腹腔鏡手術(shù)診治盆腔膿腫17例臨床分析

1、腹腔鏡手術(shù)診治盆腔膿腫17例臨床分析         【摘要】  目的 探討腹腔鏡手術(shù)診治盆腔膿腫的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2005年4月2007年5月間寶應(yīng)縣人民醫(yī)院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及病理證實(shí)的17例盆腔膿腫患者的臨床資料。結(jié)果 17例手術(shù)均成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)平均時(shí)間65.21±30.44min；術(shù)中出血50.16±18.17ml；術(shù)后無(wú)需鎮(zhèn)痛，612h下床活動(dòng)，小便自解；肛門排氣時(shí)間24.16±8.06h；體溫最高38.2，2天后恢復(fù)正常；血象恢復(fù)正常時(shí)間2.4

2、±1.14天；住院時(shí)間6.89±1.20天。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)診治盆腔膿腫安全有效，是目前較為理想的微創(chuàng)手術(shù)治療盆腔膿腫的方法之一。 【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡手術(shù)；盆腔膿腫盆腔炎（PID）困擾著大批女性，而盆腔膿腫（TOA）是盆腔炎最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一，其臨床癥狀復(fù)雜多樣，誤診率高，嚴(yán)重者可危及生命。臨床上長(zhǎng)期以來(lái)多采用抗感染綜合治療或開腹手術(shù)，病情易遷延反復(fù)。隨著腹腔鏡在婦科應(yīng)用的普及，其在盆腔膿腫診治方面的優(yōu)勢(shì)已日見明顯，在早期明確診斷的同時(shí)又能進(jìn)行必要的手術(shù)治療。近年來(lái)我院采用腹腔鏡手術(shù)診治盆腔膿腫17例取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。   1

3、60; 資料與方法   1.1  一般資料  收集2005年4月2007年5月我院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)診治的盆腔膿腫患者17例，年齡1848歲，平均32.5歲；已婚14例，未婚3例，均有性生活史；有近期盆腔操作史者6例，占35.29%；有慢性盆腔炎史8例，占47.06%；有陰道炎史12例，占70.59%?；颊咧饕R床表現(xiàn)為腹痛17例（100%）；發(fā)熱15例（88.24%）；陰道分泌物增多14例（82.35%），伴有惡心、嘔吐3例，伴有尿頻2例，伴有腹瀉、便秘4例；均有不同程度的宮頸舉痛、反跳痛16例（94.12%）。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高16

4、例（94.16%）；17例中行CA125檢查15例，12例高于正常，最高為68u/ml。17例B超均示盆腔有混合性包塊，伴盆腔積液者5例，均行后穹隆穿刺，抽出液示炎性滲出液。17例均行腹腔膿液培養(yǎng)，2例需氧菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，余為陰性。術(shù)前診斷盆腔膿腫5例，疑為盆腔膿腫7例，誤   診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例，誤診為卵巢腫瘤3例。   1.2  方法   1.2.1  麻醉與體位  均采用連續(xù)硬膜外麻醉加靜脈強(qiáng)化，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)；取膀胱截石位，頭低1530°，左側(cè)傾斜15°。&

5、#160;  1.2.2  術(shù)前處理  所有病例術(shù)前均經(jīng)足量抗生素治療23天并給予支持治療及良好的腸道準(zhǔn)備。   1.2.3  手術(shù)方法  常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，經(jīng)陰道上舉宮器，于臍輪上緣弧形切10mm，采用閉合式穿刺法插入氣腹針，CO2氣腹壓力維持1113mmHg，自該切口置入腹腔鏡，再分別于左中下腹各做5mm操作孔置操作器械，PK刀切斷粘連大網(wǎng)膜，用沖洗器或剪刀鈍性或銳性分離盆腔壁、子宮、輸卵管、卵巢間的粘連，抽取膿液做病原菌培養(yǎng)加藥   敏試驗(yàn)，清除膿汁，取出膿苔或碎片，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)。根據(jù)

6、膿腫的部位、患者年齡以及有無(wú)生育要求采取保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手術(shù)等不同術(shù)式。滅滴靈、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，常規(guī)留置盆腔引流管，術(shù)后2472h拔除。術(shù)后結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇23種抗生素聯(lián)合治療710天，術(shù)后3天開始加用中藥及盆腔理療。   2  結(jié)果   2.1  術(shù)時(shí)、術(shù)后情況  17例患者鏡下見盆腔廣泛粘連13例，單側(cè)輸卵管積膿6例，雙側(cè)輸卵管積膿2例，輸卵管卵巢膿腫8例，卵巢膿腫1例，均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹；無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。行膿腫切開引流2例，單側(cè)輸卵管切除5例，雙側(cè)輸卵管切除2例，單側(cè)附件

7、切除5例，單側(cè)輸卵管切除并同側(cè)卵巢造口引流1例，雙側(cè)附件切除1例，雙側(cè)輸卵管造口1例。手術(shù)時(shí)間35120min，平均65.21±30.44min；術(shù)中出血20150ml，平均50.16±18.17ml；術(shù)后發(fā)熱者9例，占54.92%，最高38.2，于術(shù)后23天恢復(fù)正常；術(shù)后612h進(jìn)食并下床，自解小便，無(wú)需鎮(zhèn)痛；術(shù)后肛門排氣時(shí)間24.16±8.06h；血象恢復(fù)正常時(shí)間2.46±1.14天；住院時(shí)間6.89±1.20天；無(wú)需拆線。術(shù)中共獲14例標(biāo)本，均送病理檢查，術(shù)后結(jié)果回報(bào)符合術(shù)中診斷。   2.2  術(shù)后隨訪&#

8、160; 所有患者術(shù)后均常規(guī)隨訪12個(gè)月，健康良好無(wú)復(fù)發(fā)。有生育要求者7例，術(shù)后行輸卵管通液術(shù)，5例輸卵管通暢，2例通而不暢。            3  討論   3.1  腹腔鏡手術(shù)對(duì)盆腔膿腫的診斷和治療價(jià)值  盆腔炎是常見的婦科疾病，近年淋病奈瑟菌、衣原體、支原體引起的盆腔炎患者明顯增加，盆腔膿腫的發(fā)病率也隨之上升，可發(fā)生于盆腔炎的急性期、亞急性期或慢性盆腔炎急性發(fā)作期。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、盆腔包塊，因無(wú)特異性不易及早診斷；且輔助檢

9、查中CA125升高，B超所示盆腔包塊亦可見于卵巢腫瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，易與這些疾病相混淆，誤診率高。以往臨床上主要采用抗生素保守治療，但膿腫形成使抗生素不能有效發(fā)揮作用，致病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。繼發(fā)盆腔粘連引起慢性盆腔痛及生育功能障礙；而膿腫一旦破裂，膿液污染腹腔，可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，甚至危及生命。傳統(tǒng)觀點(diǎn)是保守治療無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，易污染切口，愈合時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多以及可能使炎癥擴(kuò)散，使臨床醫(yī)師有所顧忌。婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，更具有滿足美觀需要的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐，逐步成為許多婦科手

10、術(shù)治療的新模式。盆腔炎在20年前曾是腹腔鏡檢查的相對(duì)禁忌證，認(rèn)為手術(shù)操作尤其是頭低臀高位以及術(shù)中水沖洗會(huì)使炎癥擴(kuò)散，但實(shí)踐證明，隨著技術(shù)水平的提高和器械的進(jìn)步，腹腔鏡在婦科的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，腹腔鏡手術(shù)加術(shù)后的抗生素治療盆腔膿腫合理且有效1。目前，腹腔鏡已應(yīng)用于診斷和治療盆腔炎癥，可在腹腔鏡下早期明確診斷的同時(shí)直接進(jìn)行盆腔粘連松解術(shù)、盆腔膿腫清除術(shù)、輸卵管卵巢積膿引流及切除術(shù)，并可在盆腔局部應(yīng)用抗生素或抗粘連藥物，從而改善治療進(jìn)程和結(jié)局2。George報(bào)道3，在重癥盆腔炎有輸卵管卵巢膿腫形成的病例中，行腹腔鏡引流術(shù)后，96%的患者術(shù)后膿腫完全消退、癥狀消失  。另外，由于壞死炎癥組織的

11、長(zhǎng)期粘連可以發(fā)生慢性的致密性纖維粘連，導(dǎo)致日后生育功能障礙，而腹腔鏡憑借著鏡頭的放大作用，更有利于消除細(xì)小的粘連帶，同時(shí)腹腔鏡的灌洗裝置非常有利于盆腔局部膿液的消除和過(guò)度沖洗，并且腹腔鏡下切除附件簡(jiǎn)單易行，保守性手術(shù)保留了健康卵巢，對(duì)女性生殖內(nèi)分泌功能及生育功能影響最小，尤其適用于年輕未生育的女性4。因此在盆腔膿腫的診治中有著開腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)傷、低干擾的目的。我院采用腹腔鏡下膿腫切開、抽取膿液、清理炎癥碎片、大量液體或抗生素沖洗腹腔及盆腔，術(shù)后穿刺孔引流，根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素，17例患者均無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?？梢哉J(rèn)為腹腔鏡手術(shù)診治盆腔膿腫安全有效，是目前較為理

12、想的微創(chuàng)手術(shù)治療盆腔膿腫的方法之一。但本組有生育要求患者的術(shù)后受孕率還有待于進(jìn)一步隨訪。   3.2  體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)  病程越短，各臟器表面的炎性滲出物尚未機(jī)化，粘連帶較軟，未形成堅(jiān)固的纖維帶5，較易鈍性分離，早期手術(shù)既可明確診斷又能有效的清除炎性滲出物，減少對(duì)正常器官的損傷，消除粘連帶恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，防止術(shù)后并發(fā)癥，并且大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)操作難度。急性炎癥期組織脆弱易出血，操作應(yīng)格外小心，對(duì)附著于腸管等組織的膿苔不必追求徹底清除，以免引起臟器損傷，導(dǎo)致“微創(chuàng)”成“巨創(chuàng)”。在分離粘連過(guò)程中，用沖洗器效果尤好，分離粘連的同時(shí)可進(jìn)行吸引和沖洗，以便更

13、清晰暴露術(shù)野。腹腔鏡處理盆腔膿腫成功的關(guān)鍵在于用大量的水沖洗，直至盆腔沖洗液清澈為止，上腹部的沖洗也很重要，由于頭低臀高體位，不可避免地使感染物流向頭側(cè)，可將沖洗器頭端放于上腹部，在鐮狀韌帶的兩側(cè)注入沖洗液，然后將病人體位改為頭高臀低體位，使沖洗液流向盆腔吸出。術(shù)畢必須繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素至少7天，后改口服抗生素10天。隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡應(yīng)用于治療盆腔膿腫將更加安全可靠?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 郎景和，冷金花. 婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18：68.2 郎景和. 新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：289.3 George JP. Laparoscopic management of tuboovarian abscess. J Am Assoc Gynecol Laparos，1994，4（2）：512