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料

1、輸血科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料一、規(guī)章制度：1、中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）23、臨床輸血技術(shù)規(guī)范4、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法（加入:醫(yī)院規(guī)定的臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定）o5、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。6、應(yīng)急用血院與預(yù)案。7、用血申請(qǐng)流程。8、用血流程。9、輸血管理流程。10、采集血標(biāo)本流程。11、血液庫(kù)存量的管理要求。12、有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。13、醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定。14、醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定。15、用血申報(bào)登記制度。16、血液入出庫(kù)管理制度。17、血液核對(duì)制度。18、血液儲(chǔ)存制度。19、血液相容性監(jiān)測(cè)制度。20

2、、輸血前的檢查核對(duì)制度。21、緊急用血預(yù)案（具體保障措施）（A:有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件;B:有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急預(yù)案）22、血液儲(chǔ)存質(zhì)量檢測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。23、血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。24、輸血前和輸血期間的血液管理制度。25、使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過(guò)濾器）的操作規(guī)范與流程。26、控制輸血感染的方案。27、報(bào)廢血液處理的制度與流程。28、開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理J：作制度。29、當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳染性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。30、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案。31、有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。32、一旦出現(xiàn)可

3、能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)，臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。33、輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。34、相容性檢測(cè)試驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。35、建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程。36、醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。二、科內(nèi)需要準(zhǔn)備記錄本：1、血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記本2、儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)記錄本。3、儲(chǔ)血冰箱定期消毒記錄本。4、儲(chǔ)血冰箱定期細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄本。5、血袋保存、銷(xiāo)毀記錄本。6、一次性輸血耗材無(wú)害化處理記錄本。7、（輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度）臨床輸血記錄，8、用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式三、1、設(shè)立臨床輸血管理組織（人員組成、職責(zé)、活動(dòng)記錄）2、設(shè)立臨床

4、輸血職能管理部門(mén)（有監(jiān)管記錄）3、組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。（培訓(xùn)資料、 照片、試卷、成績(jī)）4、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血院與預(yù)案、用血申請(qǐng)流程、用血流程、 輸血管理流程、采集血標(biāo)本流程。進(jìn)行培訓(xùn)與教育，有記錄。（培訓(xùn)資料、照片、 試卷、成績(jī)）5、科室開(kāi)展輸血質(zhì)量管理工作，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。6、定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿(mǎn)意度。（有資料）7、為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。（培訓(xùn)資 料、照片、試卷、成績(jī)）8、輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。（有資料）9、為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。

5、（培訓(xùn)資料、照片、試卷、 成績(jī)）10、監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（培訓(xùn)資 料、照片、試卷、成績(jī)）6、設(shè)置輸血科（血庫(kù)）（獨(dú)立設(shè)置A級(jí)）（1）工作人員：具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并接受理論和實(shí)踐技 能的培訓(xùn)和考核，且無(wú)影響輸血專(zhuān)業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。（C級(jí)）；輸血科負(fù) 責(zé)人具有副主任職稱(chēng)以上資格，從事臨床輸血治療工作5年以上，有豐富的輸血相 關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及管理能力(B級(jí))。(2)房屋:遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明克，空氣流通。(3)布局:污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)，至少設(shè)置入庫(kù)前血液處置室、血液標(biāo)本處理 區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必

6、要的消毒設(shè)施。建筑與設(shè)施符合GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū) 域分開(kāi)，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。(B級(jí))(4)必備基本設(shè)備:2?飛？，儲(chǔ)血專(zhuān)用箱，-20?以下儲(chǔ)血漿專(zhuān)用低溫冰箱，2?-8?試劑儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱，2?-8?標(biāo)本儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱，血小板保存箱，專(zhuān)用血漿解凍箱(溶 漿機(jī))，血型血清學(xué)離心機(jī)，專(zhuān)用取血箱，恒溫水溶箱，標(biāo)本離心機(jī)，顯微鏡，計(jì) 算機(jī)，及信息管理系統(tǒng)。(5)血液保存環(huán)境符合規(guī)定。6、與制定供血單位簽訂供血協(xié)議。(檢驗(yàn)科劉占平處)7、血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。8、有應(yīng)急保障(通信、人員、交通)9、無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。

7、10、輸血信息管理系統(tǒng)。11、醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定的定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。12、用血申報(bào)登記制度、血液入出庫(kù)管理制度、血液核對(duì)制度、血液儲(chǔ)存制度、血液相容性監(jiān)測(cè)制度。(1):血液的出入庫(kù)記錄完整率100%o(2):供、受血者血型復(fù)查率100%。(3):血液有效期內(nèi)使用率為100%o(4):用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。(5):臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)lOu履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科 主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)(急診用血除外)13、使用監(jiān)測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。14、科室對(duì)用血申報(bào)登記制度、血液入出庫(kù)管理制度、血液核對(duì)制度、血液儲(chǔ) 存制度、血液

8、相容性監(jiān)測(cè)制度和流程、緊急用血預(yù)案、檢查落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn) 題及時(shí)整改。15、輸血前的檢查核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。(1)：凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并 建議篩選不規(guī)則抗體。(2):按要求規(guī)范開(kāi)展輸血前檢查項(xiàng)目：血型(包括RhD)交叉配血，輸血感染性疾 病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。(3):交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。(4):血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2?飛?保存至少7天。(5):輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙 人、雙核對(duì)、簽字制度。16、(輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度)臨床輸血記錄合格率和保存完整率

9、為100%(C 級(jí))。17、輸血緊急預(yù)案的知曉率100%。(C級(jí))18、有血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。(1)有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理(2)有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度(資料完整，有電子版文檔有安全備份)19、使用血液存放的環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄：(1)不同血型的全血、成分血型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。(2)儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)儲(chǔ)血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)儲(chǔ)血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄保存完整。20、輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。21、血袋按規(guī)定保存銷(xiāo)毀，有記錄。22、一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理

10、，有記錄。23、醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：(1)醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過(guò)程中、輸血前、輸血中和輸血后 的監(jiān)測(cè)中的安全。(2)輸血前需準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在在患者的床旁 進(jìn)行，必須有記錄。有兩名工作人員來(lái)核對(duì)。(3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)間(紅細(xì)胞取出后30分鐘開(kāi)始輸注，4 小時(shí)輸完;血小板、血漿、冷沉淀溶化后30分鐘內(nèi)輸注，以能耐受的速度輸注)。(4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫 和細(xì)胞過(guò)濾器)的操作規(guī)范與流 程。(5)若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍內(nèi)，要用報(bào)警來(lái)提醒使用者。(6)明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已

11、有證據(jù)表明加到血液中 是安全的，不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般 只有0. 9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。(7)為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。(8)輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征 兆，記錄在病例中。(9)輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類(lèi)型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的 證據(jù)、以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。24、控制輸血感染的方案：(1)有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄(2)報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。(3)開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。(4)有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相

12、關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。(5)受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%o(6)對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。(7)當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳染性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與 流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。25、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)規(guī)范。(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有章可循，并立即向輸血科和患者的主管 醫(yī)師報(bào)告(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷),立即 停止輸血

13、，并調(diào)查其原因，要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性 輸血反應(yīng)，立即查證:A:患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配 血的血。B:查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。C:肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo) 本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他實(shí)驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主 任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻(xiàn)血

14、員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重 新進(jìn)行測(cè)試。10)職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率100%o(26、輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。27、由輸血科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的 再培訓(xùn)與教育。28、按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。(1)按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血實(shí)驗(yàn)的血 袋，并確認(rèn)受血者是否正確。(2)血液發(fā)出前,必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型 無(wú)誤。(3)血漿發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血，是否有細(xì)菌污染跡 象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異

15、?，F(xiàn)象。(4)由輸血科發(fā)出者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。29、建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程。(1)質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義(2)質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。(3)實(shí)施質(zhì)控的頻次。(4)質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適、芻分析方法。(5)質(zhì)控規(guī)定的選定。(6)試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。30、參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng) 價(jià)，成績(jī)合格。（B級(jí)）31、參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另 選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。（B級(jí)）32、輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量不合格項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，

16、采取糾 正措施。（B級(jí)）33、參加省級(jí)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)， 成績(jī)合格（B級(jí)）。34、按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查 （肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。35、醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染性疾病篩查規(guī) 定。（B級(jí)）36、醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染性疾病篩查規(guī) 定，該規(guī)定的執(zhí)行率100%。（A級(jí)）37、醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用 風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其辦法。（1）取得患者于法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書(shū)”。（2

17、）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。（3）輸血治療知情同意書(shū)入病歷保存。（4）無(wú)近親屬、授權(quán)委托人簽字，無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利 益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。38、醫(yī)務(wù)人員熟悉:患者或家屬簽署輸血治療同意書(shū)、對(duì)特殊情況下的緊急輸 血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。（B級(jí)）39、輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。（A級(jí)）四、1、輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%o2、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)癥合格率、成分輸血比例、 自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3、相關(guān)人員本崗位履職要求知曉率100%o4、相關(guān)人員對(duì)輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序、相容性檢測(cè)試驗(yàn)