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文檔簡介
1、護理文書書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況,主要由護士填寫,住院期間體溫 單排列在病歷最前面。一) 體溫單書寫要求1、 體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全, 字跡清晰。2、 在體溫單4042C之間用紅筆縱式填寫入院,分娩,手術(shù),轉(zhuǎn)出,轉(zhuǎn)入,死亡及 出院時間,要求具體到時和分,豎破折號占兩個小格。3、 體溫單的每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日、其余六天只填寫日,如在本頁當中跨 越月或年度,則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4、 手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天、如在10天內(nèi)有做手術(shù)則第二天手術(shù)日數(shù)作為分子, 第一次作為分母,連續(xù)填寫至末次手術(shù)的低10天,手術(shù)
2、不寫具體手術(shù)名稱。5、 病人應(yīng)做特殊檢查或其它原因未測量體溫、脈搏、呼吸時應(yīng)補測并填入體溫單 相應(yīng)欄內(nèi),病人如特殊原因需外出者,須經(jīng)醫(yī)師批準其外出時間護士不測試和 繪制體溫、脈搏、呼吸,返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。6、 體溫在35C(含35C)以下者,可在35C橫線下用藍色鉛筆寫上“不升”兩個 字,不與下次測試的體溫,脈搏相連。、 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1、 體溫的記錄從35C到42C每一大格為1C,每一小 格為C,在37C用藍筆繪制,口溫符號為“ ”、腋溫為“X”、肛溫為“”2、 物理降溫或藥物降溫30分鐘后所測溫度,用紅圈“ ”表示,繪在降溫前體溫 符號的同一縱格內(nèi),并以紅虛
3、線與降溫前溫度相連,下次所測體溫符號與降溫 前的體溫符號以藍色相連。3、 如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降,受體溫單記錄空間的限制, 需將體溫單變化情況記錄在護理記錄單中。4、 常溫體溫每日測兩次(7am/3pm)。新入院病人當日測體溫、脈搏、呼吸4次, 三日后體溫正常者改常規(guī)測試。5、發(fā)熱病人每4h測試一次。如病人體溫在38C以下者,11pm和3am酌情免測。體溫正常后連測三次,在改常規(guī)測試。體溫單2、脈搏的記錄1、(1)脈率從20次/分鐘至180次/分鐘,每一小格為20次/分鐘,每一小格為4次/分鐘用紅筆繪制,脈率符號為紅實點“ ”心率符號為紅圈“ ”。2、短拙脈的測試為二人同時
4、進行,一人用聽診器聽心率,一人測脈搏。并以紅線分 別將心率與脈搏連接。3、呼吸的記錄(1)、呼吸從10次/分鐘至40次/分鐘,每一大格為10次/分鐘,每一小格為2次/分 鐘,用黑色筆繪制符號為“”相鄰的呼吸用黑線相連。4、底欄1)各欄已注明計量單位名稱,只需填寫阿拉伯數(shù)字。2)入量:記前一日24h的攝入量。(3) 大便次數(shù):應(yīng)在3pm測試體溫時詢問病人24小時內(nèi)大便次數(shù),并用藍色筆填寫,大便失禁以(*)表示,灌腸以“E”表示,灌腸排便一次為“1/E”無大便寫0/E。(4) 尿量,用藍筆記錄前一日24小時的總量(次數(shù)),導尿后的尿量以C表示。如1800/C表示導尿1800ml5) 體重:按公斤計
5、算,用藍筆填寫于相應(yīng)欄內(nèi),每周病人應(yīng)測體重一次。6) 血壓:用藍筆以分數(shù)式記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。二、護理記錄單護理記錄分為一般記錄病人記錄和危重病人護理記錄1、 一般病人護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。書寫要求:(1) 用藍黑筆記錄,應(yīng)當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確,不得 涂改,修改處需簽名,并保持原記錄清晰可辨(2)眉欄內(nèi)容:包括科室、床號、姓名、性別、住院病歷號、頁碼、記錄日期。(3)病情欄內(nèi)記錄:應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來,同時 記錄所采取的護理措施及效果。(4)根據(jù)患者情況決定記錄頻次,一般情況下每周至
6、少記錄1次,手術(shù)當天要有術(shù)后護 理情況的記錄,術(shù)后3天每班至少記一次。病情變化隨時記錄。(5)護士記錄后及時簽全名。(二) 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。書寫要求(1)醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后,護士應(yīng)及時進行危重護理患者的護理記錄。(2)日間,夜間均用藍黑筆記錄,其他要求同一般護理記錄單。(3)眉欄內(nèi)容:包括科室、床號、姓名、性別、住院病歷號、頁碼、記錄日期(4) 詳細記錄出入量1、每餐食物記在入量的項目欄內(nèi),食物含水量和每次飲水量及時準確記錄實入量2、輸液及輸血:準確記錄相應(yīng)時間液體。血液輸入量。3、 出量:包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量,除了記
7、毫升數(shù)外,還需將顏色、 性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。4、詳細準確記錄生命體征,記錄時間應(yīng)具體到分鐘,一般情況至少每4小時一次,其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。5、 病情欄內(nèi)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。手術(shù)病人還 應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。6、危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)??频淖o理特點書寫。7、 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,夜班護士每24小時總結(jié)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi), 各班小結(jié)和24小時的出入量需用紅雙線標識,記錄并簽名。三、 病室報告病室報告(交班記錄)是由護士書寫的書面交班報告。1、 全面了解病人的病情,書寫內(nèi)容要全面,正面、重點
8、突出、簡明扼要,有連續(xù)性,以利 于觀察病情,字跡清晰,不得隨意涂改,對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人,在 診斷欄目下分別用紅筆注明“新” 、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”,危重病人應(yīng)做特殊紅色 標記“”或用紅筆注明“?!币允拘涯俊?、 用藍筆填寫各項,如病室、日期、時間、病人指數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、 分娩、病危及死亡人數(shù)。3、先填寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡者、在填寫新入院或轉(zhuǎn)入的,最后寫手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。四、 醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑單1、 長期醫(yī)囑有效是在24小時以上,當醫(yī)生注明停止時間后即失效。醫(yī)生開在長期醫(yī)
9、囑單 上,護士將長期醫(yī)囑欄目內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各執(zhí)行單上,注明執(zhí)行時間。2、臨時醫(yī)囑有效時在24以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。3、 因搶救急?;颊?,需下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)復誦一遍,搶救結(jié)束后,醫(yī)師即刻據(jù)實補 記醫(yī)囑。4、 長期備用醫(yī)囑 (prn)有效時間在24小時以上, 必須時使用, 兩次執(zhí)行之間有時間間隔, 由醫(yī)生注明停止時間方可失效(如地塞米松10mg im 96h prn)5、 臨時備用醫(yī)囑(sos)僅在12小時內(nèi)有效,必要時使用只執(zhí)行一次,過期尚未執(zhí)行則自 動失效。6、護士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當簽全名。五、 醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)本人病情需要擬定的治療計劃的護理措施的書面囑咐。 醫(yī)囑
10、單是醫(yī)務(wù)人員共 同實施治療和護理的重要依據(jù), 也是護士執(zhí)行醫(yī)囑、 完成治療的檢查依據(jù), 分為長期醫(yī)囑和 臨時醫(yī)囑。(一) 醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容包括:日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、體位、 藥物(名稱、劑量、濃度、方法)等、各種檢查、治療、術(shù)前準備和醫(yī)生、護士簽名等。(二) 醫(yī)囑的種類1、 長期醫(yī)囑有效期在24h以上, 當醫(yī)生注明停止時間后失效。 如一級護理、 流質(zhì)飲食、10%葡萄糖+氨芐西林ivgttqd等。2、臨時醫(yī)囑有效期在24h小時以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行,如阿托品iH st,有的需要在限定時間內(nèi)執(zhí)行,如手術(shù)、會診、X線攝片 及各
11、項特殊檢查等。此外,出院、???、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。3、備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種(1) 長期備用醫(yī)囑(prm)有效期在24h以上,必要時使用,兩次執(zhí)行之間有時間間隔,由醫(yī)生注明停止時間方可失效。如哌替啶50mg im q6h prm。(2) 臨時備用醫(yī)囑(sos)僅在12h以內(nèi)有效,必要時使用,只執(zhí)行一次,過期尚未執(zhí)行則自動失效。如地西泮5mg po sos4.三) 醫(yī)囑的處理方法1長期醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上,注明日期和時間并簽全名。護士將長期醫(yī) 囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別抄轉(zhuǎn)至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等) , 注明執(zhí)行時間并簽全名。定期執(zhí)行長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行
12、單上注明具體的執(zhí)行時間,如 地高辛Bid,服藥單上應(yīng)注明地高辛8am 4pm。2.臨時醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上,注明日期和時間并簽全名,需要立即執(zhí)行 的醫(yī)囑,護士在執(zhí)行后, 寫上執(zhí)行時間并簽全名。 有限定時間的臨時醫(yī)囑, 護士應(yīng) 該抄到臨時治療本或交班記錄本上, 會診, 手術(shù),檢查等各種申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送都 有關(guān)科室。3.備用醫(yī)囑(1)長期備用醫(yī)囑:醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上,按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后,在 臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名, 供下一次參考。 每次執(zhí)行前須了解上一班次的 執(zhí)行時間,(2)臨時備用醫(yī)囑:醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上,待病人需要時執(zhí)行,執(zhí)行后按臨 時醫(yī)囑處理,過時未執(zhí)行,護士
13、應(yīng)用紅色在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。4.停止醫(yī)囑 護士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項目, 注明停止的日期與時間, 簽全名,然后再醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日期與時間, 并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。(四).重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑單超過3頁,或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時重整醫(yī)囑。 重整醫(yī)囑時, 在最 后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線,在紅線下面用紅筆寫上 “重整醫(yī)囑” 四個字,在 將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序, 抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上, 抄 錄完畢須經(jīng)兩人核對無誤后填寫上抄寫、核對者的簽名。凡轉(zhuǎn)科、 手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑, 即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫 線,以示前面醫(yī)囑一律作廢,并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑” 、“手術(shù)醫(yī)囑” 、 “分娩醫(yī)囑”、然后重新開醫(yī)囑,核對后簽名。(五).醫(yī)囑的處理原則和注意事項1.先急后緩 處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急,合理安排執(zhí)行順序。2.先臨時 后長期 先執(zhí)行臨時醫(yī)囑,后執(zhí)行長期醫(yī)囑。3.先執(zhí)行 后轉(zhuǎn)抄 即處理醫(yī)囑時,應(yīng)先執(zhí)行,后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽
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