額肌筋膜瓣懸吊術矯治重度上瞼下垂27例臨床分析

1、    額肌筋膜瓣懸吊術矯治重度上瞼下垂27例臨床分析作者：毛曉霞， 虞雁鴻， 張玉蓉， 張 平 作者單位：江蘇省海門市人民醫(yī)院眼科， 海門 226100【摘要】 目的：探討額肌筋膜瓣懸吊術矯治重度上瞼下垂的臨床效果。方法：對我院2001年9月2007年3月收治的27例(9例雙眼)重度上瞼下垂患者的臨床資料進行分析，按單一重瞼切口額肌瓣下拉式懸吊矯治重度上瞼下垂并進行術后624個月隨訪。結果：本組27例患者，切口均期愈合，術后1周矯正良好25例，基本矯正2例，所有患者術后早期均存在眼瞼閉合不全，上瞼上提功能良好，重瞼線自然，對稱，“兔眼”癥輕微，效果滿意

2、。結論：此方法操作簡單，效果持久穩(wěn)定,是矯治重度上瞼下垂的理想方法?！娟P鍵詞】 重度上瞼下垂;額肌筋膜瓣懸吊;先天生;外傷性上瞼下垂是一種常見的眼病，可分為先天性和后天性2類。重癥上瞼下垂患者為了使視軸擺脫下垂上瞼的干擾，往往利用額肌的過分收縮或采取特殊的昂頭姿勢來視物，從而造成額部皺紋增加，眉毛上抬，甚至可造成頸部肌肉或頸椎的畸形。所以上瞼下垂不僅妨礙正常的視覺功能，還嚴重影響容貌。我科自2001年10月2007年3月經(jīng)重瞼切口的額肌瓣懸吊治療重度上瞼下垂27例，效果良好。1 資料與方法1.1 一般資料 本組27例中男15例，女12例;年齡638歲。雙側9例，單側18例，共38側;先天性上瞼

3、下垂25例，其中3例曾行提上瞼肌縮短術效果不佳，2例曾行單純重瞼術，外傷性上瞼下垂2例。術前常規(guī)檢查瞼裂高度，上瞼提肌、額肌、上直肌功能，排除重癥肌無力、下頷瞬目現(xiàn)象和Hornor綜合征所致瞼下垂。術前檢查結果：平視時上瞼遮蓋角膜6 mm。上瞼提肌肌力<4 mm，額肌活動度>6 mm，Bell現(xiàn)象陽性。1.2 手術方法 (1) 切口及手術野設計：按重瞼成形術設計皮膚切口線。亞甲蘭標出眉額部皮下及眼瞼部眼輪后肌下的分離范圍：于眉部眶上切跡起向顳側2025 mm為水平分離范圍，于切口上緣至眉弓上1015 mm為縱行分離范圍;(2) 麻醉: 成人局麻(1%利多卡因加1100000腎上腺素

4、45 ml)，兒童則采用基礎加局部麻醉;(3)手術步驟：沿重瞼標記線切開皮膚、皮下組織，切除部分瞼板前眼輪匝肌，暴露瞼板。在眶隔和眼輪匝肌之間用組織剪向上潛分離至眉毛下緣時，穿過肌層至皮下。在皮下向上分離至眉部，分離范圍不超過標記線。兩把紋式血管鉗鉗夾額肌，向下牽拉額肌，兩側向上剪開35 mm，待張力合適后，3-0絲線作3針橫褥式縫合，將額肌瓣固定于瞼板中1/3處，使上瞼緣位于角膜上緣下1 mm，注意瞼緣避免出現(xiàn)切跡。檢查沒有活動性出血后，按重瞼成形術縫合皮膚切口。結膜囊涂布金霉素眼膏。下瞼作一Frost縫線，用膠布固定于額部。術區(qū)油紗、平紗、棉墊，繃帶加壓包扎額眉部;(4)術后處理：給予抗生

5、素35天，術后第2天換藥，第34天拆除下瞼牽引線，術后第7天拆線。1.3 療效評定 (1)矯正良好：雙眼瞼裂對稱，高度相差1 mm (單眼患者)，或平視時上瞼緣位于角膜上緣下2 mm(雙眼患者)，重瞼及瞼緣弧度美觀自然，眼瞼開閉功能正常;(2)基本矯正：雙眼瞼裂基本對稱，高度相差1 mm，但2 mm(單眼患者)，或平視時上瞼緣位于瞳孔上緣1 mm以上(雙眼患者)。重瞼及瞼緣弧度相對自然，眼瞼開閉功能基本正常;(3)矯正不足：雙眼瞼裂不對稱，高度>2 mm(單眼患者)或平視時上瞼緣位于瞳孔緣下(雙眼患者)，重瞼不明顯或消失。2 結 果本組27例重度上瞼下垂患者，切口均期愈合。術后1周矯正良

6、好25例，基本矯正2例，所有患者術后早期均存在眼裂閉合不全，但隨時間的推移，眼裂閉合不全好轉，部分完全消失。術后隨訪6 24個月，無暴露性角膜炎，瞼內(nèi)外翻倒睫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。上瞼上提功能良好，活動自如，重瞼線自然對稱。典型病例：男性，21歲，因先天性上瞼下垂21年就診，入院前未行手術治療。術前檢查，平視時上瞼遮蓋角膜右眼7 mm，左眼7.5 mm，上瞼提肌肌力<3 mm，額肌活動幅度為9 mm。Bell征陽性，診斷為雙眼重度上瞼下垂“先天性”。應用額肌筋膜瓣懸吊術矯正治療，達到矯正良好 (圖1)。3 討 論在無額肌收縮或頭向后傾斜的情況下，上瞼部分或全部遮住視軸是為上瞼下垂。上瞼下垂

7、的治療方法很多，但容易復發(fā)和矯正不全，尤其是重度上瞼下垂，在上瞼提肌縮短和游離筋膜懸吊術中更易發(fā)生1。Yip等2報道中重度上瞼下垂如果過度縮短上瞼提肌會引起嚴重的上瞼退縮，應當通過手術借用額肌的力量。目前對于提上瞼肌功能嚴重減弱或消失，而額肌功能良好的重度上瞼下垂，一般采用額肌懸吊矯正。額肌瓣是屬面神經(jīng)支配，富有血管和活性的組織瓣，比其它組織(闊筋膜、異體鞏膜)更富有彈性，也不會吸收，更不會松弛3。額肌為橫紋肌組織，其活動主要為上下垂直滑行活動，活動范圍1015 mm，利用其較強的肌張力和主動收縮力，提起上瞼效果明顯。我們采用額肌筋膜瓣懸吊術矯治重度上瞼下垂27例。獲得滿意的效果，經(jīng)觀察，優(yōu)點

8、有(1)術中分離時在額肌瓣鼻顳側向上切開35 mm，使術中下移額肌瓣更加容易，不損傷面神經(jīng)顳支，不損傷眶上血管神經(jīng)束等;(2)額肌筋膜瓣經(jīng)眼輪匝肌下方隧道穿至瞼板，其作用與提上瞼肌作用接近;(3)額肌筋膜瓣與瞼板縫合，直接提高上瞼緣位置，由于是動態(tài)懸吊，眼瞼可隨額肌眼輪匝肌的收縮而睜眼、閉眼，遠期效果好;(4)單一重瞼切口，損傷小，出血少，基本未破壞眶部及瞼部正常組織，減少眉部切口，術后腫脹輕，恢復快;(5)利用額肌筋瓣直接提高上瞼緣，避免利用輔助材料帶來的并發(fā)癥。為了保證術中效果，減少并發(fā)癥，術前、術中、術后處理至關重要。對額肌肌力準確評價，額肌運動幅度在8 mm以上，額肌瓣區(qū)域無貼骨瘢痕及

9、額肌中斷現(xiàn)象。制作額肌瓣時稍微保留眉下額肌與眼輪匝肌交匯組織。用血管鉗鉗夾，眼科剪在皮膚與額肌間銳性分離，然后在額肌與骨膜間鈍性分離。分離肌瓣時保持肌瓣的完整性。額肌瓣固定在瞼板上1/3處，縫合位置過高可致瞼內(nèi)翻，過低會致瞼球分離，成角畸形，術中仔細觀察瞼緣的位置、弧度及時調(diào)整。局麻患者臥位時過矯12 mm，坐位觀察正矯或輕度過矯。術畢仔細止血，額肌瓣分離區(qū)加壓包扎。因術后早期常存在眼瞼閉合不全，大多患者上瞼運動略顯遲緩，上瞼不能隨眼球協(xié)調(diào)地下移，因此要交代患者睡眠時涂抗生素眼膏，以防暴露性角膜炎的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I】1 Gabrieli CB,Recupero SM,Contetabile MT,et al. Foxs modified technigue using the Mersilene mesh sling in management of blepharoptosisJ.Ophthalmic Surg Lasers，1996,27(11):924-928.2 Yip CC, Goldherg RA, Cook TL, et al. Incision-less frontalis suspension J. JFr Ophtalmol, 2004,27(3):324326.3 Ramirez OM,