JCI醫(yī)院評(píng)審輔導(dǎo)服務(wù)說明

1、JCI醫(yī)院評(píng)審輔導(dǎo)服務(wù)說明一、輔導(dǎo)公司的資質(zhì)和技術(shù)要求1. 具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；2. 具有履行合同所必須的專業(yè)技術(shù)能力；3. 具有輔導(dǎo)綜合醫(yī)院通JCI認(rèn)證的經(jīng)驗(yàn)；4. 參加政府采購活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動(dòng)中沒有重大違法記錄；5. 具有獨(dú)立法人資格。二、輔導(dǎo)目標(biāo)1. 輔導(dǎo)醫(yī)院準(zhǔn)備及接受美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)國際部JCI ( Joi nt Commissi onIn ternatio nal )第六版十四個(gè)章節(jié)非學(xué)術(shù)型認(rèn)證的認(rèn)證，輔導(dǎo)時(shí)間自專案起為期12個(gè)月內(nèi)完成本項(xiàng)目?jī)?nèi)容。2. 輔導(dǎo)醫(yī)院依JCI組織所公布評(píng)審期的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)院進(jìn)度協(xié)助醫(yī)院完成 JCI評(píng)審認(rèn)證工作。3. 協(xié)助醫(yī)院完

2、成相關(guān)JCI標(biāo)準(zhǔn)要求的流程與規(guī)章制度等設(shè)計(jì)與建制。4. 指導(dǎo)并協(xié)助醫(yī)院完成JCI評(píng)審認(rèn)證所需相關(guān)文件準(zhǔn)備(參照J(rèn)CI醫(yī)院評(píng)審檢查指南要 求)，包含標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程文件、JCI標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)文件、緊急應(yīng)變管理計(jì)劃書等等相關(guān)文件。5. 以JCI所采用的“追蹤方法學(xué)” (Tracer Methodology )在本項(xiàng)目總輔導(dǎo)老師人日 中到場(chǎng)為醫(yī)院檢視流程與作業(yè)，提供修正建議與報(bào)告，并指導(dǎo)醫(yī)院制定及完善修訂相關(guān)作業(yè)流程與標(biāo)準(zhǔn)程序書。6. 建立符合醫(yī)院JCI “專項(xiàng)追蹤方法學(xué)”追蹤訪查作業(yè)。7. 由公司輔導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)院進(jìn)行 1次Mock Survey (模擬評(píng)鑒)。并針對(duì)模擬評(píng)鑒的缺 失提出行動(dòng)方案(Action

3、 Plan)。8. 協(xié)助醫(yī)院提出JCI評(píng)審認(rèn)證之申請(qǐng)作業(yè)。9. 移交輔導(dǎo)期間與JCI評(píng)審相關(guān)的文件資料，并教導(dǎo)醫(yī)院相關(guān)管理人員運(yùn)用。三、輔導(dǎo)內(nèi)容1. 基線調(diào)研為了解醫(yī)院現(xiàn)狀與JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之實(shí)際差異，由JCI顧問專家依據(jù)JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)第六版進(jìn)行1次為期4天的現(xiàn)況調(diào)研診斷。與醫(yī)院經(jīng)營層級(jí)共同根據(jù) JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 行預(yù)評(píng)、依序醫(yī)院之總體及重點(diǎn)目標(biāo)逐一進(jìn)行評(píng)定，依序?qū)⑷笔ы?xiàng)目及問題列出，并在后期 規(guī)劃出具體的行動(dòng)改善方案，包含輔導(dǎo)團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院雙方需配合、協(xié)助之作業(yè)項(xiàng)目：（1）當(dāng)做出評(píng)估預(yù)期值之后，分析扣分問題；（2）通過層別圖界定重點(diǎn)問題，將存在問題提出改善建議，依據(jù)嚴(yán)重程度列于行動(dòng)追蹤計(jì)劃表

4、；（3）提交預(yù)評(píng)結(jié)果所有資料，醫(yī)院依據(jù)建議討論完成整改。2. 條文解讀及解釋以培訓(xùn)課程的形式，對(duì)JCI第六版非學(xué)術(shù)型認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)14個(gè)章節(jié)的條文及衡量要素進(jìn)行 解讀，并對(duì)疑議處提出解釋說明，協(xié)助醫(yī)院進(jìn)JCI標(biāo)準(zhǔn)條文教育訓(xùn)練，正確地了解每一條評(píng)鑒條文的重點(diǎn)及精髓，以免背離評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)的精義，透過讀書會(huì)的舉行，讓員工了解標(biāo)準(zhǔn)的要 求及內(nèi)容，以利未來工作開展與品質(zhì)的提升。3. 輔導(dǎo)JCI要求文件撰寫輔導(dǎo)醫(yī)院完成JCI要求之中英文文件（參照J(rèn)CI醫(yī)院評(píng)審檢查指南要求），現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員能 按照因應(yīng)JCI標(biāo)準(zhǔn)制定的作業(yè)規(guī)范進(jìn)行執(zhí)行?，F(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)院文件撰寫及管理人員進(jìn)行醫(yī)院文件標(biāo)準(zhǔn) 化課程培訓(xùn)，協(xié)助醫(yī)院制定文件管理辦法

5、，指導(dǎo)醫(yī)院成立文件管制中心，并教導(dǎo)醫(yī)院相關(guān)管理人 員運(yùn)用手法進(jìn)行資料收集查核與文件之建立。JCI規(guī)范需至少有6個(gè)月之穩(wěn)定資料呈現(xiàn)。（1）訂定病人安全與以病人為中心之政策。參考 JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條文之病人安全 六大目標(biāo)相關(guān)規(guī)定，并利用輔導(dǎo)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)結(jié)合醫(yī)院愿景與價(jià)值，透過專家會(huì)議協(xié)助訂定相 關(guān)策。（2）建置JCI規(guī)范之資料收集方法與系統(tǒng)。（3）制定典章制度與標(biāo)準(zhǔn)程序。（4）架構(gòu)緊急應(yīng)變之組織系統(tǒng)。（5） 建置緊急應(yīng)變計(jì)劃書。此為JCI評(píng)鑒中重要要求之一。指導(dǎo)并協(xié)助醫(yī)院完成JCI 評(píng)審認(rèn)證所需緊急應(yīng)變事件的相關(guān)書面計(jì)劃。（6）依據(jù)JCI條文要求，完善醫(yī)院相關(guān)之病歷表單。4. 確定病歷表單協(xié)助醫(yī)院根

6、據(jù)JCI條文，協(xié)助確定醫(yī)療病歷表單格式，如AOP中涉及到的六大評(píng)估及身體檢查。同時(shí)結(jié)合到醫(yī)院的?？铺厣瑓f(xié)助制定特殊患者的評(píng)估內(nèi)容，以及臨終關(guān)懷等。討 論確定醫(yī)院的一般知情同意書、手術(shù)、麻醉、侵入性操作知情同意書等。在醫(yī)院正式營業(yè) 前，將醫(yī)療文書作業(yè)所涉及到的各種表單內(nèi)容初步確定下來，并教導(dǎo)醫(yī)院臨床工作人員如何 在實(shí)際工作中填寫運(yùn)用。5. 供應(yīng)鏈依據(jù)GLD條文醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)確定醫(yī)院關(guān)鍵物品，并針對(duì)關(guān)鍵物品進(jìn)行供應(yīng)鏈的溯源管理， 協(xié)助醫(yī)院梳理確認(rèn)醫(yī)院關(guān)鍵物品清單，并對(duì)生產(chǎn)廠商、經(jīng)銷商、產(chǎn)品驗(yàn)收等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程的 溯源追蹤，防止產(chǎn)品的轉(zhuǎn)用或替換，營造安全就醫(yī)環(huán)境。6. 規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)流程制度表單確定后，開

7、始在醫(yī)院施行，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)流程逐漸規(guī)范，并根據(jù)工作人員反饋協(xié)助 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)程序或政策等進(jìn)行修訂。（1）標(biāo)準(zhǔn)程序與政策落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)；（2）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)流程規(guī)范；（3）回饋修訂標(biāo)準(zhǔn)程序或政策；（4）開始收集資料（6個(gè)月以上）；（5）現(xiàn)場(chǎng)文件審查。7. 協(xié)助組成JCI專項(xiàng)追蹤訪查小組協(xié)助醫(yī)院將各章節(jié)負(fù)責(zé)人組成 JCI專項(xiàng)訪查小組（Tracer team），并進(jìn)行訪查小組成員 培訓(xùn)。組織分組以架構(gòu)出醫(yī)院的緊急應(yīng)變系統(tǒng)，并明定各成員功能與工作；不但因應(yīng)JCI標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)也完成日后應(yīng)具備的工作。協(xié)助醫(yī)院設(shè)計(jì)追蹤訪查作業(yè)相關(guān)查檢表，以利追蹤作業(yè) 之進(jìn)行。8. 模擬評(píng)審安排具JCI評(píng)審輔導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)專家4名，輔導(dǎo)期間進(jìn)行1次為期4

8、天的模擬評(píng)審，與醫(yī)院 經(jīng)營層級(jí)共同根據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)評(píng)、依序醫(yī)院之總體及重點(diǎn)目標(biāo)逐一進(jìn)行評(píng)定，依 序?qū)⑷笔ы?xiàng)目及問題列出，并在后期規(guī)劃出具體之行動(dòng)改善方案，包含輔導(dǎo)團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院雙方 需配合、協(xié)助之作業(yè)項(xiàng)目：（1）當(dāng)做出評(píng)估預(yù)期值之后，分析扣分問題；（2）通過層別圖界定重點(diǎn)問題，將存在問題提出改善建議，依據(jù)嚴(yán)重程度列于行動(dòng)追蹤 計(jì)劃表；（3）提交預(yù)評(píng)結(jié)果所有資料，醫(yī)院依據(jù)建議討論完成整改。9. 各專業(yè)領(lǐng)域現(xiàn)場(chǎng)追蹤訪查依醫(yī)院狀況與合作人日安排各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤訪查，訪查后并列出改善清單(to do list)，作為醫(yī)院改善依據(jù)。對(duì)需改進(jìn)的問題點(diǎn)及模擬評(píng)審和現(xiàn)場(chǎng)追蹤訪查發(fā)現(xiàn)之作業(yè)問題持續(xù)

9、追蹤。10. 持續(xù)改善在規(guī)范制度和最佳作業(yè)流程要求下，協(xié)助醫(yī)院工作人員持續(xù)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行改善， 并訓(xùn)練現(xiàn)場(chǎng)人員的回答，以做到人人知曉。11. 迎評(píng)準(zhǔn)備迎評(píng)前，依據(jù)輔導(dǎo)老師人日時(shí)間，協(xié)助醫(yī)院針對(duì)各場(chǎng)專項(xiàng)訪談及系統(tǒng)追蹤(包含：質(zhì)量 與患者安全領(lǐng)導(dǎo)訪談、質(zhì)量計(jì)劃訪談、倫理與安全文化訪談、供應(yīng)鏈管理以及循證采購訪 談、院感系統(tǒng)追蹤、藥物系統(tǒng)追蹤、設(shè)施管理與安全文件審查)，進(jìn)行模擬演練，通過不斷 的問與答，協(xié)助訪談及系統(tǒng)追蹤人員的應(yīng)答反應(yīng)，并協(xié)助準(zhǔn)備各環(huán)節(jié)的佐證材料及展示資 料。四、項(xiàng)目產(chǎn)出：1. 培訓(xùn)課程項(xiàng)次課程名稱課時(shí)備注1JCI介紹3小時(shí)2條文解讀32小時(shí)3病歷表單3小時(shí)4 追蹤方法學(xué)3小時(shí)5

10、沙盤推演3小時(shí)化療藥物溢灑、消防演習(xí)、急救6應(yīng)審技巧培訓(xùn)3小時(shí)合計(jì)47小時(shí)2. 產(chǎn)出文本資料(1) 現(xiàn)場(chǎng)追蹤問題點(diǎn)及建議改善方案報(bào)告書(打印檔及電子檔各一份)；(2) JCI簡(jiǎn)介(PPT電子檔)；(3) JCI各章節(jié)條文解讀(電子檔)；(4) 各章節(jié)準(zhǔn)備資料目錄；(5) 條文要求之必要文件(電子檔)；(6) 文件管理制度；(7) 醫(yī)療記錄表單(電子檔)；（8）基線調(diào)研和模擬評(píng)審問題點(diǎn)反饋及建議改善方案報(bào)告書（打印檔及電子檔各一 份）；（9）追蹤方法學(xué)（PPT電子檔）；（10）追蹤表單（電子檔）；（11）供應(yīng)鏈訪談（PPT電子檔）；（12）應(yīng)審技巧培訓(xùn)（電子檔）。五、人員配置和工作量最低要求項(xiàng)目

11、說明顧問/老師 輔導(dǎo)至少每季度安排3-9名顧問/老師前往醫(yī)院輔導(dǎo)，共計(jì)至少 31工作人日 （含條文導(dǎo)讀、實(shí)際運(yùn)作、反饋流程、改善醫(yī)療質(zhì)量之作為，另需進(jìn)行項(xiàng) 目輔導(dǎo)（依正式評(píng)審?fù)ㄖY(jié)果為準(zhǔn)）。專員輔導(dǎo)至少每季度安排1-3名專員前往醫(yī)院輔導(dǎo)，共計(jì)至少 9工作人日（含實(shí)際 運(yùn)作、輔導(dǎo)進(jìn)度內(nèi)容整理、項(xiàng)目聯(lián)絡(luò)及輔導(dǎo)前的準(zhǔn)備事宜）?；€調(diào)研安排具JCI評(píng)審輔導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)專家4名，輔導(dǎo)前對(duì)醫(yī)院進(jìn)行基線調(diào)研，為期 4 天。模擬評(píng)審安排具JCI評(píng)審輔導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)專家4名，輔導(dǎo)期間進(jìn)行JCI醫(yī)院評(píng)審輔導(dǎo)一次 模擬評(píng)審，為期4天。模擬評(píng)審比照正式評(píng)審進(jìn)行。（1）輔導(dǎo)顧問/老師、基線調(diào)研專家、模擬評(píng)審專家的資質(zhì)要求：有臨床、護(hù)理或相關(guān)醫(yī)院管理10年以上工作經(jīng)驗(yàn)（其中每項(xiàng)至少有兩名專家有醫(yī)院臨床管理20年以上工作經(jīng)驗(yàn)），輔導(dǎo)國內(nèi)綜合醫(yī)院通過JCI認(rèn)證不少于2家。（2） 輔導(dǎo)專員的資質(zhì)要求：必須參與輔導(dǎo)國內(nèi)綜合醫(yī)院通過JCI認(rèn)證不少于1家。六、其他約定1. 本預(yù)算包含J