鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 (1)_第1頁
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1、鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 (1)    【摘要】 目的 評價鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法 自2005年1月至2008年12月共收治38例43足,累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折行跟骨外側(cè)入路應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療,必要時采用植骨術(shù)。結(jié)果 所有患者經(jīng)826個月(平均18個月)隨訪,根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)38例43足跟骨Sanders、型骨折,患者有36足評為優(yōu)良,總優(yōu)良率為83.7%。結(jié)論 切開復(fù)位和鎖定鋼板內(nèi)固定以及必要的植骨是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效方法。 【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折;骨折固定術(shù);內(nèi)內(nèi)骨折;鎖定鋼板 跟骨骨折是臨床常見的復(fù)雜

2、骨折之一,多見于青壯年1,約占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%65%,其中70%75%的骨折累及距下關(guān)節(jié)面,骨折移位明顯,極易造成跟距關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或者骨折畸形愈合導(dǎo)致腓骨肌腱炎等并發(fā)癥,預(yù)后較差,致殘率高達(dá)30%2-4,以往多采用手法整復(fù)、單純石膏外固定、骨圓針撬撥復(fù)位固定等方法,效果多不理想。山東省棗莊礦業(yè)集團滕南醫(yī)院自2005年1月至2008年12月,應(yīng)用切開復(fù)位跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療38例43足嚴(yán)重移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,取得了良好效果,現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組38例,男21例,女17例;年齡1960歲。右足17例,左足16例,雙足5例。高處墜落傷2

3、9例,車禍傷6例,其他傷3例。均為閉合性骨折。術(shù)前均行跟骨的軸位、側(cè)位X線片以及跟骨水平面和冠狀面CT檢查,根據(jù)Sanders分型:型8足,型24足,型11足。受傷至手術(shù)時間平均4 h14 d。 1.2 治療方法 術(shù)前均應(yīng)用抗生素,在連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下充氣止血帶下進(jìn)行手術(shù),單側(cè)取側(cè)臥位,雙側(cè)取俯臥位。采用足跟外側(cè)“L”形切口,切口自跟腱前1 cm,外踝上23 cm,向下至足背與足底皮膚交界處,向前達(dá)跟骰關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)1 cm,拐角處呈弧形,減少皮膚角壞死,切開皮膚、皮下直達(dá)跟骨骨膜,銳刀緊帖骨膜銳性剝離全層皮瓣,保護(hù)好腓腸神經(jīng),腓骨長短肌腱腱鞘及跟腓韌帶自骨膜表面銳性剝離掀起,用3枚克氏針鉆入距

4、骨,折彎后牽開軟組織,避免用拉鉤牽拉皮膚,減少皮膚壞死。充分顯露距下關(guān)節(jié)面,跟骨關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁,對跟骨塌陷嚴(yán)重,關(guān)節(jié)面被外側(cè)皮質(zhì)骨殼所覆蓋者,將外側(cè)皮質(zhì)向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn),與跟骨結(jié)節(jié)穿入1枚4.0 mm斯氏針以幫助牽引。自跟骨塌陷明顯處下方插入小號骨膜剝離器,撬撥頂起塌陷,旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面骨塊,恢復(fù)跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置,調(diào)整結(jié)節(jié)塊與載距突位置關(guān)系,恢復(fù)跟骨Bohler角,用雙手掌對向擠壓,跟骨內(nèi)外側(cè)面,以恢復(fù)跟骨的寬度,若有關(guān)節(jié)面下骨缺損則取自體髂骨或人工骨修整后填充,以支撐關(guān)節(jié)面復(fù)位后,自跟骨結(jié)節(jié)面已復(fù)位的后關(guān)節(jié)面沿跟骨軸向穿一枚2.5 mm克氏針至距骨臨時固定,然后拍攝側(cè)位、軸位X線

5、片,確定復(fù)位滿意后,應(yīng)用跟骨鎖定鋼板模型進(jìn)行外形模擬帖附,選用長度適宜的跟骨鎖定鋼板并根據(jù)模板形狀進(jìn)行預(yù)彎塑形,置入鋼板,選用69枚鎖定螺釘多點固定,余螺釘孔可選用2.7或3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘固定。鋼板被部分鎖定釘固定后,發(fā)現(xiàn)鋼板帖附面欠佳,可應(yīng)用鎖定螺釘瞄準(zhǔn)器,進(jìn)行局部折彎?!癈”型臂透視確定復(fù)位固定滿意后,創(chuàng)口放置負(fù)壓引流,逐層縫合切口,不需石膏托外固定。 1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素45 d,抬高患肢以利腫脹消退,應(yīng)用20%的甘露醇和-七葉皂甙鈉脫水消腫,術(shù)后即可行足趾活動。切口有滲血時,應(yīng)及時更換切口敷料,保持充分引流及傷口干躁。術(shù)后48 h拔除引流管,無需石膏托外固定,2

6、周后拆除縫線,6周開始前足負(fù)重行走,810周開始全足負(fù)重活動。 2 結(jié)果 38例患者術(shù)后獲18個月隨訪,術(shù)后復(fù)查X線片見解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)滿意,Bohler角恢復(fù)至平均38°,按Maryland足部評分系統(tǒng)5評定術(shù)后功能:優(yōu)31足,良5足,可5足,差2足。優(yōu)良率為83.7%。2例切口皮緣淺表感染,換藥后21 d愈合。無傷口裂開、傷口感染、跟骨骨髓炎、腓腸神經(jīng)損傷、腓骨肌腱炎等并發(fā)癥發(fā)生。 3 討論 3.1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療 目前對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折,多主張采用切開復(fù)位,盡可能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面及骨折塊,恢復(fù)跟骨的高度、寬度,恢復(fù)跟距、跟骰關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系(Bohler角、Gissane角

7、及Perie角)。 對于移位>3 mm的Sanders、型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)不會增加軟組織并發(fā)癥的發(fā)生6,即使嚴(yán)重的Sanders型骨折,也應(yīng)開放復(fù)位內(nèi)固定,早期距下關(guān)節(jié)融合不應(yīng)作為首選7。 3.2 鎖定跟骨鈦鋼板的優(yōu)點 具有可塑性,可根據(jù)需要任意裁剪和塑型,較好的緊貼于跟骨外側(cè)壁,“人性化”易操作,以適應(yīng)骨折固定的需要,尤其是當(dāng)鋼板被部分鎖定后,還可以應(yīng)用瞄準(zhǔn)器在無需拆除鋼板的情況下進(jìn)行局部折彎,使鋼板更加貼附于跟骨外側(cè)壁;跟骨鎖定鋼板的生物力學(xué)優(yōu)勢,遵循外固定的生物力學(xué)原則,通過建立成角穩(wěn)定界面,不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力;鈦合金,具有組織相融性的特點,排斥反應(yīng)較小;鈦合金,具有獨特

8、的性能,不影響CT或MRI等影像學(xué)檢查;鈦鋼板厚度薄,皮膚縫合后不致因張力過高發(fā)生皮緣壞死;內(nèi)固定牢固可靠,術(shù)后不需要石膏外固定,可早期進(jìn)行功能鍛煉。 3.3 植骨問題 作者體會無骨缺損及骨塌陷的跟骨骨折無需進(jìn)行植骨處理,對有明顯缺損和塌陷者應(yīng)進(jìn)行植骨,術(shù)中植骨可以支撐塌陷的關(guān)節(jié)面并且增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性,植骨時注意保持后關(guān)節(jié)面吻合,外高內(nèi)低,防止跟骨外翻。應(yīng)用植骨材料,主張應(yīng)用自體髂骨,髂骨外側(cè)壁還可以同時重建缺損的關(guān)節(jié)面或跟骨外側(cè)壁,人工骨可以減少創(chuàng)傷,避免取骨部位的手術(shù)合并癥,患者更易接受。 3.4 應(yīng)用跟骨鎖定鋼板注意事項 鎖定頭螺釘無加壓作用,不能用于復(fù)位,在打入鎖定頭螺釘之前,必須先

9、復(fù)位距下關(guān)節(jié)面碎片。跟骨鎖定鋼板上均為鎖定孔,螺釘方向根據(jù)鋼板位置和預(yù)彎情況已固定,故無需再向截距突內(nèi)打入普通螺釘,根據(jù)鎖定內(nèi)固定的橋接原則,69孔多點固定即可,不要將所有的螺釘孔均置入鎖定螺釘。安放鎖定螺釘遵循鎖定鋼板的原則,即鎖定釘無法進(jìn)行復(fù)位,較大的內(nèi)側(cè)碎骨塊需在鎖定螺釘植入前應(yīng)用拉螺釘通過鋼板的鎖定孔進(jìn)行固定。 3.5 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防 常見的并發(fā)癥有:切口裂開、感染、皮緣壞死,骨質(zhì)及接骨板外露,距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,腓腸神經(jīng)損傷,筋膜室綜合征,跟腱攣縮,肌腱損傷等。切口皮緣壞死,感染預(yù)防有以下幾點:選擇正確的手術(shù)時機,趕在腫脹高峰期前急癥手術(shù)或者延遲710 d手術(shù),做到無張力關(guān)閉切口

10、;遵循無創(chuàng)原則,緊貼跟骨表面用解剖刀銳性向兩側(cè)剝離皮瓣,禁忌使用電刀分離軟組織;切口內(nèi)積血引流通暢,及時更換敷料,保持切口清潔干躁;術(shù)后抬高患肢,嚴(yán)禁吸煙。對于腓腸神經(jīng)損傷采用改良的“L”型切口8,行有限骨膜下剝離及不過度牽拉可避免發(fā)生此并發(fā)癥。距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與骨折類型和骨折復(fù)位的精確程度有關(guān)。術(shù)中應(yīng)行跟骨側(cè)位、軸位、Broden位和前后位X線透視判斷骨折復(fù)位情況。 綜上所述,作者認(rèn)為鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,固定牢靠,術(shù)后可早期功能鍛煉,減少骨折后的并發(fā)癥,是一種良好的跟骨固定方法。 參 考 文 獻(xiàn) 1 王振虎,孫輝生,彭阿欽,等.跟骨骨折的臨床研究.中國矯形外科雜志,2

11、004,12:1265-1267. 2 Lim Ev,Leung Jp.Complication of intraarticular calcaneal fractures.Clin Orthop,2001,(391):7-16. 3 Heppenstaii RB.Fracture treatment and healing Philadelphia:W.B.Saunders company,1980:860-868. 4 Anglen Jo.Advances in treatment of calcaneus fracture Mo Med,1993.90:183-188. 5 Sander

12、s R,Fortion P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures,Results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95. 6 童培建,何邦劍,金紅婷,等.塑型鈦鋼板內(nèi)固定加植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,6:588-589. 7 Huang PJ.Huang HT,Chen TB,et al.Open reduction and internal fixation of displaced intra-ar-ticular fractures of the calcane

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