呼吸機常用參數(shù)、通氣模式設置

1、呼吸機常用參數(shù)、通氣模式設置一、機械通氣的基本模式（一）分類1. “定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣： 呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送 氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助 -控制通氣、間歇指令通氣（ IMV ）和同 步間歇指令通氣（ SIMV ）等，也可將它們統(tǒng)稱為 容量預設型通氣（ volume preset ventilation, VPV）。VPV 能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量； VPV 的吸氣流速波形為恒流波形， 即方波，不能適應患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機的不協(xié)調(diào)增加

2、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當肺順應性較 差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高。定壓型通氣：呼吸機以預設氣道壓力來管理通氣，即呼吸機 送氣達預設壓力且吸氣相 維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與 PEEP 之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應 性和氣道阻力的影響。常見的定壓型通氣模式 有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控 制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等，統(tǒng)稱為壓力預設型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV 時潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而改變；氣道壓力

3、一般不會超過預置水平，利于限 制過高的肺泡壓和預防 VILI ；流速多為減速波， 肺泡在吸氣早期即充盈， 利于肺內(nèi)氣體交換。2. 控制通氣和輔助通氣 控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、 潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功。CV 適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者， 如麻醉、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、 神經(jīng)肌 肉疾病、藥物過量等情況。在 CV 時可對患者呼吸力學進行監(jiān)測時，如靜態(tài)肺順應性、內(nèi)源 性PEEP、阻力、肺機械參數(shù)監(jiān)測。CV 參數(shù)設置不當， 可造成通氣不足或過度通氣； 應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導致分泌物清除

4、障礙等；長時間應用CV將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。 故應用CV時應明確治療目標和治 療終點，對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持” 。 輔助通氣（Assisted Ventilation,AV依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣， 當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸 機送氣，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共 同完成。AV 適用于呼吸中樞驅動正常的患者， 通氣時可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑， 保留自主呼吸以 減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響，利于撤機過程。（二）

5、常用模式1. 輔助控制通氣輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩 種模式的結合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時， 呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV;當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即 AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控 制通氣（ V-ACV）。參數(shù)設置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速 /流速波形壓力切換A-C:觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點：A-C為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設

6、定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息， CV 確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉，逐步 降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸 同步。2. 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（Synchronizedlntermittent Mandatory Ventilation,SIMV）是自主呼吸與控 制通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次 指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數(shù)設置：潮氣量、流速/吸氣時

7、間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平特點：通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步， 減少患者與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流動力學影響；通過調(diào)整預設的 IMV 的頻率改 變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機的患者的撤 機；但不適當?shù)膮?shù)設置（如流速及 Vt設定不當）可增加呼吸功，導致呼吸肌疲勞或過度通 氣。3. 壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation, PS）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、 壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率

8、，潮氣量及吸呼比， 當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到 呼氣。參數(shù)設置 ：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS） 。臨床應用 ：適用于完整的呼吸驅動能力的患者，當設定水平適當時，則少有人-機對抗，減輕呼吸功； PSV 是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學影 響較小，包括心臟外科手術后患者；一些研究認為5-8cmH2O 的 PSV 可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于呼吸機的撤離；當出現(xiàn)淺快呼吸患者，應調(diào)整PS水平以改善人-機不同步；當管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼

9、吸機就不能切換到呼 氣相。對呼吸中樞驅動功能障礙的患者也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息， 因此不宜使用該模式。4. 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPA）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。參數(shù)設置：僅需設定CPAP水平臨床應用：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸 功，對抗內(nèi)源性PEEP；設定

10、CPAP應根據(jù)PEEPi和血流動力學的變化，CPAP過高增加氣道 壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學產(chǎn)生不利影響。但在 CPAP 時由于自主 呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時略低。5. 雙相氣道正壓通氣雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP是指給予兩種不同水平的氣 道正壓，為高壓力水平（Phigh）和低壓力水平（Plow ）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、 高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從 Phigh轉換至Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模 式允許患者在兩種水平上呼吸，可與 PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設置：

11、高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應用 ：BIPAP 通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉換，每個壓力 水平，壓力時間均可獨立調(diào)節(jié)，可轉化為反比 BIPAP 或氣道壓力釋放通氣（ APRV）； BIPAP 通氣時患者的自主呼吸少受干擾，當高壓時間持續(xù)較長時，增加平均氣道壓，可明顯改善患 者的氧合； BIPAP 通氣時可由控制通氣向自主呼吸過度， 不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。 該模式具有壓力控制模式特點，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV 合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合

12、障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣 障礙型呼吸衰竭。6. 其它模式高頻振蕩通氣 （HFOV）高頻振蕩通氣（HFOV）是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達1517Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動的呼氣原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負壓，將氣體 抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側枝氣流供應使氣體充分濕化。 HFOV 通過提高肺容 積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1 /5 1 / 1 5 ）、避免高濃度吸氧等以改善氧合及減少肺損傷，是目前先進的高頻通氣技術。應用指征：主要用于重癥 ARDS患者：FiO2> 0.6時P aOz/FiO 2 < 200持續(xù)&

13、gt;24 hrs,并且 平均氣道壓（MAP） > 20cmH2。（或PEEP> 15cmH2。），或氧合指數(shù) > 20 （氧合指數(shù)=平均 氣道壓X吸入氧濃度X100/氧分壓）參數(shù)設置平均氣道壓（MAP）:為基礎氣道壓，其大小與 PaQ關系最為密切。初始設置：高于常 規(guī)通氣MAP 24cmH2O,之后根據(jù)氧合和血流動力學調(diào)節(jié)，最高不超過45 cmHO。FiO2與MAP配合，盡量使 FiO2<60%。壓力變化幅度（:海次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與 PaCO2水平密切相關。初始設置:5070cmH2O，之后根據(jù)PaCQ或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。頻率：36Hz。降低頻率有助于降低 P

14、aCQ。吸氣時間占呼吸周期（I/E ）: 33%50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。偏向氣流（ bias flow ）：40 60L/min 。氣囊漏氣：有助于降低 PaCO2。肺復張法（RM）的應用：聯(lián)合應用RM可進一步改善氧合。臨床應用定位成人ARDS的RCT研究顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定優(yōu)勢， 病死率有 降低趨勢（ 52% vs 37%），但血流動力學指標及氣壓傷發(fā)生率無顯著性差異 45。因此， HFOV 應視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段，早期應用可能效果更好46。六、機械通氣參數(shù)的調(diào)整（結合血流動力學與通氣、氧合監(jiān)護）（一）潮氣

15、量的設定：在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇 5-12ml/Kg,并結合呼吸系統(tǒng)的順應性、阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過 30-35cmH2 0。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預設的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻 力及順應性決定；最終應根據(jù)動脈血氣分析進行調(diào)整。（二）呼吸頻率的設定：呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標 PCO2水平，成人通常設定為12-20次/分，急/ 慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標 PCO2水平超過20次/ 分,準確調(diào)整呼吸頻率 應依據(jù)動脈血氣分析的變化綜合調(diào)整 Vt與f。（三）流速調(diào)節(jié)： 理想的峰流速應能滿

16、足患者吸氣峰流速的需要， 成人常用的流速設置在 40-60L/min 之間 , 根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。 壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。（四）吸氣時間 /I ：E 設置：I:E 的選擇是基于患者的自主呼吸水平、 氧合狀態(tài)及血流動力學， 適當?shù)脑O置能保持良好 的人-機同步性，機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2 秒或吸呼比為 1：1.52；控制通氣患者， 為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比， 但應注意患者的舒適度、 監(jiān)測 PEEPI 及對心血管系統(tǒng)的影響。（五）觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié) 2

17、1：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmfO,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設 置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者 呼吸功 18，21；若觸發(fā)敏感度過高， 會引起與患者用力無關的誤觸發(fā)， 若設置觸發(fā)敏感度過低， 將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。（六）吸入氧濃度（ FiO2）機械通氣初始階段，可給高 FiO2（ 100%）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaQ>90%, 若不能達上述目標，即可加用 PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當 PEEP 和MAP可以使SaQ>90%，應保持最低的FiO?。（七）PEEP 的設定設置 PEEP 的作