膽源性急性胰腺炎70例診斷與治療分析

1、膽源性急性胰腺炎70例診斷與治療分析        【摘要】  目的：探討膽源性急性胰腺炎(BAP)臨床診斷與。方法：對1998年5月2010年5月70例BAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組患者70例，61例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，9例行早期手術(shù)治療而治愈。經(jīng)非手術(shù)綜合治療后，10例膽總管擴(kuò)張患者愈后復(fù)查膽總管內(nèi)徑明顯減小，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。擇期膽道手術(shù)40例，有3例自行排石，5例至今未手術(shù)，3例失訪，無死亡病例。平均住院時間15.7d。結(jié)論：對于梗阻型BAP患者應(yīng)盡早手術(shù)引流解除膽道梗阻，對于非梗阻型BA

2、P并發(fā)膽道結(jié)石患者，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，擇期膽道手術(shù)。 【關(guān)鍵詞】  膽源性胰腺炎; 膽道梗阻; 治療   ABSTRACT Objective: To discuss the diagnosis and treatment of biliary acute pancreatis (BAP). Methods: Clinic data of BAP 70 cases during May 1998 to May 2010 were analyzed retrospectively. Results: A total of 61 cases

3、without surgery  and 9 cases with surgery were in cure. After nonsurgery combined therapy, reexamination showed 10 cases with choledochectasia had obviously shrinking inner diameter of common bile duct, and no cholelithiasis. Out of 40 cases with bile surgery, 3 cases had selflithagogue. Five c

4、ases had no surgery, and 3 cases were free of followup. No death occurred. The average hospitalization duration was 15.7d. Conclusions: Surgery is necessary for obstructive BAP patients, while nonsurgery supportive treatment is preferred for nonobstructive patients. The bile surgery should be perfor

5、med as disease is relieved.    KEY WORDS  Biliary pancreatitis; Obstruction of bile duct; Treatment    膽源性急性胰腺炎（biliary acute pancreatitis,BAP）是指膽胰管通道被膽系結(jié)石阻塞、炎癥及膽胰管通道被外源性壓迫等原因而引起的繼發(fā)性胰腺炎。非膽源性急性胰腺炎可由嗜酒,高脂肪飲食,暴飲、暴食等原因所致，這兩種胰腺炎的病理改變是一致的，只是兩者的病因和發(fā)病機(jī)制各不相同。對于梗阻型BAP患者應(yīng)盡早手術(shù)

6、解除和減輕胰膽管內(nèi)高壓給胰腺和肝臟所造成的損害尤為重要，它可以明顯縮短住院時間、減少愈后并發(fā)癥及提高生存率。我院1998年5月2010年5月共治療BAP 70例，效果良好，現(xiàn)報道如下。1  資料與方法1.1  一般資料    本組70例，男性22例，女性48例。年齡3569歲，平均51.8歲。均有不同程度的上腹部疼痛，個別患者有不同程度的背部及肩部疼痛，均有血、尿淀粉酶不同程度升高，伴有畏寒、發(fā)熱17例，黃疸19例，冠心病、心臟病者14例，高血壓11例。經(jīng)B超或(和)CT證實有膽囊結(jié)石36例，膽總管結(jié)石23例，膽總管擴(kuò)張10例，肝內(nèi)膽管結(jié)石1例

7、。按中華醫(yī)學(xué)會外會胰腺外科學(xué)組分級標(biāo)準(zhǔn)1：輕型52例，重型18例。輕型伴血脂升高者8例；重型伴血脂升高者17例，伴血鈣下降者14例，伴血糖升高者10例。其中梗阻型BAP 13例(輕型急性胰腺炎 7 例 ,重癥急性胰腺炎 6 例) 。1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)2朱國民等.膽源性急性胰腺炎70例診斷與治療分析  1.2.1  BAP診斷標(biāo)準(zhǔn)  （1）有膽道疾病史；（2）血淀粉酶超過正常3倍以上；（3）肝功能損害伴黃疸；（4）影像學(xué)檢查提示膽囊或膽總管結(jié)石合并急性胰腺炎；（5）部分病例經(jīng)過手術(shù)探查證實。1.2.2  膽道梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)  （1）血清總

8、膽紅素持續(xù)升高；（2）影像學(xué)或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張；（3）胃腸減壓管中無膽汁引出。1.3  治療方法1.3.1  非手術(shù)治療  主要措施：(1)禁食、胃腸減壓；(2)補充體液，預(yù)防休克，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；(3)解痙止痛，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣；(4)抑制胰腺分泌：包括H2受體拮抗劑離子泵阻滯劑、生長抑素、5FU等；(5)營養(yǎng)支持；(6)抗生素應(yīng)用；(7)中醫(yī)中藥治療；(8)腹腔滲出液的處理：有腹膜炎體征，腹腔滲出液多者應(yīng)作腹腔灌洗。1.3.2  手術(shù)治療  非手術(shù)治療中應(yīng)密切觀察病情變化，出現(xiàn)下列情形者選擇手術(shù)治療3：

9、(1)BAP膽道梗阻未解除者；(2)有胰周感染及膿腫或腹腔大量積液、腹脹明顯、腹內(nèi)壓明顯增高者；(3)暴發(fā)性胰腺炎；(4)后期并發(fā)癥的處理(如胰腺囊腫、消化道出血、腸瘺等)。手術(shù)治療分為早期和延期。早期手術(shù)是在發(fā)病72h以內(nèi)行手術(shù)治療，解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇膽囊切除或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)；延期手術(shù)是在病情穩(wěn)定以后行手術(shù)干預(yù)：手術(shù)方式主要為切除膽囊，膽總管切開探查引流，胰十二指腸切除等。本組9例早期手術(shù)，50例延期手術(shù)。2  結(jié)果    本組70例患者中，7例梗阻型輕型BAP和6例梗阻型重癥BAP患者中有9例早期急診引流治療均

10、痊愈出院，46例輕癥非梗阻型和15例重癥非梗阻型患者均采用保守治療而痊愈，經(jīng)非手術(shù)綜合治療后擇期膽道手術(shù)的40例，3例自行排石，5例至今未手術(shù)，3例失訪，10例膽總管擴(kuò)張患者愈后復(fù)查膽總管內(nèi)徑均明顯減少，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。本組平均住院時間15.7d，無死亡病例。3  討論3.1  BAP的診斷    BAP的病因絕大多數(shù)是膽道結(jié)石引起的膽道梗阻，關(guān)于BAP的定義和診斷目前尚無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外均存在爭議。彭愛國等4認(rèn)為，只要符合下述兩個條件即可診斷為“膽源性胰腺炎”：（1）胰腺炎的急性階段。（2）存在膽道系統(tǒng)的活動性病變（梗阻和/或感染）。在臨床上診斷

11、膽源性胰腺炎必須具備以下條件：（1）必須有充分證據(jù)證實膽道系統(tǒng)疾病處于活動期，如肝內(nèi)膽管、膽囊、肝外膽管阻塞感染，結(jié)石或/和蛔蟲嵌頓。（2）急性胰腺炎的診斷須排除其他腹內(nèi)臟器炎癥等引起的淀粉酶的非特異性升高，應(yīng)把尿淀粉酶高于1200U/L、血淀粉酶高于500U/L作為標(biāo)準(zhǔn)。1         3.2  方法的選擇    近幾年來，大多數(shù)國內(nèi)專家認(rèn)為即使是重癥梗阻性胰腺炎，早期非手術(shù)治療也可取得較為滿意的治療效果，且病死率與報道一致5-7。但如果出現(xiàn)病情惡化，說明膽道及胰腺梗阻

12、難以解除，膽胰管內(nèi)壓力高，應(yīng)立即手術(shù)，不要盲目保守而喪失搶救機(jī)會。本組13 例梗阻型BAP中行急診引流者9例均治愈,住院時間也較短。對于非梗阻型BAP并發(fā)膽道結(jié)石患者，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待膽、胰炎癥消退后擇期膽道手術(shù)。對于膽總管擴(kuò)張檢查未發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石患者，應(yīng)考慮為膽道感染而引起的膽源性一過性胰高壓，應(yīng)先行積極補液、消炎、抑制胰腺分泌等非手術(shù)治療。3.3  手術(shù)時機(jī)的選擇    早期手術(shù)治療可以解除Vater壺腹部出口阻礙，防止Oddi括約肌持續(xù)痙攣進(jìn)一步升高胰內(nèi)壓，避免胰腺炎進(jìn)一步加重，所以手術(shù)是治療BAP的可靠方法。對于梗阻性BAP應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹部

13、體征、體溫、黃疸和血 AKP、GT 、WBC升高，動態(tài)B超或CT監(jiān)測胰腺出血、液化壞死情況。若出現(xiàn)病情惡化，應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。我們認(rèn)為，BAP行早期手術(shù)治療的指征為：（1）經(jīng)非手術(shù)治療72h內(nèi)病情惡化者;(2)有并發(fā)癥出現(xiàn)，如胰腺或胰周膿腫、胰周出血、胃腸瘺、膽囊壞疽或腹膜刺激征逐漸加重者等。近些年來諸多文獻(xiàn)相繼報道急診手術(shù)亦有許多局限性，如并發(fā)癥多、病死率高等，有些如先天性膽管擴(kuò)張癥、壺腹部病變等并發(fā)的BAP，即使早期急診手術(shù)亦不能完全解決問題，還需要二次手術(shù)8。【文獻(xiàn)】  1 中華醫(yī)學(xué)會外會胰腺外科學(xué)組. 重癥急性胰腺炎診治草案J. 實用外科雜志， 2001， 21(9): 513515.2 朱清，張海鳴.急性膽源性胰腺炎160例治療方法探討J. 江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，19（1）:7173.3 王榮華，王云展，王云文，等. 重癥急性胰腺炎63例治療體會J. 濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，30（2）：9192. 4 彭愛國 趙懷輝. 膽源性急性胰腺炎65例診治分析J.安徽醫(yī)學(xué)，2010,31（2）:150151.5 周鵬，朱家沂，伏亦偉.急性膽源性胰腺炎的早期內(nèi)鏡介入治療J.實用臨床醫(yī)藥雜,2007,11(5): 131132