臨床檢驗(yàn)管理技術(shù)

1、 第一節(jié) 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理要求一、基本概念1、臨床實(shí)驗(yàn)室臨床實(shí)驗(yàn)室又稱(chēng)“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室”。對(duì)從人體獲得的各種標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)的微生物學(xué)的免疫學(xué)的化學(xué)的免疫血液學(xué)的血液學(xué)的生物物理學(xué)的細(xì)胞學(xué)的病理學(xué)的檢驗(yàn)，或其他的檢驗(yàn)，為疾病的診斷、預(yù)防和治療，或?qū)】禒顩r評(píng)估提供信息。這些檢驗(yàn)包括測(cè)定、測(cè)量，或者說(shuō)明有無(wú)各類(lèi)物質(zhì)或微生物。實(shí)驗(yàn)室也提供檢驗(yàn)涉及的各方面的咨詢(xún)服務(wù)，包括對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋和作進(jìn)一步相應(yīng)檢查的建議。2、臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量目標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果最好地符合病人實(shí)際情況；及時(shí)發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告；依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合病人臨床狀況，主動(dòng)為臨床診斷提供咨詢(xún)。這是當(dāng)今國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化（ISO）對(duì)質(zhì)量廣義定義“滿(mǎn)足需求和期望”在實(shí)驗(yàn)

2、室中的體現(xiàn)。3、質(zhì)量管理體系 建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并達(dá)到這些目標(biāo)的體系為質(zhì)量管理體系（ISO9000定義）。在醫(yī)院內(nèi)按照院長(zhǎng)提出的質(zhì)量目標(biāo)組織和實(shí)施全院質(zhì)量管理體系，實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院其他科室、部門(mén)都是全院質(zhì)量管理體系的一個(gè)分支。4、質(zhì)量管理 用于質(zhì)量管理體系的一組完整的過(guò)程為質(zhì)量管理（ISO 9000定義）。在臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系中，質(zhì)量管理涉及檢驗(yàn)過(guò)程的每一階段。 按照ISO 9000文件，定義質(zhì)量管理中致力于實(shí)現(xiàn)質(zhì)量要求的措施、方法等稱(chēng)為質(zhì)量控制。質(zhì)量管理中致力于提供實(shí)現(xiàn)質(zhì)量要求信任的證實(shí)的活動(dòng)稱(chēng)為質(zhì)量保證。但是從2000年起，ISO 9000文件不再使用“質(zhì)量保證”一詞，在臨床檢驗(yàn)中多以

3、“質(zhì)量評(píng)估”表示。二、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理技術(shù)的主要內(nèi)容1、選擇和評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng) 任何一次檢驗(yàn)都有誤差。檢驗(yàn)的測(cè)定值與理想的真值的差異即為誤差。無(wú)論是選擇和評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)，還是在日常工作中進(jìn)行質(zhì)量控制，關(guān)心的都是誤差。從質(zhì)量管理意義上可以將誤差分為檢測(cè)系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)（固有）誤差和檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)病人標(biāo)本日常檢驗(yàn)的不穩(wěn)定狀態(tài)（外加）誤差。要使檢驗(yàn)結(jié)果符合質(zhì)量要求，除了有質(zhì)量控制外，還必須要對(duì)使用的檢測(cè)系統(tǒng)(即方法學(xué)，包括：儀器、試劑、方法、原理、校準(zhǔn)品、檢測(cè)程序等一體。以往也成為實(shí)驗(yàn)方法學(xué))作嚴(yán)格的選擇和評(píng)價(jià)，確定它的不精密度、不準(zhǔn)確度、病人結(jié)果可報(bào)告范圍、分析靈敏度、分析干擾和參考范圍等分析性能。這些性能反映

4、了檢測(cè)系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)誤差水平。在檢測(cè)系統(tǒng)正式用于實(shí)際檢測(cè)病人標(biāo)本前，必須了解在檢測(cè)系統(tǒng)最佳穩(wěn)定狀態(tài)下使用時(shí)的總（固有）誤差水平。實(shí)驗(yàn)室只有使用總誤差水平在臨床上可接受的低水平的檢測(cè)系統(tǒng)，才能真正使檢驗(yàn)結(jié)果符合臨床要求。2、統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制 實(shí)驗(yàn)室期望所有病人檢驗(yàn)結(jié)果的誤差一直處于評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)時(shí)所具有的總誤差水平，也即最佳水平，又稱(chēng)“穩(wěn)定狀態(tài)水平”。臨床檢驗(yàn)工作和其他分析領(lǐng)域工作最突出的差異，是臨床檢驗(yàn)對(duì)每份病人標(biāo)本只做一次檢驗(yàn)就發(fā)出報(bào)告。使每份報(bào)告引入的誤差，較之取多份樣品，做多次檢驗(yàn)取均值報(bào)告結(jié)果內(nèi)含有較大誤差，特別是隨機(jī)誤差。因此，必須強(qiáng)調(diào)做檢驗(yàn)一定要有質(zhì)量控制。將控制品和病人樣品一起做檢驗(yàn)分

5、析，以控制品檢驗(yàn)結(jié)果(控制值)了解分析過(guò)程的質(zhì)量情況稱(chēng)之為“分析過(guò)程質(zhì)量控制”。分析過(guò)程質(zhì)量控制使用了統(tǒng)計(jì)方法對(duì)控制值進(jìn)行歸納分析，便于了解質(zhì)量狀況，所以分析過(guò)程質(zhì)量控制亦稱(chēng)為統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制。近幾年來(lái)，結(jié)合行政分析允許誤差限值以及臨床允許誤差限值要求，提出花最少的錢(qián)作最有效的控制的高效率質(zhì)量控制是當(dāng)今第三代控制技術(shù)，引人注目。3、重視分析前和分析后檢驗(yàn)的質(zhì)量管理 隨著檢測(cè)系統(tǒng)和質(zhì)量控制方法的發(fā)展，分析中的質(zhì)量已有了極其顯著的改進(jìn)。近幾年，將改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的努力已逐漸置于分析前和分析后階段。沒(méi)有好標(biāo)本，檢測(cè)系統(tǒng)無(wú)法獲得可靠結(jié)果，質(zhì)量控制方法也無(wú)能為力。因此從病人被臨床要求進(jìn)行檢驗(yàn)起，直至取樣品作檢

6、測(cè)前，必須重視分析前病人準(zhǔn)備和識(shí)別，標(biāo)本采集、運(yùn)送、處理、保存等每一環(huán)節(jié)，確保病人標(biāo)本的質(zhì)量。分析后對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)運(yùn)送、計(jì)算、打印檢驗(yàn)報(bào)告單中，任一疏忽出現(xiàn)的問(wèn)題，都應(yīng)屬于差錯(cuò)，不是分析誤差。差錯(cuò)不是要控制而是要消除。應(yīng)充分重視分析前、后的檢驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量管理，盡早改變目前國(guó)內(nèi)這一方面的落后狀況。4、檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床運(yùn)用中的價(jià)值 加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的聯(lián)系和交流，讓臨床了解各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目在診斷和治療、隨訪中的價(jià)值，了解診斷和體檢中檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用的不同。使臨床醫(yī)生在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)，可以有目的地選擇有關(guān)項(xiàng)目，并使每個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果都在臨床上發(fā)揮作用。 第二章 檢測(cè)系統(tǒng)的發(fā)展和完善第一節(jié) 檢測(cè)系統(tǒng)及其基本性能一、什么是檢

7、測(cè)系統(tǒng)完成一個(gè)項(xiàng)目檢測(cè)涉及的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、操作程序、質(zhì)量控制、保養(yǎng)計(jì)劃等的組合為檢測(cè)系統(tǒng)。若是手工操作，則還必須包括具體操作人員。二、檢驗(yàn)管理對(duì)開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求1、在美國(guó)1988年國(guó)會(huì)通過(guò)的臨床實(shí)驗(yàn)室修正法規(guī)（CLIA88）中，明確指出：實(shí)驗(yàn)室收取病人標(biāo)本，進(jìn)行檢驗(yàn)、發(fā)出報(bào)告的項(xiàng)目必須要有具體數(shù)據(jù)和資料，說(shuō)明如下：（1）開(kāi)展該項(xiàng)目檢驗(yàn)使用什么牌號(hào)、型號(hào)的儀器；使用什么公司的試劑（包括產(chǎn)品號(hào)）；什么校準(zhǔn)品（來(lái)源，產(chǎn)品號(hào)）；具體操作程序（另有詳細(xì)規(guī)定）；質(zhì)量控制（另有詳細(xì)規(guī)定）；儀器保養(yǎng)計(jì)劃等。（2）項(xiàng)目的操作分析性能。在上述檢測(cè)系統(tǒng)下，經(jīng)具體實(shí)驗(yàn)說(shuō)明它的 不精密度（總不精密度）； 不準(zhǔn)確

8、度（方法學(xué)比較結(jié)果）； 病人結(jié)果可報(bào)告范圍； 分析靈敏度（檢測(cè)限）； 分析特異性； 參考范圍； 其他須說(shuō)明的性能。（3）經(jīng)有關(guān)行政管理部門(mén)核實(shí)，認(rèn)可該檢驗(yàn)科開(kāi)展的一些項(xiàng)目在性能上符合要求，行政同意該檢驗(yàn)科可對(duì)認(rèn)可的項(xiàng)目開(kāi)展收費(fèi)檢驗(yàn)。（4）在開(kāi)展檢驗(yàn)期間，實(shí)驗(yàn)室不可對(duì)上報(bào)內(nèi)容所屬范圍作任意變動(dòng)或修改。2、面對(duì)眾多項(xiàng)目，檢驗(yàn)科單靠自己的努力，無(wú)法完成所有項(xiàng)目的性能評(píng)估實(shí)驗(yàn)，希望有專(zhuān)家?guī)兔Α?、生產(chǎn)廠商從只提供儀器或試劑，進(jìn)而為保證檢驗(yàn)質(zhì)量，提供了配套試劑和校準(zhǔn)品，也規(guī)定了操作程序。對(duì)這系列服務(wù)具有的性能作了完整的評(píng)價(jià)。在向美國(guó)聯(lián)邦藥品和食品管理局（FDA）申報(bào)產(chǎn)品許可時(shí)，并不是一臺(tái)儀器的被認(rèn)可，而

9、是對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)可。4、在美國(guó)，按CLIA 88規(guī)定，實(shí)驗(yàn)室使用的檢測(cè)系統(tǒng)若得到FDA認(rèn)可，用戶(hù)若完全按照廠商要求，使用相應(yīng)配套試劑、校準(zhǔn)品，按操作程序作檢驗(yàn)，開(kāi)展質(zhì)量控制，定期保養(yǎng)，則該系統(tǒng)各項(xiàng)目的操作分析性能完全由廠商提供，承擔(dān)責(zé)任。行政部門(mén)對(duì)這些項(xiàng)目在檢驗(yàn)科中的使用屬“免檢”項(xiàng)目。5、但是，若用戶(hù)換用其他型號(hào)、牌號(hào)的試劑和（或）校準(zhǔn)品，更換操作程序等，原被認(rèn)可性能無(wú)效。行政部門(mén)要求實(shí)驗(yàn)室必須重作評(píng)估，上報(bào)材料。6、最近，歐共體的診斷產(chǎn)品認(rèn)證機(jī)構(gòu)對(duì)廠商明確要求，在今后的推廣和服務(wù)中，廠商必須做到：告訴用戶(hù)，只有使用公司提供的系列產(chǎn)品，方能保證得到審批認(rèn)可的可靠結(jié)果。三、重視檢測(cè)系統(tǒng)的原因1

10、、追求質(zhì)量。讓檢驗(yàn)結(jié)果最好地符合病人實(shí)際情況，并能及時(shí)地發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告；依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)科還能主動(dòng)地為臨床或病人提供咨詢(xún)，建議再做什么檢驗(yàn)項(xiàng)目，有助于臨床對(duì)病人的診斷和治療。2、檢驗(yàn)結(jié)果在對(duì)病人的診斷和治療中應(yīng)有可比性。不管病人在世界上什么地方，同一病人同一項(xiàng)目的檢驗(yàn)結(jié)果是一樣的。3、所有的儀器、試劑、方法的發(fā)明和研究，都是用來(lái)作病人新鮮標(biāo)本檢驗(yàn)的。因此各個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)同一份標(biāo)本的同一項(xiàng)目結(jié)果，相互間應(yīng)具有可比性。這是所有生產(chǎn)廠商為之努力的方向。4、長(zhǎng)期實(shí)踐說(shuō)明，只有形成一個(gè)固定組合的檢測(cè)系統(tǒng)，才能在世界上任何地方，所有檢驗(yàn)結(jié)果間具有可比性。否則就沒(méi)有可比性。5、大量資料證明，數(shù)千套同一檢測(cè)系統(tǒng)

11、（同一公司，同一型號(hào)）遍布世界，它們的室間評(píng)估成績(jī)變異系數(shù)可以很小。這充分說(shuō)明檢測(cè)系統(tǒng)的必要性、可行性和有效性。四、檢測(cè)系統(tǒng)性能的證實(shí)和評(píng)價(jià) 剛添置的檢測(cè)系統(tǒng)在正式用來(lái)檢測(cè)病人標(biāo)本、發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告前，實(shí)驗(yàn)室要對(duì)系統(tǒng)的操作分析性能作實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)。證實(shí)實(shí)驗(yàn)性能主要是精密度、病人結(jié)果可報(bào)告范圍和準(zhǔn)確度；腫瘤標(biāo)志物類(lèi)的檢驗(yàn)還需做分析靈敏度。實(shí)驗(yàn)室自行研究或開(kāi)發(fā)了一個(gè)檢測(cè)方法，為了使方法的檢測(cè)結(jié)果符合臨床要求，必須對(duì)方法的性能作詳細(xì)而全面的實(shí)驗(yàn)，這時(shí)的實(shí)驗(yàn)是對(duì)性能的評(píng)價(jià)。只對(duì)他人或廠商的評(píng)價(jià)資料中幾個(gè)主要性能做實(shí)驗(yàn)予以確認(rèn)。實(shí)驗(yàn)室如使用的檢測(cè)系統(tǒng)是公司的系列產(chǎn)品，只要做性能的證實(shí)。但是，實(shí)驗(yàn)室對(duì)原檢測(cè)系統(tǒng)

12、作任意變換，儀器不變，換用各種試劑盒和校準(zhǔn)品，有的還改動(dòng)操作程序等，在以上任一情況出現(xiàn)時(shí)，為了保證病人檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性，實(shí)驗(yàn)室必須對(duì)新組合的各項(xiàng)目檢測(cè)系統(tǒng)性能作全面的評(píng)價(jià)，用數(shù)據(jù)證明新組合系統(tǒng)可靠，方能據(jù)此檢測(cè)病人標(biāo)本，發(fā)出報(bào)告。第二節(jié) 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中的基體效應(yīng)為了使實(shí)驗(yàn)結(jié)果符合質(zhì)量要求，實(shí)驗(yàn)人員必須充分了解檢測(cè)系統(tǒng)的分析性能。在進(jìn)行這些性能評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)時(shí)，盡可能采用病人標(biāo)本，避免基體效應(yīng)。所有的檢測(cè)系統(tǒng)都是用來(lái)作患者標(biāo)本檢測(cè)的，只有對(duì)病人標(biāo)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果具可靠性才有價(jià)值?；w（Matrix）也被稱(chēng)為介質(zhì)或基質(zhì)。近三十年來(lái)，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量不斷提高，揭示產(chǎn)生誤差的原因也隨之深入。對(duì)基體也逐漸有了更多的理解。一、

13、基體效應(yīng)和回收實(shí)驗(yàn)1、幾個(gè)基本概念（1）基體：分析樣品中，除了分析物以外的所有其它物質(zhì)及組分稱(chēng)為該分析物的基體。（2）基體效應(yīng)：檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)病人標(biāo)本中的分析物時(shí)，處于分析物周?chē)乃蟹欠治鑫镔|(zhì)（基體）對(duì)分析物在檢測(cè)中的影響，稱(chēng)為基體效應(yīng)。（3）回收：分析方法對(duì)于樣品中分析物的適當(dāng)增量能實(shí)際檢出的能力。用于該目的的實(shí)驗(yàn)為回收實(shí)驗(yàn)。它可以對(duì)分析方法使用純標(biāo)準(zhǔn)液為標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)樣品為病人標(biāo)本時(shí)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果受基體效應(yīng)的影響作估計(jì)。2、對(duì)回收理解及克服基體效應(yīng)方法（1）回收率對(duì)基體效應(yīng)的估計(jì)：回收率接近100，說(shuō)明分析方法對(duì)于分析物無(wú)論在純?nèi)芤褐羞€是在復(fù)雜的基體環(huán)境中，反應(yīng)能力是一致的，即分析不受基體影響。若

14、回收率明顯偏離100，說(shuō)明分析方法對(duì)于分析物處于的基體環(huán)境不同，反應(yīng)能力有明顯差別。因此回收實(shí)驗(yàn)可以對(duì)分析方法受基體效應(yīng)的影響作出估計(jì)。（2）克服基體效應(yīng)的方法：使測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)本處于相同的基體環(huán)境。即標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)使用和被測(cè)標(biāo)本相同的基體配制。測(cè)定的是血清，則配制標(biāo)準(zhǔn)的也應(yīng)是血清，以抵銷(xiāo)基體效應(yīng)的影響。盡管將純的分析物配制于混合血清只是一種模擬方式，并不能適用于所有不同疾病的病人標(biāo)本，但只也是目前的唯一方式。（3）基體效應(yīng)并不就是干擾作用：它包括了總的干擾作用。干擾和特異性評(píng)價(jià)中的一些非分析物的作用方式或原因是很清楚的，而基體效應(yīng)只是對(duì)現(xiàn)象的分析和歸納的一種概括，尚無(wú)完整的解釋。二、控制品、校準(zhǔn)品等

15、引入的基體效應(yīng)各種室間調(diào)查用的控制品、室內(nèi)控制用的控制品和校準(zhǔn)品都經(jīng)過(guò)加工處理，都不是日常實(shí)驗(yàn)的新鮮病人標(biāo)本?？梢哉J(rèn)為，所有各種測(cè)定方法、儀器、試劑、檢測(cè)系統(tǒng)等都是設(shè)計(jì)用來(lái)作新鮮病人標(biāo)本檢測(cè)的，對(duì)患者病人檢測(cè)具有可靠性，但是不一定對(duì)各種處理過(guò)的樣品的檢測(cè)提供可靠數(shù)據(jù)。在平時(shí),檢測(cè)新鮮病人標(biāo)本時(shí)不常見(jiàn)的偏倚（Bias），在檢測(cè)處理過(guò)樣品時(shí)卻常見(jiàn)，因?yàn)樵谔幚磉^(guò)材料中有新鮮樣品所沒(méi)有的基體變化。這是新鮮標(biāo)本和處理過(guò)樣品間的基體差異產(chǎn)生新的基體效應(yīng)。這些基體效應(yīng)決定了校準(zhǔn)品專(zhuān)用性和室間質(zhì)量評(píng)估方法復(fù)雜性。三、回收實(shí)驗(yàn)示例手工堿性苦味酸法測(cè)定肌酐是常用的方法，多以肌酐標(biāo)準(zhǔn)水溶液為標(biāo)準(zhǔn)。這樣的做法對(duì)病人標(biāo)

16、本的檢測(cè)結(jié)果有多大的影響？為此，設(shè)計(jì)回收實(shí)驗(yàn)了解標(biāo)準(zhǔn)和病人血清間明顯基體差異產(chǎn)生的基體效應(yīng)。1、繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線 在進(jìn)行回收實(shí)驗(yàn)前，應(yīng)該先用濃的肌酐標(biāo)準(zhǔn)液繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，了解苦味酸方法對(duì)純肌酐顯色反應(yīng)的線性范圍。2、收集樣品 收集混合血清，離心、過(guò)濾備用。另外，將肌酐儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)液用0.1 mol/L硫酸稀釋成：10000、6000、4000、2000、和1000 mol/L肌酐標(biāo)準(zhǔn)液。配制系列回收樣品，各管混勻后用苦味酸方法檢測(cè)顯色，讀取吸光度。從標(biāo)準(zhǔn)曲線上查得肌酐濃度。3、測(cè)定結(jié)果和計(jì)算肌酐在醫(yī)學(xué)決定水平150mmol/L處，由于基體效應(yīng)的影響引入的比例誤差為：（1）以百分值表達(dá)：，（2）以計(jì)量單位

17、表達(dá)：。（式中XC為醫(yī)學(xué)決定水平符號(hào)）回收率=。如1號(hào)管回收樣品，回收量為85mol/L，加入量為100mol/L，回收率(R)為R = 85/100 =85%。本例說(shuō)明，用肌酐的水標(biāo)準(zhǔn)液做肌酐苦味酸的標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)引入約12%的負(fù)偏差。這是由于標(biāo)準(zhǔn)和病人標(biāo)本間具有基體差異所致。將此誤差和允許誤差比較，如果PE小于允許誤差，認(rèn)為盡管有基體效應(yīng)，但不會(huì)影響臨床的應(yīng)用，意即肌酐的水標(biāo)準(zhǔn)液仍然可用?，F(xiàn)今，判斷誤差是否可接受的允許誤差指標(biāo)都以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室管理法規(guī)（1988）CLIA88為準(zhǔn)。肌酐的允許誤差為T(mén) ± 15%，現(xiàn)PE(%)為12.3%，小于15%；或者算成肌酐濃度，在XC為150mm

18、ol/L處的允許誤差為EA= 150× 15 % = 22.5mmol/L, 18.5mmol/L22.5mmol/L,二者都認(rèn)為屬可接受。需注意的是，這個(gè)指標(biāo)是室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的最低標(biāo)準(zhǔn)，包含了標(biāo)本檢測(cè)時(shí)可能出現(xiàn)的所有誤差，所以作出可接受的判斷要謹(jǐn)慎。在條件許可下，還是采用血清的校準(zhǔn)品替代水的標(biāo)準(zhǔn)液，克服這12%的比例誤差，使病人標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果更為可靠。第三節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)品和校準(zhǔn)品 傳統(tǒng)的臨床檢驗(yàn)，要使檢驗(yàn)結(jié)果可靠或有依據(jù)，往往有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品(Standard)。為了克服純標(biāo)準(zhǔn)液和病人樣品間的基體差異，20年前開(kāi)始引用具有與病人樣品基體相似的校準(zhǔn)品替代標(biāo)準(zhǔn)品，用于日常工作。一、標(biāo)準(zhǔn)液的定值一般

19、而言，檢驗(yàn)工作使用的標(biāo)準(zhǔn)品屬應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。配制或供應(yīng)這類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)品的實(shí)驗(yàn)室或廠商具有符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的純品。稱(chēng)取一定量的純品，然后將其溶解，在容量瓶?jī)?nèi)用溶劑稀釋至容積刻度，混勻，標(biāo)準(zhǔn)液配制完成。由稱(chēng)量法獲得的稱(chēng)量值和容量法配制的容積，計(jì)算出該標(biāo)準(zhǔn)品濃度。檢定部門(mén)抽樣測(cè)定，結(jié)果在規(guī)定范圍內(nèi)屬合格。即使測(cè)定檢定結(jié)果在范圍的上、下限，也不能將實(shí)測(cè)值作為標(biāo)準(zhǔn)值。因?yàn)闇y(cè)定值的可靠性取決于檢定方法，一般的分析方法的可靠性不如分析化學(xué)公認(rèn)的稱(chēng)量法和容量法。所以標(biāo)準(zhǔn)品的定值由稱(chēng)量和容積計(jì)算確定。檢定不合格即報(bào)廢，決不可將實(shí)測(cè)值替代修正。二、校準(zhǔn)品的定值1、校準(zhǔn)值隨方法而異校準(zhǔn)品的大多來(lái)源為人的樣品混合物，如混合血清。本身

20、內(nèi)含被檢分析物，制備時(shí)可添加某些分析物增加含量。校準(zhǔn)品中被檢分析物的含量無(wú)法由稱(chēng)量法和容量法確定，只能倚賴(lài)于分析方法。校準(zhǔn)品的校準(zhǔn)值必須取決于分析方法或檢測(cè)系列。2、新鮮病人標(biāo)本是最佳校準(zhǔn)品 由于所有校準(zhǔn)品都是處理過(guò)的樣品，和新鮮病人標(biāo)本有著基體差異。若使用公認(rèn)的參考方法去標(biāo)化測(cè)定校準(zhǔn)品，測(cè)定程序是嚴(yán)密的，測(cè)定值是可靠的。但使用該測(cè)定值去校準(zhǔn)常規(guī)的檢測(cè)系列時(shí)，校準(zhǔn)品中被檢分析物參與反應(yīng)時(shí)的表現(xiàn)明顯不同于新鮮病人標(biāo)本，不能將參考方法系列的準(zhǔn)確度通過(guò)校準(zhǔn)品傳遞給病人標(biāo)本。所有用于檢驗(yàn)中的檢測(cè)方法、儀器、試劑等都是用來(lái)檢測(cè)病人新鮮標(biāo)本的，不是用來(lái)檢測(cè)校準(zhǔn)品這樣的處理過(guò)樣品。如果先用公認(rèn)的參考方法檢測(cè)

21、病人標(biāo)本，再以具有參考值的病人標(biāo)本去校準(zhǔn)某檢測(cè)系列（包括方法、試劑、儀器），此時(shí)該檢測(cè)系列再檢測(cè)其他新鮮病人標(biāo)本時(shí)，這些病人標(biāo)本結(jié)果的溯源性可上溯至公認(rèn)的參考方法。也即用新鮮病人標(biāo)本是校準(zhǔn)檢測(cè)系列的最佳校準(zhǔn)品。用這種方式校準(zhǔn)，能使同一個(gè)檢測(cè)系列在不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)新鮮病人標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室間具可比性。一些大公司正是按照這樣的認(rèn)識(shí)為校準(zhǔn)品定值。3、校準(zhǔn)值不是測(cè)定值，是糾正的調(diào)整值 (Corrected Value) 制備的校準(zhǔn)品，專(zhuān)用于指定的某公司型號(hào)的儀器、試劑、方法和檢測(cè)程序組成的檢測(cè)系統(tǒng)。因此校準(zhǔn)品只能為這樣的系統(tǒng)服務(wù)，起校準(zhǔn)作用，不能對(duì)其他系統(tǒng)作校準(zhǔn)。4、具多個(gè)校準(zhǔn)值的校準(zhǔn)品 專(zhuān)門(mén)供應(yīng)

22、試劑盒的廠商，為了使他們的試劑盒用于各種類(lèi)型、型號(hào)的儀器和方法，也同時(shí)為客戶(hù)提供校準(zhǔn)品。同一個(gè)校準(zhǔn)品適用于不同系統(tǒng)必須有不同的校準(zhǔn)值，這樣的做法充分說(shuō)明校準(zhǔn)值的專(zhuān)用特性。決不能一個(gè)校準(zhǔn)品、一個(gè)校準(zhǔn)值、一種試劑盒用于各種不同的儀器；也不能一個(gè)校準(zhǔn)品、一個(gè)校準(zhǔn)值，用于不同的、已具有原試劑配套的儀器系列；無(wú)論哪一種方式均使病人樣品的檢測(cè)結(jié)果不可靠，也不具有溯源性。第三章 分析性能的評(píng)估第一節(jié) 分析誤差分析性能的評(píng)估是對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)作病人標(biāo)本檢測(cè)時(shí)可能具有的誤差。實(shí)驗(yàn)室一定要使用可靠的檢測(cè)系統(tǒng)，它的穩(wěn)定狀態(tài)誤差較小，在臨床上屬可接受低水平之內(nèi)，方可用于常規(guī)工作。這是保障檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的前提。從誤差的性質(zhì)上，

23、可以將誤差分為隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。性能評(píng)估實(shí)驗(yàn)也相應(yīng)設(shè)計(jì)為了解不同性質(zhì)的誤差。最后，還需綜合起來(lái)反映總的誤差水平。一、隨機(jī)誤差（Random Error,RE）或不精密度 (Imprecision)這類(lèi)誤差可正可負(fù)，亦無(wú)一定的大小，稱(chēng)為隨機(jī)誤差。若將某標(biāo)本作多次檢測(cè)，用均值（）表示這組檢測(cè)值的平均水平，標(biāo)準(zhǔn)差（s）為各檢測(cè)值對(duì)于均值的離散程度的指標(biāo)。檢驗(yàn)的特點(diǎn)是每個(gè)標(biāo)本只做一次就發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，因此檢驗(yàn)結(jié)果Xi是對(duì)標(biāo)本作多次檢測(cè)的一個(gè)抽樣。所有重復(fù)檢驗(yàn)的Xi值以值為中心，它們和的差異有大有小，方向各異；這即是隨機(jī)誤差的表現(xiàn)。臨床希望同一標(biāo)本的各次檢測(cè)值Xi重復(fù)性好，這是人們對(duì)精密度的追求。精密度

24、的定義是重復(fù)檢測(cè)值間的一致性。度量精密度好壞是不精密度。重復(fù)檢測(cè)值的s大小反映在均值下的精密度水平，也可以變異系數(shù)(CV)表示相對(duì)變異大小。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告內(nèi)具有的隨機(jī)誤差，常以95 % 可能性出現(xiàn)的最大隨機(jī)誤差量表示。也即發(fā)出的報(bào)告都認(rèn)為是均值，但是實(shí)際報(bào)告值Xi和具有的最大差異（95 % 可能性）為1.96s，以這樣大小的差異量表示標(biāo)本只做一次檢驗(yàn)發(fā)出的報(bào)告中具有的隨機(jī)誤差估計(jì)量。寫(xiě)作RE=1.96s(在時(shí))。須注意的是，實(shí)際報(bào)告結(jié)果中的隨機(jī)誤差（相對(duì)于而言），有大有小。有的和均值很接近，真正達(dá)到1.96s誤差的并不多。若這樣的隨機(jī)誤差小于臨床允許誤差，是實(shí)驗(yàn)室認(rèn)為該檢測(cè)系統(tǒng)可用來(lái)檢測(cè)病人標(biāo)本

25、的前提。二、系統(tǒng)誤差(Systematic Error,SE)或不準(zhǔn)確度(Inaccuracy)這類(lèi)誤差有一定的方向和大小，稱(chēng)為系統(tǒng)誤差。有系統(tǒng)誤差的結(jié)果是不準(zhǔn)確的。準(zhǔn)確度的廣義定義是：檢測(cè)值和真值的一致性。但是它們之間的差異既有隨機(jī)誤差，也有系統(tǒng)誤差。檢驗(yàn)中為了確切表示準(zhǔn)確度常以相對(duì)準(zhǔn)確度表示，即：檢測(cè)均值和真值的一致性。它們的差異稱(chēng)為偏倚，亦即系統(tǒng)誤差。它使檢測(cè)結(jié)果偏高或偏低，有一定的大小。度量準(zhǔn)確度亦以不準(zhǔn)確度即偏倚來(lái)表示。造成檢測(cè)系統(tǒng)不準(zhǔn)確的因素大致上有兩方面：一是檢測(cè)系統(tǒng)自身的，如方法特異性差或嚴(yán)重的基體效應(yīng)等；二是檢測(cè)系統(tǒng)和某一認(rèn)可的檢測(cè)系統(tǒng)或方法，同時(shí)對(duì)一批病人標(biāo)本作對(duì)比檢測(cè)，檢

26、測(cè)結(jié)果的差異是兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)間的系統(tǒng)誤差。后一種系統(tǒng)誤差更被大家重視?，F(xiàn)今，在表達(dá)檢測(cè)系統(tǒng)或方法的準(zhǔn)確度時(shí)，直接指的是檢測(cè)系統(tǒng)間或方法學(xué)比較的系統(tǒng)誤差。兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)同批標(biāo)本檢測(cè)后，以公認(rèn)的檢測(cè)系統(tǒng)或方法（亦稱(chēng)為比較方法，Comparative method）為X，被評(píng)價(jià)的檢測(cè)系統(tǒng)或方法（Test method）為Y。度量系統(tǒng)誤差(SE)的方式有兩種，。在標(biāo)本的檢測(cè)值都比較集中時(shí)，兩個(gè)系統(tǒng)檢測(cè)病人標(biāo)本的結(jié)果均值間的差，表示在X方法的均值時(shí)兩方法間具有的系統(tǒng)誤差。寫(xiě)作： （在時(shí)）。在標(biāo)本檢測(cè)值分布較寬、有較大的范圍，如果各標(biāo)本的成對(duì)結(jié)果在坐標(biāo)紙上具有直線趨勢(shì)時(shí)，可以用直線回歸統(tǒng)計(jì)歸納。這個(gè)方式可以

27、了解兩方法在檢測(cè)過(guò)的濃度范圍的任一處的系統(tǒng)誤差。若某醫(yī)學(xué)決定水平濃度為Xc；在回歸式上，相對(duì)與Xc的被評(píng)價(jià)方法的估計(jì)值為,則。三、總誤差（Total Error,TE）病人檢測(cè)結(jié)果內(nèi)含的誤差應(yīng)包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。所以反映檢測(cè)系統(tǒng)穩(wěn)定狀態(tài)總誤差是隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的加成，為T(mén)E=RE+SE。因?yàn)椴∪藰?biāo)本的每個(gè)項(xiàng)目只做一次檢測(cè)，結(jié)果中的誤差的“最壞”表現(xiàn)即為T(mén)E。實(shí)驗(yàn)室人員習(xí)慣將誤差分別看成不精密度（隨機(jī)誤差）和不準(zhǔn)確度（偏倚），而醫(yī)生和病人關(guān)心的是總誤差有多大?？傉`差反映了客戶(hù)和消費(fèi)者對(duì)檢測(cè)性能的估計(jì)，這也是判斷檢測(cè)系統(tǒng)可接受性中最重要的參數(shù)。第二節(jié) 不精密度的估計(jì)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室對(duì)病人標(biāo)本檢測(cè)時(shí)

28、，由于該行業(yè)的沿襲特點(diǎn)，一直是對(duì)每份標(biāo)本只作一次檢測(cè)發(fā)出報(bào)告。這也是為什么國(guó)際上將不精密度性能列為實(shí)驗(yàn)方法、儀器或試劑盒分析性能的第一位的原因。檢測(cè)結(jié)果必須具重現(xiàn)性，也即有良好的精密度。對(duì)某樣品作多次重復(fù)測(cè)定，均值是這組測(cè)定值的平均水平。標(biāo)準(zhǔn)差s是各重復(fù)測(cè)定值對(duì)于均值的離散程度指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)差大小反映了該檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度水平。影響標(biāo)準(zhǔn)差大小的因素很多。因此表示檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度時(shí)，應(yīng)在使用什么樣品，在什么分析物濃度下，作精密度估計(jì)的實(shí)驗(yàn)周期多長(zhǎng)等的條件下才具有意義?，F(xiàn)今應(yīng)使用真正的病人標(biāo)本，其內(nèi)含分析物含量濃度在醫(yī)學(xué)決定水平時(shí)，并且綜合各類(lèi)測(cè)定周期條件去評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度。長(zhǎng)期來(lái)，國(guó)內(nèi)往往將

29、不精密度分為批內(nèi)、批間和天間的水平。在實(shí)際使用中臨床只關(guān)心的是檢測(cè)系統(tǒng)總的不精密度。自20世紀(jì)90年代起，國(guó)際上推薦使用總不精密度，并且為了更好地檢出不穩(wěn)定的誤差，已明確提出檢測(cè)系統(tǒng)的批內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差s或變異系數(shù)CV應(yīng)為美國(guó)的臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)估允許誤差（CLIA88）的四分之一，天間標(biāo)準(zhǔn)差s或變異系數(shù)CV應(yīng)為該允許誤差的三分之一。達(dá)到這樣要求的檢測(cè)系統(tǒng)，可認(rèn)為它的隨機(jī)誤差屬于可接受的低水平。 一、重復(fù)性實(shí)驗(yàn)基本要求精密度評(píng)價(jià)最普及的是對(duì)穩(wěn)定的樣品作多次測(cè)定，求這些重復(fù)測(cè)定值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差s，以及變異系數(shù)CV。重復(fù)次數(shù)一般要求20次。若在一批內(nèi)的重復(fù)測(cè)定，這是批內(nèi)不精密度；若每天做1次，連做1個(gè)月

30、，這是對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)天間不精密度的觀察。進(jìn)行精密度實(shí)驗(yàn)要注意以下幾點(diǎn)：1樣品基本要求 做重復(fù)檢測(cè)的樣品一定要穩(wěn)定；它的基體組成應(yīng)盡可能相似于實(shí)際檢測(cè)的患者標(biāo)本；樣品中的分析物含量應(yīng)在該項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)決定水平處。有可能的話，做2個(gè)水平的精密度實(shí)驗(yàn)。2樣品穩(wěn)定 采用冰凍保存的樣品一定要注意內(nèi)含分析物的穩(wěn)定，要嚴(yán)格控制凍融、混勻的操作。3凍干控制品的使用 若每天復(fù)溶凍干控制品作實(shí)驗(yàn)，要注意選擇產(chǎn)品的穩(wěn)定性和瓶間差。要嚴(yán)格控制每次復(fù)溶凍干品時(shí)使用的復(fù)溶液的質(zhì)量、開(kāi)瓶的小心謹(jǐn)慎、加液的準(zhǔn)確性、使凍干塊浸潤(rùn)并復(fù)溶的時(shí)間、以及混勻的操作手法等等。4收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù) 計(jì)算均值和標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)。從允許誤差表中查閱評(píng)價(jià)的該

31、項(xiàng)目允許誤差范圍。小于或等于判斷限的，檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度屬可接受；大于判斷限的表示不精密度不符要求。二、精密度實(shí)驗(yàn)示例 統(tǒng)計(jì)歸納表控制品水平中高檢測(cè)周期批內(nèi)天間批內(nèi)天間重復(fù)次數(shù)（n）20202020均值（，mmol/L）7.097.1410.9611.00標(biāo)準(zhǔn)差（s, mmol/L）0.160.230.260.35變異系數(shù) (CV, %)2.263.222.343.23允許誤差EA ( %)10判斷指標(biāo)（）1/4 EA2.51/3 EA3.31/4 EA2.51/3 EA3.3判斷結(jié)論2.262.5符合要求3.223.3符合要求2.342.5符合要求3.233.3符合要求2、雙份檢測(cè)差異的標(biāo)準(zhǔn)

32、差：有些檢驗(yàn)項(xiàng)目平時(shí)送檢的標(biāo)本很少，或者標(biāo)本很難保存；也沒(méi)有合適的控制品。無(wú)法按照上例的模式進(jìn)行精密度評(píng)價(jià)。雙份檢測(cè)差異的方法可以大致上了解它們的精密度性能。第三節(jié) 分析靈敏度一、分析靈敏度（檢測(cè)限）可檢測(cè)的最低分析物濃度為檢測(cè)系統(tǒng)的分析靈敏度或稱(chēng)檢測(cè)限。確定檢測(cè)系統(tǒng)的可報(bào)告低限是重要的分析性能。二、檢測(cè)低限 (Lower Limit of Detection, LLD)檢測(cè)低限定義為樣品單次檢測(cè)可以達(dá)到的、確實(shí)為非空白檢測(cè)響應(yīng)量對(duì)應(yīng)的分析物量。檢測(cè)系統(tǒng)或方法對(duì)小于或等于檢測(cè)低限的分析物量只能報(bào)告“無(wú)分析物檢出”。通常估計(jì)95%或99.7%的兩種可能性：95%可能性：LLD=99.7%可能性：

33、LLD=要注意的是，直接讀出濃度單位的檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)低于零的檢測(cè)將報(bào)告零，其分布不是正態(tài)的，因此計(jì)算的均值和標(biāo)準(zhǔn)差不能如實(shí)表達(dá)檢測(cè)低限的真實(shí)情況。若檢測(cè)響應(yīng)可以初始值表示，如：吸光度、熒光、等，此時(shí)S空白是有效的。所以應(yīng)使用初始值來(lái)計(jì)算均值和標(biāo)準(zhǔn)差，然后再轉(zhuǎn)換成濃度單位。三、生物檢測(cè)限（Biological Limit of Detection, BLD）生物檢測(cè)限定義為：以檢測(cè)低限加2或3倍檢測(cè)限樣品標(biāo)準(zhǔn)差的方式，確定檢測(cè)系統(tǒng)或方法可定量報(bào)告分析物的最低濃度或其他量值的限值。生物檢測(cè)限（BLD）的具體度量方式為：95%的可能性：99.7%的可能性：四、功能靈敏度（Functional Sensi

34、tivity, FS）功能靈敏度定義為：以天間重復(fù)CV為20%時(shí)對(duì)應(yīng)檢測(cè)限樣品具有的平均濃度，確定檢測(cè)系統(tǒng)或方法可定量報(bào)告分析物的最低濃度或其他量值的限值。為了估計(jì)FS，須用多個(gè)檢測(cè)限濃度來(lái)確定在低濃度處的精密度表現(xiàn)，從中選擇具20% CV的濃度。在證實(shí)廠商的 FS的說(shuō)明時(shí)，使用的檢測(cè)限樣品濃度應(yīng)和廠商的說(shuō)明相同。第四節(jié) 病人結(jié)果可報(bào)告范圍評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)一、病人結(jié)果可報(bào)告范圍病人標(biāo)本未經(jīng)任何預(yù)處理，由檢測(cè)方法得到可靠結(jié)果范圍為病人結(jié)果可報(bào)告范圍（簡(jiǎn)稱(chēng)為可報(bào)告范圍）。也即在此范圍內(nèi)不同病人標(biāo)本報(bào)告結(jié)果值間的比值反映各標(biāo)本內(nèi)含有的分析物確實(shí)有這樣的比例關(guān)系。近年來(lái)，具計(jì)算機(jī)的自動(dòng)分析儀已經(jīng)普及。儀器可對(duì)

35、實(shí)驗(yàn)響應(yīng)呈不同表現(xiàn)的結(jié)果作適當(dāng)?shù)奶幚恚苯右宰罱K計(jì)量單位方式報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，符合臨床要求。在此情況下，評(píng)價(jià)檢測(cè)結(jié)果可報(bào)告范圍時(shí)，不必再去評(píng)價(jià)響應(yīng)結(jié)果的真實(shí)曲線狀態(tài)，只要將樣品作不同程度稀釋或配制后，將預(yù)期值和實(shí)際檢測(cè)值作比較，繪制在座標(biāo)紙上應(yīng)呈一條通過(guò)原點(diǎn)、斜率為1的直線。直線所達(dá)的限值即為該方法的檢測(cè)結(jié)果可報(bào)告范圍。二、評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)要求1、進(jìn)行可報(bào)告范圍實(shí)驗(yàn)的樣品必須和真實(shí)標(biāo)本盡可能相似，即要和真實(shí)標(biāo)本具相同的基體狀態(tài)。2、最好有5個(gè)或以上的系列濃度的實(shí)驗(yàn)樣品，濃度范圍遍布整個(gè)預(yù)期可報(bào)告范圍。最高濃度的樣品應(yīng)達(dá)到可報(bào)告范圍的上限。各實(shí)驗(yàn)樣品內(nèi)含分析物濃度呈等比例關(guān)系，不要呈倍比關(guān)系。3、若能收集到

36、含低濃度分析物的患者樣品(如血清)，將外觀澄清的混合樣品離心或過(guò)濾后，一分為二。在一份混合樣品中加入高濃度分析物貯存液，加入體積不得超過(guò)混合樣品體積的1/10，但又可使樣品中分析物濃度達(dá)到高限，充分混勻后為高值(H)樣品。在另一份混合樣品中加入配制分析物貯存液的溶劑，加入量等于前一份樣品中加入的貯存液體積，充分混勻后為低值(L)樣品。將H和L樣品按：5L、4L+1H、3L+2H、2L+3H、1L+4H、5H關(guān)系各自配制混合，形成系列評(píng)價(jià)樣品。4、難以收集到低限樣品，可以只收集高值樣品，用生理鹽水作系列不同程度稀釋?zhuān)纬上盗性u(píng)價(jià)樣品。如進(jìn)行載脂蛋白A1或B測(cè)定的可報(bào)告范圍評(píng)價(jià)時(shí)，國(guó)際上將高值血清

37、用生理鹽水稀釋成內(nèi)含載脂蛋白量為原血清中量的30%、40%、50%、60%、70%、80%、90%、100%。由于載脂蛋白實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)的特點(diǎn)，過(guò)低的載脂蛋白測(cè)不準(zhǔn)，所以才只稀釋到約30的水平。一般可報(bào)告范圍的實(shí)驗(yàn)盡可能低一些。5、評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)時(shí)要綜合注意檢測(cè)系統(tǒng)或方法的批間重現(xiàn)性。建議從低濃度到高濃度，每個(gè)實(shí)驗(yàn)樣品做3次重復(fù)測(cè)定。三、判斷可報(bào)告范圍的統(tǒng)計(jì)處理用直線回歸統(tǒng)計(jì)對(duì)數(shù)據(jù)作處理，得直線回歸。理想狀態(tài)下，預(yù)期值和實(shí)測(cè)值間呈通過(guò)原點(diǎn)、斜率為1的回歸線，即斜率b為1，截距a為0。實(shí)際統(tǒng)計(jì)結(jié)果b不會(huì)正好等于1，a不會(huì)為0。若b很接近1(例如b 在1.00±0.03范圍內(nèi))，a近于0，則可直

38、接判斷該測(cè)定方法可報(bào)告范圍為實(shí)驗(yàn)已涉及濃度范圍。所有實(shí)驗(yàn)點(diǎn)在坐標(biāo)紙上呈曲線趨勢(shì)的，按曲線規(guī)律處理。在實(shí)際使用時(shí)每次或定期繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，從曲線上查閱結(jié)果。在自動(dòng)化儀器上將由數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行檢測(cè)信號(hào)和分析物量的轉(zhuǎn)換。為了便于理解線性或可報(bào)告范圍的內(nèi)容，這里用實(shí)際工作中的例子逐一說(shuō)明。 第五節(jié) 分析干擾一、分析的干擾分析的干擾廣義上是指某一物質(zhì)對(duì)某分析物的濃度或催化活力測(cè)定中任何一步驟的影響作用稱(chēng)為分析干擾。分析物是標(biāo)本中準(zhǔn)備測(cè)定的組分。干擾物也是標(biāo)本中的一個(gè)組分，它不是被分析物，但它改變最后的結(jié)果。干擾作用可看成是絕對(duì)的或相對(duì)的，絕對(duì)干擾作用是：一般病人標(biāo)本中不含有某物質(zhì)，一旦它的存在即會(huì)引起干擾

39、。相對(duì)干擾作用：一般病人標(biāo)本中含有某物質(zhì)，其含量相當(dāng)于混合樣品中的平均濃度，不同病人樣品中含該物質(zhì)的濃度變化引起干擾作用的變化。從實(shí)用考慮：相對(duì)的內(nèi)容在臨床實(shí)驗(yàn)中更有意義。干擾不涉及在分析前就使分析物濃度發(fā)生真實(shí)變化的作用，這些作用可以是：體內(nèi)藥物作用（如：因使用藥物后的生理響應(yīng)使激素濃度變化）。標(biāo)本處理（由于蒸發(fā)、溶血或者血清和凝塊過(guò)長(zhǎng)的不分離使電解質(zhì)、蛋白、水含量的改變）。標(biāo)本收集例如：在靜脈滴注時(shí)（內(nèi)含分析物）取樣。這些作用可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用，但不能視作“分析干擾”。因?yàn)椴还芊治鑫镌瓉?lái)如何，一個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)或分析方法應(yīng)檢測(cè)標(biāo)本中所有的分析物。分析干擾所引起最終結(jié)果是人為的增加（陽(yáng)性

40、干擾）或減少（陰性干擾）。二、干擾物質(zhì)的來(lái)源在標(biāo)本中的干擾物可分成內(nèi)源性和外源性。1、體內(nèi)某些病理?xiàng)l件下產(chǎn)生的（例如：膽紅素、脂肪、蛋白質(zhì)、血紅蛋白等）。2、在病人治療時(shí)攝入的（例如：藥物、非腸道維生素、血漿增溶劑、抗凝劑等）。3、自我攝入（營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、饑餓過(guò)度、酒精或藥品中毒）。4、由于標(biāo)本被污染（抗凝劑、防腐劑、血清分離器、收集、容器、塞子等）。三、干擾的機(jī)理存在于標(biāo)本中各種干擾物以多種方式影響分析過(guò)程。1、物理作用 干擾物具有的物理性質(zhì)，使它和分析物一樣被檢測(cè)和測(cè)定出來(lái)。2、化學(xué)作用 干擾物可能會(huì)影響酶活力；干擾物也可破壞或阻止反應(yīng)。干擾物也可改變分析物的形式。3、非特異性 干擾物可能和分

41、析物以同樣的方式參與反應(yīng)，在免疫化學(xué)方法中干擾物可能和抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，干擾物可能催化某一反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)果中和了底物。四、臨床重要性1、干擾對(duì)于總分析誤差有時(shí)是一個(gè)主要因素，每個(gè)病人結(jié)果和真值間的偏離可能有三個(gè)原因：系統(tǒng)偏差；不精密度；干擾。干擾實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)主要估計(jì)偏倚和不精密度的作用，干擾試驗(yàn)通常受標(biāo)本條件所限，對(duì)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員而言通常是溶血、黃疸和脂血。2、干擾可視作系統(tǒng)的和隨機(jī)的。對(duì)一個(gè)特別監(jiān)測(cè)的病人而言，如干擾物總是以同一濃度存在的話，偏倚將是恒定的，偏倚隨干擾物濃度而改變。這種干擾是系統(tǒng)的。對(duì)于一給定病人人群，由于干擾物濃度各異，由干擾物所形成的偏倚將是隨機(jī)的，而且顯著地作用于總隨機(jī)誤差，

42、影響病人結(jié)果。 無(wú)論何種情況，由一個(gè)干擾物引起的未預(yù)料作用可導(dǎo)致對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解釋的嚴(yán)重誤差。3、實(shí)驗(yàn)室是克服這些問(wèn)題的主要角色，可由：只使用對(duì)干擾物的敏感度不高和確定的方法。獲取資料，確定是否有干擾物質(zhì)存在于樣品。告訴醫(yī)生，由于有干擾存在，結(jié)果可能是不可靠的。廠商可提供給實(shí)驗(yàn)室完整的有關(guān)干擾評(píng)價(jià)的結(jié)果文件，這是很好的資料來(lái)源。第六節(jié) 準(zhǔn)確度性能評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備用一個(gè)新的檢測(cè)系統(tǒng)或測(cè)定方法(或新的試劑盒、新儀器)進(jìn)行病人標(biāo)本測(cè)定前，應(yīng)和原有的檢測(cè)系統(tǒng)或者公認(rèn)的參考方法一起檢測(cè)一批病人標(biāo)本，從測(cè)定結(jié)果間的差異了解新檢測(cè)系統(tǒng)或方法引入后的偏倚。如果偏倚不大，或者偏倚量在允許誤差范圍內(nèi)，說(shuō)明兩檢測(cè)系統(tǒng)

43、或方法對(duì)病人標(biāo)本測(cè)定結(jié)果基本相符，新檢測(cè)系統(tǒng)或方法替代原有檢測(cè)系統(tǒng)或方法不會(huì)對(duì)臨床引入明顯偏倚。這樣的實(shí)驗(yàn)成為方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn)。 一、方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn)要點(diǎn) 在方法學(xué)比較中，常將新方法稱(chēng)為實(shí)驗(yàn)方法；與之比較的方法稱(chēng)為比較方法。作方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn)時(shí)，有下列幾點(diǎn)應(yīng)予以考慮。1、實(shí)驗(yàn)人員有足夠的時(shí)間熟悉檢測(cè)系統(tǒng)各環(huán)節(jié)（儀器、試劑、校準(zhǔn)品及操作程序等），熟悉評(píng)價(jià)方案。2、在整個(gè)實(shí)驗(yàn)中，保持實(shí)驗(yàn)方法和比較方法都處于完全質(zhì)量控制下，始終對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有校準(zhǔn)措施。3、實(shí)驗(yàn)時(shí)間至少做5天，時(shí)間長(zhǎng)一些更好，可以客觀反映實(shí)際情況。4、至少做40份病人標(biāo)本，多一點(diǎn)更好。實(shí)驗(yàn)的可靠性和有效性隨時(shí)間延長(zhǎng)及更多的標(biāo)本量而增加。5、標(biāo)

44、本事先應(yīng)做選擇，盡可能使50%的實(shí)驗(yàn)標(biāo)本內(nèi)分析物含量不在參考區(qū)間內(nèi)，各個(gè)標(biāo)本內(nèi)分析物含量分布越寬越好。不要使用對(duì)任一方法已知會(huì)干擾的標(biāo)本(如溶血)。6、每份標(biāo)本應(yīng)有足夠量，以便使實(shí)驗(yàn)方法和比較方法都能做雙份測(cè)定。7、應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)2個(gè)方法對(duì)同批標(biāo)本分別開(kāi)始實(shí)驗(yàn)。最好使用當(dāng)天采集的標(biāo)本，若需保存標(biāo)本，應(yīng)確保它們的穩(wěn)定性。只使用一種保存條件，能符合2個(gè)方法的要求，以免條件不一引出新的變異。二、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集和處理1、不采用已明確有人為誤差的結(jié)果。2、將所有無(wú)明顯誤差的實(shí)驗(yàn)結(jié)果記錄下來(lái)。但是，若2方法結(jié)果差值大于任一方法的批內(nèi)不精密度，應(yīng)查對(duì)標(biāo)本，并重新實(shí)驗(yàn)。若找不出原因，應(yīng)保留數(shù)據(jù)備考。3、整個(gè)實(shí)驗(yàn)

45、一定要有內(nèi)部質(zhì)量控制，失控時(shí)結(jié)果必須重做。4、對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的初步檢查：將實(shí)驗(yàn)結(jié)果點(diǎn)于x、y坐標(biāo)紙上。若所有實(shí)驗(yàn)點(diǎn)均勻分布斜率為1通過(guò)零點(diǎn)的理想直線附近。而且點(diǎn)子和理想直線間的離散較小；說(shuō)明方法比較實(shí)驗(yàn)反映的系統(tǒng)誤差不大。若實(shí)驗(yàn)點(diǎn)分布呈非線性趨勢(shì)，它常常在濃度高值處表現(xiàn)明顯，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)比較的2個(gè)方法中有一個(gè)方法的可報(bào)告有問(wèn)題。應(yīng)該尋找出問(wèn)題后重做實(shí)驗(yàn)?；蛘?，觀察是否有部分呈線性關(guān)系。若確實(shí)如此，尋找修正點(diǎn)，使余下的部分具線性趨勢(shì)。但須考慮這部分是否包括了臨床上有用的范圍。若可以，再多做一些在此范圍的標(biāo)本結(jié)果，繼續(xù)數(shù)據(jù)處理。如去掉非線性部分后，范圍過(guò)小，無(wú)應(yīng)用價(jià)值，停止評(píng)價(jià)。5、X、Y關(guān)系實(shí)驗(yàn)點(diǎn)有無(wú)離

46、群表現(xiàn)。即有一個(gè)或幾個(gè)實(shí)驗(yàn)點(diǎn)與眾不同；點(diǎn)子偏離大多點(diǎn)子分布的走向。出現(xiàn)離群點(diǎn)表現(xiàn)的數(shù)據(jù)不能隨意取舍。應(yīng)該及時(shí)重做實(shí)驗(yàn)，以數(shù)據(jù)證明屬于實(shí)驗(yàn)的偶然誤差，方可將原離群表現(xiàn)的結(jié)果用正確的結(jié)果取代。凡有剔除的，應(yīng)另用標(biāo)本補(bǔ)做。6、標(biāo)本內(nèi)分析物含量分布是否適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)。相關(guān)系數(shù)r常用來(lái)表示2個(gè)變量間互相關(guān)系密切的程度。一般要求r大于或等于0.975 (或r2大于或等于0.95)，認(rèn)為X范圍是適合的。若r小于0.975，應(yīng)再多做實(shí)驗(yàn)，擴(kuò)大數(shù)據(jù)范圍。 7、線性回歸統(tǒng)計(jì) 可用直線回歸分析來(lái)估計(jì)斜率和截距。對(duì)上述n個(gè)標(biāo)本，n對(duì)(xij、yij )數(shù)據(jù)以回歸式 表示這些數(shù)據(jù)的直線趨勢(shì)。這是以X方法為準(zhǔn)，Y 方法與之配

47、合的關(guān)系式。式中b為斜率，a為截距。如果2方法表示的某分析物量具相同的計(jì)量單位時(shí)，理想狀態(tài)的回歸式應(yīng)為，即b=1，a=0。b¹1，a¹0表示兩方法間在測(cè)定標(biāo)本時(shí)的系統(tǒng)誤差。根據(jù)臨床使用要求，可在方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn)檢測(cè)到的濃度范圍內(nèi)，各個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平濃度Xc處，了解Y方法引入后相對(duì)于X方法的系統(tǒng)誤差(SE)。以計(jì)量單位表示的系統(tǒng)誤差為：SE，或以百分值表示的系統(tǒng)誤差為：SE（）8、以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室修正法規(guī)對(duì)室間評(píng)估的允許誤差為判斷依據(jù)，由方法學(xué)比較評(píng)估的系統(tǒng)誤差(SE)不大于允許誤差，認(rèn)為系統(tǒng)穩(wěn)定狀態(tài)的系統(tǒng)誤差屬可接受的低水平。三、方法學(xué)比較數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用的意義如果相關(guān)系數(shù)0.97

48、5，說(shuō)明方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn)標(biāo)本選擇恰當(dāng)，分析物濃度分布符合要求；回歸統(tǒng)計(jì)的斜率b和截距a可靠，可以用它們?nèi)ス烙?jì)引用新方法后帶來(lái)的系統(tǒng)誤差；并以醫(yī)學(xué)決定水平處估計(jì)的系統(tǒng)誤差量判斷新方法可否替代老方法。如果相關(guān)系數(shù)0.975，說(shuō)明回歸統(tǒng)計(jì)的斜率和截距不能用來(lái)估計(jì)新方法帶來(lái)的系統(tǒng)誤差。在方法比較實(shí)驗(yàn)中，每份標(biāo)本同時(shí)被2個(gè)比較的方法測(cè)定，對(duì)所有標(biāo)本數(shù)據(jù)歸納處理時(shí)，形成了配對(duì)的資料。因此，對(duì)方法學(xué)比較數(shù)據(jù)作t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)的只是配對(duì)t-檢驗(yàn)。t-檢驗(yàn)是對(duì)2組比較數(shù)據(jù)的均值間在統(tǒng)計(jì)上有無(wú)顯著性差異作出判斷。千萬(wàn)不要將有顯著性差異看作均值間數(shù)值相差很大；t-值只說(shuō)明2個(gè)均值代表的2組數(shù)據(jù)的分布有無(wú)傾向性的表現(xiàn)。 第六

49、節(jié) 檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考值和參考區(qū)間實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為檢驗(yàn)項(xiàng)目提供可靠的參考區(qū)間(Reference Interval)，才能使臨床對(duì)健康普查者的檢驗(yàn)結(jié)果作出判斷，對(duì)病人檢驗(yàn)結(jié)果有大致的了解，發(fā)揮檢驗(yàn)報(bào)告的作用。因此獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目的可靠的參考區(qū)間是實(shí)驗(yàn)室的重要任務(wù)。一、幾個(gè)基本概念1、參考個(gè)體(Reference Individual)依據(jù)臨床對(duì)某檢驗(yàn)項(xiàng)目的使用要求確定選擇原則，以此選擇的測(cè)定參考值的個(gè)體。所有參考個(gè)體的集合為參考總體。2、參考抽樣組(Reference Sample Group)從統(tǒng)計(jì)意義上，一定數(shù)量的參考個(gè)體是從參考總體中的一個(gè)抽樣。在現(xiàn)今的參考值建立中，都是對(duì)參考抽樣組作具體研究，在一定

50、的可信限條件下，成為某項(xiàng)目的參考值和參考區(qū)間。3、參考值(Refarence Value)對(duì)一個(gè)參考個(gè)體進(jìn)行某項(xiàng)目測(cè)定得到的的值為該個(gè)體的參考值，所有參考抽樣組的各個(gè)參考值合起來(lái)即為參考值范圍。4、參考區(qū)間和參考限(Reference Interval or Reference Limit)依據(jù)所有參考值的分布特性以及臨床使用要求，選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行歸納分析后，確定參考值范圍中的一部分為參考區(qū)間，區(qū)間的兩端為參考區(qū)間的限值，分為低參考限和高參考限。一般情況下，常選擇95%分布范圍的大小表示參考值區(qū)間。例如 從2.5%位數(shù)到97.5%位數(shù)所在的區(qū)間。亦可從0%95%位數(shù);或者選擇99%的上限

51、值。5、“正常值”、“正常范圍”及“參考范圍”，“參考值”常被稱(chēng)為“正常值”?！罢！崩斫鉃榻】担魷y(cè)定值不在參考區(qū)間內(nèi)，意即檢查對(duì)象有病或不是良好健康狀態(tài)，亦即“不正?！薄Ｆ鋵?shí)無(wú)法判斷誰(shuí)是正常人，健康只是相對(duì)的，因此“正?！痹~義不清。另外，“正常”亦理解為所有數(shù)據(jù)呈高斯(正態(tài))分布。但生物數(shù)據(jù)大多不呈高斯分布。為使精確而少混淆，應(yīng)不用“正常值”一詞，而用“參考值”，自然亦不再用“正常范圍”。很多地方用“參考范圍”表示“參考區(qū)間”。“范圍”常定作實(shí)際的最小和最大測(cè)定值的一組值(即：參考值組的整個(gè)范圍)。因此“參考范圍”應(yīng)是參考抽樣組內(nèi)所有參考值集合，以最小的和最大的參考值為界限。顯然“參考區(qū)間

52、”只是“參考范圍”的一部分，而不是全體，兩者不能混淆。二、對(duì)新項(xiàng)目建立參考值范圍和參考區(qū)間計(jì)劃1、根據(jù)文獻(xiàn)及實(shí)驗(yàn)研究，總結(jié)對(duì)該項(xiàng)目測(cè)定結(jié)果產(chǎn)生的生物變異和分析干擾的因素，供選擇參考個(gè)體時(shí)用。2、確定參考個(gè)體的選擇原則(或排除非參考個(gè)體的原則)，編寫(xiě)與之對(duì)應(yīng)的調(diào)查表。3、依據(jù)調(diào)查表和其他有關(guān)記錄，挑選候選的參考個(gè)體。4、依據(jù)排除原則，剔去不符要求詳細(xì)告訴各個(gè)受檢參考個(gè)體，做好準(zhǔn)備。5、將采集標(biāo)本前和采集時(shí)對(duì)受檢查的要求詳細(xì)告訴各個(gè)受檢參考個(gè)體，做好準(zhǔn)備。6、完善地采集標(biāo)本，做好分析前的標(biāo)本預(yù)處理。7、在良好的控制條件下，用事先指定的分析方法對(duì)處理好的標(biāo)本作檢測(cè)，獲得參考值結(jié)果。8、檢查有無(wú)明顯的

53、誤差或離群點(diǎn)。若有，按事先約定原則，剔去不符要求的數(shù)據(jù)后，再補(bǔ)上必需的數(shù)據(jù)。9、繪制分布圖，了解數(shù)據(jù)的分布特性。選擇合適統(tǒng)計(jì)方法，估計(jì)參考限和參考區(qū)間(包括：如合適的話，將數(shù)據(jù)分成幾組，分別求參考區(qū)間)。10、將上述工作，詳細(xì)敘述成文備查。第七節(jié) 判斷檢測(cè)系統(tǒng)性能的可接受性檢測(cè)系統(tǒng)性能評(píng)估實(shí)驗(yàn)的最終目的：設(shè)計(jì)各種實(shí)驗(yàn)，了解檢測(cè)系統(tǒng)或方法的性能，也即了解系統(tǒng)在最佳或穩(wěn)定狀態(tài)下具有的誤差。方法性能評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的目的最終要對(duì)這些誤差作出判斷，決定檢測(cè)系統(tǒng)或方法可否用于常規(guī)。判斷取決于估計(jì)的誤差的大小，將出現(xiàn)在病人標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)報(bào)告中，它們是否會(huì)影響臨床的診斷和治療效果的觀察。以臨床允許誤差為準(zhǔn)，和觀察到的誤

54、差作比較；觀察到的誤差小于允許誤差，檢測(cè)系統(tǒng)性能屬可接受；觀察到的誤差大于允許誤差，檢測(cè)系統(tǒng)性能屬不可接受?？傉`差的組成和判斷方式：檢測(cè)系統(tǒng)性能最重要的是不精密度和不準(zhǔn)確度。由重復(fù)實(shí)驗(yàn)對(duì)方法的隨機(jī)誤差作出估計(jì)；用方法比較實(shí)驗(yàn)得到被評(píng)價(jià)方法和比較方法結(jié)果的均值間偏倚，或者由回歸統(tǒng)計(jì)計(jì)算某特定醫(yī)學(xué)決定水平處的偏倚估計(jì)系統(tǒng)誤差。這些誤差的估計(jì)值應(yīng)結(jié)合起來(lái)估計(jì)總誤差的大小。醫(yī)生和病人不關(guān)心實(shí)驗(yàn)結(jié)果的誤差是不精密的還是不準(zhǔn)確的，重要的是它造成的后果有多大。因?yàn)榭傉`差包括了不精密度和不準(zhǔn)確度二者，所以判斷檢測(cè)系統(tǒng)或方法性能可否接受，是看總誤差的水平。有3種計(jì)算總誤差的方式，以TE表示總誤差；TEa為允許總

55、誤差；s為標(biāo)準(zhǔn)差：1）TE = 偏倚 + 2s TEa；或TE = 偏倚 + 2CV TEa2）TE = 偏倚 + 3s TEa；或TE = 偏倚 + 3CV TEa3）TE = 偏倚 + 4s TEa。或TE = 偏倚 + 4CV TEaTE或TE水平= 偏倚 + 2s 或= 偏倚 + 2CV允許誤差TEa或TEa，檢測(cè)系統(tǒng)性能屬不可接受。TE或TE水平= 偏倚 + 2s 或= 偏倚 + 2CV允許誤差TEa或TEa，檢測(cè)系統(tǒng)性能屬于可接受。TE或TE水平= 偏倚 + 3s 或= 偏倚 + 3CV允許誤差TEa或TEa，檢測(cè)系統(tǒng)性能屬于良好。TE或TE水平= 偏倚 + 4s 或= 偏倚 +

56、4CV允許誤差TEa或TEa，檢測(cè)系統(tǒng)性能屬于優(yōu)秀。計(jì)算總誤差例子：用Merck檢測(cè)系統(tǒng)作血清肌酐測(cè)定，總不精密度為天間重復(fù)性：n20，=203.6 mmol/L，s6.0 mmol/L方法學(xué)比較(和HPLC法比較)： 檢測(cè)范圍為：2001200 mmol/Lr0.998，n30CLIA88允許誤差為 ±15需要判斷：在200 mmol/L 肌酐處由Merck檢測(cè)系統(tǒng)引入的總誤差是否屬可接受的低水平。1、對(duì)總隨機(jī)誤差的估計(jì)RE = 1.96s =1.96´6.0 = 11.8 mmol/L 30 mmol/L （200×15）或：CV （6.0/203.6）

57、15;1002.95，RE1.96×CV5.815說(shuō)明由重復(fù)性實(shí)驗(yàn)估計(jì)的總隨機(jī)誤差在可接受的低水平。2、對(duì)總系統(tǒng)誤差的估計(jì)：由方法學(xué)比較的回歸式求200mmol/L 的總系統(tǒng)誤差SE = | (b-1)Xc + a | = | (0.801-1) ´ 200 + 20.02 | =|-39.8 + 20.02 | = 19.8 mmol/L 30 mmol/L （200×15） 或SESE / Xc 19.8 / 200 9.915 說(shuō)明由方法學(xué)比較實(shí)驗(yàn)估計(jì)的總系統(tǒng)誤差在可接受的低水平。3、對(duì)總誤差的估計(jì)：天間重復(fù)性實(shí)驗(yàn)的樣品均值為=203.6 mmol/L，和現(xiàn)在需要了解總誤差的分析物濃度200mmol/L很接近，因