上消化道出血的診斷與治療

1、上消化道出血的診斷與治療 失血量的估計對進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在 5ml 以上，大便色不變，但匿 血試驗就可以為陽性，50100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計失血量 的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液 尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作 出判斷。一、一般狀況失血量少，在 400ml 以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥 狀時，表示急性失血在 400ml 以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安

2、時，表示 出血量大，失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此 時急性失血已達(dá) 2000ml 以上。二、脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機 體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲血進(jìn)入循環(huán)， 增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于 失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng) 大量出血時，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱） ，脈搏每分鐘增至 100120次以上，失血估計為 8001600ml;脈搏細(xì)微，甚至捫不清時，失血已達(dá) 1600ml

3、以上。有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時， 脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測中 心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血 800ml 以上時（占總血量的 20%），收縮壓可正?；蛏陨?， 脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血8001600ml時（占總血量的20%40%）,收縮壓可降至9.3310.67kP（7080mmHg）, 脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%）,收縮壓可降至6.679.33k

4、Pa（50 70mmHg）,更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。有人主張用休克指數(shù)來估計失血量，休克指數(shù) =脈率/收縮壓*。正常值為 0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血8001200ml （占總血量20%30%）,指數(shù)1,失 血12002000ml （占總血量30%50%）。有時，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn) 為休克，此時應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死） 、感染性或過敏性休克，以及非消 化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動脈瘤破裂） 。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消 化道出血。四、血象血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性

5、失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般 需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量， 即 34h 后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降， 平均在出血后 32h， 血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至 7g 以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h,白細(xì)胞計數(shù)可增高，但通常不 超過15X109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時，白細(xì)胞計數(shù)可以不增加。五、尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時， 血尿素氮增高， 12天達(dá)高峰， 34 天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸 收。而血容量減少導(dǎo)致腎血

6、流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同 時增高。如果肌酐在133卩mol/L （1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L （40mg%）,則 提示上消化道出血在 1000ml 以上。判斷是否繼續(xù)出血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次 出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血 1000ml，柏油樣便可持續(xù)13天，大便 匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)45天，大便匿血達(dá)2周。有下列表現(xiàn), 應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。2胃管抽出物有較多新鮮血。3在 24h 內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)

7、定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過 迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。 5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正 常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。出血的病因診斷對消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因， 以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病 的局部表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜 脈

8、曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘 膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。下消化道出血的病因，國內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌） 、腸息肉、炎癥性腸病 最為多見，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套 疊及貝切特（Behcet）病等。國外便血的病因則以癌及憩室為最常見、病史及臨床征狀急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)問及查體，因此應(yīng)抓住關(guān) 鍵，突出重點。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷。（一）消化性潰瘍病出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報道，潰瘍病出 血約占上消化道出血病例

9、的 50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十 二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型的 周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀， 對潰瘍病的診斷很有幫助。但有 30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。潰瘍病除上腹壓痛外，無其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。（二）食管、胃底靜脈曲張破裂據(jù)北京地區(qū) 5191 例成人上消化道出血病例統(tǒng)計， 食管、胃底靜脈曲張破裂出血占 25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨 床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝

10、掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并 非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另 一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有 1/3 病例合并潰瘍 病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高?？赡芤蚋喂δ軠p退或門腔分流， 使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。而肝硬化 合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定 出血病因時，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時作出判斷。（三）急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃 炎兩種

11、疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后 者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有 5%。自從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%30%。1急性應(yīng)激性潰瘍這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端 發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。 嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林 （Curling） 潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫興（Cushi ng）潰瘍。據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會引起交感神經(jīng)強烈

12、興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十 二指腸粘膜缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，可觀察 到胃酸和胃蛋白酶分泌增高 （可能是通過丘腦下部 -垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓 增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應(yīng)激反應(yīng)時出現(xiàn)的胃粘膜 屏障受損和胃酸的 H 回滲，亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用?？梢?，應(yīng)激性潰瘍的 發(fā)生機制是復(fù)雜的。歸結(jié)起來是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng) -內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸 粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰 瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)

13、 生在疾病的第215天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。2急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、 利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點、片狀糜爛和滲 血。（四）胃癌多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管 時可引起大出血。病人一般在 45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程 度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及 直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。（五）食管裂孔疝多屬食管裂孔滑動疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入 胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機制喪失，

14、易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜 爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時大量出 血。食管裂孔疝好發(fā)于 50歲以上的人?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周圍支持組織松弛有 關(guān)。患者平時常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣 在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血 病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時確診。（六）食管 -賁門粘膜撕裂癥本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后， 造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時可深達(dá)肌層

15、。常為單發(fā)，亦可多發(fā)， 裂傷長度一般0.32cm。出血量有時較大甚至發(fā)生休克。（七）膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引 起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則常可明 確為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽 道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時 有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。（八）大腸癌 直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習(xí)慣的 改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時病人突

16、出表現(xiàn)為 貧血。病變部位往往有壓痛，有時可捫及包塊。（九）腸息肉 腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個別有大出血。有時息肉自行 脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血 色鮮紅或暗紅。（十）炎癥性腸病 此類疾患在下消化道出血病例中占相當(dāng)比重，僅次于大腸癌 及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎最常見，臨床癥狀特點除便血外，往往伴腹瀉 腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占 3%。（十一）腸血管畸形過去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見，近年來隨著纖維內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管 畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因

17、。 按 Moore 將血管畸形分為血 管擴張(tela n giectasiS)、血管發(fā)育不良(an giodysplasia)及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張 癥 Osler-Weber-Render syndrom)e 等三型。 這些病例往往是經(jīng)過常用檢查手段， 而仍然原 因未明的消化道出血患者。二、化驗檢查急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐 物的匿血試驗(有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測定法、 ，肝功能及血肌酐、尿素氮 等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。三、特殊檢查方法(一、內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價值比 X線

18、鋇劑檢查為高，陽性率一般達(dá) 80%90%以上。對一些X 線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X 線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶(尤其存在兩個病灶時、 ，難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃 鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事 項有以下幾點。1胃鏡檢查的最好時機是在出血后 2448h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時間，一些淺 表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報道一組 904例上 消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%, 48h則降至57.6%, 72h降至38.2%。 因此，必須不失時機地抓緊檢查。2處于失

19、血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較 為安全。3事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰 水洗胃后進(jìn)行檢查。(一、下消化道出血時首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成 功，因為大量血液及血凝塊難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血， 則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。（二）選擇性動脈造影當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和 X 線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，應(yīng)做 選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值，而且， 尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人

20、工栓子止血。據(jù)國外動物實驗結(jié)果，若造影劑外 滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在 0.51.0ml/min （7501500ml/d）。故最適宜 于活動性出血時做檢查，陽性率可達(dá) 50%77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造 影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動脈硬化的 病人，插管亦十分困難，不易成功。（三）X 線鋇劑造影盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價值比 X 線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能 取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng) 驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過 X 線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不 宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會

21、因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停 止、病情穩(wěn)定 3 天后謹(jǐn)慎操作。對某些診斷困難病例，可以用 Miller-Abbot 管達(dá)小腸， 分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時可以提高診斷陽性率。注意殘 留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（四）放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及 X 線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。 其方法是采用核素（例如 99m 锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有 活動性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝 標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá) 24h。經(jīng)驗證明，若該項檢查陰性，則選擇性

22、動脈造影檢查亦往往陰性。治 療一、迅速補充血容量大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)首先補充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時，立即靜脈輸入 5%10%葡萄糖液。強調(diào)不要一開始單獨輸血而不輸液， 因為病人急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、 缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在 6.67kPa(50mmHg)以下時，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓 升高至10.6712kPa(8090mmHg)水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血 較多時，每600ml血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃

23、粘膜損害的患者， 盡可能采用新鮮血。對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、 過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要 注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監(jiān)測輸入量。血容量已補足的指征 有下列幾點：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力； 收縮壓接近正常，脈壓差 4kPa(30mmHg)；肛溫與皮溫差從3C轉(zhuǎn)為vC；尿量30ml/h ； 中心靜脈壓恢復(fù)正常( 513cmH2O)。二、止血應(yīng)針對不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。(一)非食管靜脈曲張出血的治療1組胺 H2 受體拮抗劑和抗酸劑胃酸在上消化道出血發(fā)

24、病中起重要作用，因此 抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔 疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺 H2 受體拮抗劑有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁( Ranitidine)等，已在臨床廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸 收快，12h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg, 每46h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強 6倍。每次口服150mg，早晚各一次。 靜脈滴入每次50mg，每8h 一次。抑酸作用最強的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克(Losec)， 口服20mg，每日一次。2灌注去甲腎上腺素去甲腎上腺素可

25、以刺激a腎上腺素能受體，使血管收縮 而止血。胃出血時可用去甲腎上腺素 8mg,加入冷生理鹽水100200ml,經(jīng)胃管灌注或 口服，每0.51h灌注一次，必要時可重復(fù)34次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。 下消化道出血時，亦可用該液反覆灌腸 34次止血。3內(nèi)鏡下止血法(1) 內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液( Mon sell)或去甲腎上腺素， 一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用。動物實驗 證明，其作用機理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加 速凝固而止血。常用濃度5%10%，每次50100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有 使纖

26、維胃鏡因肌肉攣縮過緊不能拔出的報道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85% 90%,去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。(2) 高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。因 此，要求病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對出血兇猛的食管靜 脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或 肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為 88%， 第 2 次應(yīng)用止血率為 94%。(3) 激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光(argon lase)及石榴石激光(Nd.YAG) 兩種

27、。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止 血成功率在 80%90%，對治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭議。激光治療出血 的合并癥不多，有報道個別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。(4) 局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時止血作用。繼之局 部注射硬化劑如 1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。（5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合 后金屬夾子會

28、自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍 或應(yīng)激性潰瘍出血， 特別對小動脈出血效果更滿意。 國外報道用 J 型水夾止血有效率 70% 以上。（6）動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.10.2u/min連續(xù)20min,仍出血不止時，濃度加大至 0.4u/min。止血后8 24h 減量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。（二）食管靜脈曲張出血的治療1 氣囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其 中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物,以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食 管囊和胃囊注氣后的壓力要求在 4.675.33kPa （3540mmHg）,使之足以克服門脈壓。 初壓可維持1224h,以后每46h放氣一次，視出血活動程度，每