重點病種急診服務流程

1、朱昌中心衛(wèi)生院重點病種急診服務流程為促進急診服務及時、安全、便捷、有效，密切科間寫作，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務，依據(jù)“一級甲等衛(wèi)生院審定標準”，結合我 院實際情況制定重點病種急診服務流程圖。 重點病中包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼 吸衰竭等。重點病種急診服務流程圖急診患者（自行來院或120急救送來的患者）門診門診導診員立即主動提供平車或輪椅等護送工具急診科急診護士立即測T、P、R、BP,觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)生立即接診查看患者，處臵、評估、下達醫(yī)囑，護士核對執(zhí)行。（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）經(jīng)評估生命體征平穩(wěn)患者經(jīng)評估患者危重急診綠色通道人員

2、護送至急診搶救室或相關?？葡嚓P醫(yī)技科室優(yōu)先檢查,搶救室搶救，護士電話后補交費。通知相關科室急診會診。J檢查結果送至J視病情送入急診首診醫(yī)生手術室或ICU病房醫(yī)生給予必要的處臵后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好記錄、簽字等。相關?？萍痹\留離院觀察住院治療院觀察隨時復診急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈單腔或雙腔導管） ，必要時建立兩條中心靜脈導管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補液， 輸血，同時監(jiān)測中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)

3、查體和檢查：按CRASH PLAN行系統(tǒng)查體，評估患者的危重程度。對相應的部位進行X線、CT B超等檢查，以得到影像學證據(jù)并完善診斷。5）以改良氧利用率監(jiān)測指導全身管理。液體的復蘇目標從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧， 以滿足全身氧代謝的要求。 當機 體的氧載不能滿足機體的氧耗時， 機體將通過提高氧利用率來代償對 氧的利用，可以從正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧載情況 改善，氧利用率可以在2-4小時內(nèi)恢復正常?？梢赃@樣認為，只要機 體的代償功能存在， 當出現(xiàn)氧利用率提高， 即可認為此時氧載不足或 相對不足，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當其超過0

4、.4時，說明缺氧超過危險限，要加強干預。如果其持續(xù)在0.40-0.50達3-4天，在0.50-0.60持續(xù)24小時以上，0.60的時間超出8-12小時，提示患者缺氧嚴重且時間過長，出現(xiàn)并發(fā)癥的機會增多。 因此，復蘇的氧代謝目標在氧利用率指標即不應超過0.40。6）確定性救治手術：對于內(nèi)臟損傷患者進行修復和止血以確保救脈血SaO2 90%繼以命的目標手術。創(chuàng)傷嚴重度分類方法：輕度：患者為單部位受傷，僅需簡單處臵，一般不需住院治療。2中度：主要受傷部位損害嚴重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn),般沒有生命危險；ISS（創(chuàng)傷嚴重度評分）13,治愈后可能留有功 能障礙。3重度： 單個或多個部位損害，生命體

5、征不穩(wěn)定， 不救治患者會死 亡。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后， 按如下四個步驟完成救治流程：（I3分鐘內(nèi)完成）一般傷勢嚴重，危及生命，多發(fā)生 嚴重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。4極重度：單個或多個部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處臵4小時內(nèi)即死亡，或瀕死狀。創(chuàng)傷急救流程圖嚴重創(chuàng)傷搶救流程圖院前急救立即排除威脅生命因素廠般處理平臥位，休克者抬高雙下肢保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，給 氧嚴密監(jiān)護生命體征建立靜脈通道并適當輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜（休克者注意保溫轉運途中監(jiān)護救治、院內(nèi)處理令部傷胸部 X X 線或 CTCT 檢查內(nèi)固定浮動胸 壁胸部開放傷、活 動性出血、心包 填塞應開胸

6、探 查支持呼吸功能預防感染營養(yǎng)支持B部傷B超、X X 線、CTCT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器 損傷者應開腹 探查，胃腸減 壓維持水電解質(zhì) 酸堿平衡 預防感染 營養(yǎng)支持f f 泌尿系損傷、B超、CTCT 檢 腎挫傷者絕對 臥床休息、止 血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷 應行手術修復 維持水電解質(zhì) 酸堿平衡 保護腎功能 預防感染脊柱骨盆四肢、傷X X 線、CTCT 檢脊髓受壓者急 診手術減壓 骨盆骨折大出 血即血管內(nèi)止 血直腸膀胱損傷盡早手術骨折整復手術2020 度。f顱腦傷CSFCSF 漏時勿填塞 沖洗滴藥咼顱壓者 20%20%甘露醇 125125 mlml 快速靜滴或速尿 20mg20mg靜注 腦疝者

7、就近處理或快速送院1I-1金部傷、怎部傷、廣泌尿系損傷 閉式引流處理張力反復審定腹部情留置尿管觀察性氣胸、液氣胸況，確診腹腔出尿的顏色和量固定浮動的胸壁血，可反復穿刺全血尿提示尿肺挫傷必要時行機腹腔穿刺陽性路損傷嚴重，防械通氣率 90%90%止尿管堵塞心包填塞者行緊急對腹腔出血者盡臥床休息，堿化穿刺減壓早開腹探查尿液脊柱骨盆四肢傷 上頸托、頭部固定 器并臥硬質(zhì)擔架 固定骨折嚴重骨盆骨折者應 常規(guī)肛門指診以排 除膀胱、直腸損傷 并嚴密觀察顱腦傷 頭顱 CTCT 檢查 顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴重水腫、 手術清除血腫 或減壓 非手術治療：脫水、利尿、 顱壓 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 預防感染急性缺血性腦卒

8、中急診診治流程到達急診前后：遵守院內(nèi)急救與院前急救流程參照預檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預檢分診標準進行分診。LBBB :左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：爐受體阻滯劑：普奈洛爾 1030mg/次，34 次/日或 13mg 緩慢靜脈注射；美托洛爾 6.2525mg Tid氯吡格雷：首劑 300mg，此后 75mg/d，連續(xù) 8 天普通肝素 60U/kg 靜脈注射，后繼 12U/ (kg h)靜脈滴注；低分子肝素 30005000U 皮下注射，BidGPnb/ma 拮抗劑：阿昔單抗 0.25mg/kg 靜脈推注，繼以 10/(kg h)靜脈滴注 12 小時；替羅非班 10 舊他靜脈推注

9、，繼以 0.15 g/ (kg min)維持 48 小時ACEI/ARB :卡托普利 6.2550mg Tid，氯沙坦 50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qd他汀類：洛伐他汀 2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn,辛伐他汀 2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀急性心梗急診救治流程5呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時而有效的搶救措施。其 原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧， 二氧化碳潴留。 以 及代謝功能紊亂從而為基礎疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造 條件 ，但具體措施應結合患者的實際情況而定。（一

10、）在氧療和改善通氣之前應保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉 部的分泌物吸出。 痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣 管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應用纖維支氣管鏡將分泌物吸 出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以 建立人工氣道。（二）一旦建立人工氣道應用機械通氣時則考慮通過臵入四腔漂浮 導管，而同時測定并計算肺動脈壓（PAP）、肺動脈毛細血管楔壓（PCWP、）肺循環(huán)阻力 、PV02、cvo2、OsQt及熱稀法測定心輸出 量（CO ）等血流動力學的監(jiān)測。不僅對診斷、鑒別診斷有價值，而且對 機械通氣治療特別是P EEP對循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測指標。（三）血管通道的建

11、立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應用 的鎖骨下靜脈留臵穿刺導管較為適宜， 它可臵留相當長的一段時間，待病情緩解后仍可留用，減少反復穿刺帶來的工作麻煩。（四）鼻飼導管。 目前應用鼻氣管插管病人雖然可以從口進水， 但 科學應用機械通氣時往往應用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、 肌松劑等， 一時可造 成急性胃擴張， 這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆， 鼻飼導管不僅減輕 胃擴張， 還可監(jiān)測有無消化道出血的傾向。 同時亦可通過鼻飼導管應 用祖國醫(yī)學經(jīng)驗方劑進行治療，提高救治的成功率。（五）尿道 ：是監(jiān)測腎功能的排泄和機體水鹽代謝的重要手段， 通過每小時的尿量來預測腎功能在呼吸衰竭、 缺氧過程中的表現(xiàn)。 腎 功能衰竭給搶

12、救帶來一定的困難， 而在呼吸衰竭時如有腎功能衰竭死 亡率可高達70以上。二、救治措施及時進行救治是改善預后的重要關鍵，處理的重點是保持呼吸道 通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧(PaO2維持8 OKPa以上)和酸 堿平衡失調(diào)。同時控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其 它并發(fā)癥。(一)呼吸支持治療1氧療 ：氧療是治療缺氧癥的重要手段 ，正確使用氧療使許多病 人獲救或改善生活質(zhì)量 。但有三個基本概念須明確：(1)氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引 起副作用；(2)氧療過程中應作動脈血氣分析，觀察治療反應 ，以隨時調(diào)整 治療 ；(3)氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復最

13、終取決于病 因的治療。長期高濃度氧可造成對肺組織的損傷(氧中 毒)，因此 應在保持適當PaO2(8.OKPa)的前題下盡量降低Fi值，通常FiO2 0 6,PaO2仍90%以上。PEEP般用0.491.47KPa（5 -15cmH2O為宜，以達到即不減少心輸出量又可增PaO2和改善全身的運輸量。（二）維持適宜的血容量： 在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量 輕度負平衡（500至1000mld）。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應用： 保護毛細血管內(nèi)皮細胞, 防止白細胞 、 血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜,降低補體活性,抑 制細胞膜上磷脂代謝 ,減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓 素A

14、的生成；保護肺n型細胞分泌表面活性物質(zhì)； 液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。（四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂： 根據(jù)臨床的化驗指標（五）抗感染治療：在保護呼吸道引流通暢的條件下 敏感試驗選擇有效的藥物控制呼吸道感染。（六）防治消化道出血： 防治消化道出血的關鍵在于糾正缺氧和二氧化 碳潴留。嚴重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。（七）抗休克治療：引起休克的原因繁多,酸堿平衡失調(diào) 、電解質(zhì)紊 亂 、血容量不足 、嚴重感染、 消化道出血,心力衰竭以及機械通氣 使用壓力過高等等,應針對病因采取相應措施, 經(jīng)治療不見好轉者給 予升壓藥維持血壓。（八）營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱

15、等原因?qū)?致能量消耗上升,機體處于負代謝 ,時間長會降低機體免疫功能, 感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ,導致病程延長。所以搶救 時常規(guī)給予鼻飼高蛋白、 高脂舫和低碳水化臺物, 以及各種維生素和 微量元素的飲食。三、護理與監(jiān)護 隨時觀察患者呼吸狀態(tài),變換體位,鼓勵及協(xié)助咳嗽排痰,注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補液量(20-40ml/kg/d)及單位時間內(nèi)的 人量及出量，盡量給予晶體液，希望保持 血容量于正常的低值。 須作血流動力學監(jiān)測，包括通過肺動脈導管監(jiān)測肺動脈楔壓(維持 在0,667-1.33KPa即5lOmmHg)以抗炎和促使間質(zhì),隨時加以調(diào)整 。，可根據(jù)細菌及避免發(fā)生肺水腫 。血容

16、量不足影響呼 吸機的應用和腎功能，應加以重視。在機械通氣治療 中應(1)嚴密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動幅度，有無與 呼吸機發(fā)生對抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢查呼吸機運轉情況：根據(jù)病情隨時調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時糾正呼吸機故障。(3)加強呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預防 呼吸機治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4)加強和鼓勵患者的被動和主動活動。積極開展康復鍛煉，注意營養(yǎng)并做好呼吸機的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預后嚴重，病死率高的特點，及 時加緊救治，采取果斷措施， 不失時機的應用機械通氣， 建立各種通 道， 綜臺性治療及護

17、理監(jiān)護，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序建立通暢的氣道A:迅速氣管內(nèi)B:鼓勵咳嗽、體位插管引流、清除氣道吸痰、祛痰劑分泌物霧化吸入、糖皮氣道濕化質(zhì)激素A&B支氣管擴張劑氧療A:短期內(nèi)較高濃B:持續(xù)低流量度FiO2=0.300.40FiO2=0.50增加通氣量改善CO潴留B:呼吸興奮劑A:急性呼吸衰竭B:慢性呼吸衰竭急性加重（無效時）支持通氣糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂控制感染A:有感染征象時B:強效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥A&B機械通氣:容量控制、同步指令、壓力A:潮氣量不宜大B:潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢，1:E=1: 2以上并發(fā)癥的觀察與護理B:抗心衰：利尿、強心、降肺動脈壓顱腦損傷急診診治程序生命體征: 顱內(nèi)壓升高時，生命體征變化是兩慢兩高一頭部體征:顱前窩骨折 一酷似“熊貓眼”或稱“眼睛征”顱急救措施傷腦損病情判斷一神經(jīng)體征腦脊液鼻漏；顱中窩骨折表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑腦脊液耳漏:瞳孔變化，運動反射改變，腦膜刺激征頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重_輔助檢查：頭顱 X X 線攝片、CTCT 掃描、MRIMRI 檢查等I