強(qiáng)直性脊柱炎臨床研究

1、強(qiáng)直性脊柱炎臨床研究    下腰痛，是門診工作中相當(dāng)常見(jiàn)的癥狀。其中，結(jié)構(gòu)性因素(mechanical factors)，如軟組織損傷、椎間盤突出.等，占大多數(shù)。然而，炎性因素(inflammatory factors)亦不容忽視。尤其年輕人的下腰痛，并有晨間僵硬時(shí)，若能排除結(jié)構(gòu)性因素，即必須考慮強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis；簡(jiǎn)稱AS)或其他血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病變(Seronegative spondyloarthropathy)之可能。     強(qiáng)直性脊柱炎，好發(fā)於 20至40歲之成年人。主要癥狀為下腰痛

2、、脊椎僵硬及運(yùn)動(dòng)范圍受限、X線顯示有兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(sacroilitis)為其特徵。本文將概述強(qiáng)直性脊柱炎之病理機(jī)制、診斷、治療與進(jìn)展。 【流行病學(xué)】     強(qiáng)直性脊柱炎(以下簡(jiǎn)稱AS)，好發(fā)於 20至 40歲的成年人，男女比例約為 5-10:1，於一般人口之盛行率與各不同種族之B27型人類白血球抗原(一種與免疫反應(yīng)有關(guān)的組織抗原，英文簡(jiǎn)稱HLA-B27)有很大關(guān)系(表1)，95%患者具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽(yáng)性)。在臺(tái)灣，強(qiáng)直性脊柱炎患者總數(shù)約占全人口的 0.1-0.4%（約四萬(wàn)人），表示強(qiáng)直性脊柱炎并不少見(jiàn)，但卻常常被忽略了！被忽略的原因很

3、多，一方面是患者發(fā)病時(shí)，多為青壯之年，加上誤以為腰酸背痛，多半是跌打損傷所致，因而忽略了或延誤就醫(yī)；另一方面則是過(guò)去醫(yī)師的免疫學(xué)知識(shí)不足，缺乏診斷此病的能力與警覺(jué)性，因此患者也就常常被誤診了。                         表1.各種族之HLA-B27陽(yáng)性率與強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病率(%) 種 族B27陽(yáng)性率(%)AS發(fā)病率(%)種 族B27陽(yáng)性率(%)A

4、S發(fā)病率(%)印地安人506.2白種人4-130.24愛(ài)斯基摩人400.20中國(guó)人2-90.2挪威人240.08非洲黑人00印地安人18 6.0【病理改變】AS病理的特征性改變是韌帶附著端?。╡nthesopathy），病變?cè)l(fā)部位是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導(dǎo)致韌帶骨贅（syndesmophyte）形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。因?yàn)榧‰於酥辽僭谏L(zhǎng)期是代謝活躍部位，是幼年發(fā)生AS的一個(gè)理要區(qū)域，至于為何好發(fā)于肌腱端，仍不明了。病變最初從骶髂關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎，脊柱的其它關(guān)節(jié)由上而下相繼受累。AS周圍關(guān)節(jié)的滑膜改變?yōu)橐匀庋磕[為特征的滑膜火?；?/p>

5、小血管周圍有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜增厚，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，受累滑膜有肉芽組織形成。關(guān)節(jié)周圍軟組織有明顯的鈣化和骨化，韌帶附著處均可形成韌帶骨贅，不斷向縱向延伸，成為兩個(gè)直接直鄰椎體的骨橋，椎旁韌帶同椎前韌帶鈣化，使脊椎呈“竹節(jié)狀”。隨著病變的進(jìn)展，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)附近有較顯著的骨化傾向。早期韌帶、纖維環(huán)、椎間盤、骨膜和骨小梁為血管性和纖維性組織侵犯，被肉芽組織取代，導(dǎo)致整個(gè)關(guān)節(jié)破壞和附近骨質(zhì)硬化；經(jīng)過(guò)修復(fù)后，最終發(fā)生關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直，椎骨骨質(zhì)疏松，肌萎縮和胸椎后凸畸形。椎骨軟骨終板和椎間盤邊緣的炎癥，最終引起局部骨化。心臟病變特征是侵犯主動(dòng)脈瓣，使主動(dòng)脈前膜增厚，因纖維化而縮短，

6、但不融合，主動(dòng)瓣環(huán)擴(kuò)大，有時(shí)纖維化可達(dá)主動(dòng)脈基底部下方。偶見(jiàn)心包和心肌纖維化，組織學(xué)可見(jiàn)心外膜血管有慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和動(dòng)脈內(nèi)膜炎；主動(dòng)脈壁中層彈力組織破壞，代之纖維組織，纖維化組織如侵犯房室束，則引起房室傳導(dǎo)阻滯。 肺部病變特征是肺組織事斑片狀炎癥伴圓細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。 【臨床表現(xiàn)】AS常見(jiàn)于1630歲青年人，男性多見(jiàn)，40歲以后首次發(fā)病者少見(jiàn)，約占3.3%。本病起病隱襲，進(jìn)展緩慢，全身癥狀較輕。早期常有下背痛和晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。開(kāi)始時(shí)疼痛為間歇性，數(shù)月數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全

7、部強(qiáng)直，出現(xiàn)駝背畸形。女性病人周圍關(guān)節(jié)受侵犯較常見(jiàn)6、7，進(jìn)展較緩慢，脊柱畸形較輕。1.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個(gè)脊柱段同時(shí)受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯；也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動(dòng)或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形，晚期整個(gè)脊柱和下肢變成強(qiáng)硬的弓形，向前屈曲。骶髂關(guān)節(jié)炎：約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇懷或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿

8、，無(wú)陽(yáng)性體征，伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛，所以不象坐骨神經(jīng)痛。有些病人無(wú)骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后下行發(fā)展至腰骶部，7%AS為幾具脊柱段同時(shí)受累。腰椎病變：腰椎脊柱受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為下背前和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、扣挻、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。胸椎病變：胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最兵器一駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)19、20及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時(shí)，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼所狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常

9、人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。頸椎病變：少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開(kāi)始時(shí)痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。周圍關(guān)節(jié)病變：約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。有人統(tǒng)計(jì)，周圍關(guān)節(jié)受累率，髖和肩為40%，膝15、5，踝10%，足和腕各5%，極少累及手。解放軍總醫(yī)院報(bào)道80例AS，髖關(guān)節(jié)受累率為征候（100%）；

10、活動(dòng)受限（64%）、屈曲攣縮（38%）、肌肉萎縮（25%）、發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直（37%），是AS病人的主要致殘?jiān)?；髖部癥狀出現(xiàn)在發(fā)病后5年內(nèi)者占94%，提示AS發(fā)病頭5年如未累及髖關(guān)節(jié)，則以后受累的可能性不大。肩關(guān)節(jié)受累時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動(dòng)均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時(shí)則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié)，侵犯于部分節(jié)者更為罕見(jiàn)。此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟 部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。2

11、.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。心臟病變22、23：以主動(dòng)脈瓣病變較為常見(jiàn)，據(jù)尸檢發(fā)同約25%AS病例有主動(dòng)脈根部病變，心臟受累在臨床上可無(wú)癥狀，亦可有明顯表現(xiàn)。臨床有不同程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，可與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同時(shí)存在單獨(dú)發(fā)生，嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿一斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動(dòng)脈口時(shí)可發(fā)生心絞前。少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈瘤、心包炎和心肌炎。合并心臟病的AS病人，一般年齡較大，病史較長(zhǎng)，脊柱炎及外周關(guān)節(jié)病變較多，全身癥狀較明顯。Gould24等檢查21例

12、AS病人心功能，發(fā)現(xiàn)AS病人的心功能明顯低于對(duì)照組。眼部病變：長(zhǎng)期隨房，25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血25。虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長(zhǎng)發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，有周圍關(guān)節(jié)病者常見(jiàn)，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時(shí)需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。耳部病變：Gamilleri26等報(bào)道42例AS病人中1/2例（29%）發(fā)生慢性中耳炎，為正常對(duì)照的4倍，而且，在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關(guān)節(jié)外明顯多于無(wú)慢性中耳炎的AS病人。肺部病變：少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘

13、、甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。X線檢查顯示雙側(cè)肺上葉彌漫性纖維化，可有囊腫形成與實(shí)質(zhì)破壞，類似結(jié)核，需加以鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)病變：由于脊柱強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，而引起脊髓壓迫癥；如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛；AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛；骶神經(jīng)分布區(qū)感染喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙。淀粉樣變：為AS少見(jiàn)的并發(fā)平。有報(bào)道35例AS中，常規(guī)直腸粘膜活檢發(fā)現(xiàn)3例有淀粉樣蛋白的沉積，大多沒(méi)有特殊臨床表現(xiàn)。腎及前列腺病變：與RA相比，AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgAD腎病的報(bào)告。AS并發(fā)慢性前列腺炎較對(duì)照組增高，

14、其意義不明。 【輔助檢查】白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏撸馨图?xì)胞比例稍加，少數(shù)病人有輕度貧血（正細(xì)胞低色素性），血沉可增快，但與疾病活動(dòng)性相關(guān)性不大，而C反應(yīng)蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，1和球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補(bǔ)體C3和C4常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風(fēng)濕因子陰性。雖然90%95%以上AS病人LHA-B27陽(yáng)性，但一般不依靠LHA-B27來(lái)診斷AS，LHA-B27不作常規(guī)檢查。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和放射線證據(jù)。X線檢查對(duì)AS的診斷有極為重要的意義，約98%100%病例早期即有骶髂關(guān)節(jié)的X線改變，是本病診斷的重要依據(jù)。早

15、期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開(kāi)始，為兩側(cè)性。開(kāi)始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)?？梢?jiàn)斑點(diǎn)狀或塊狀骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直。骶髂關(guān)節(jié)炎X線下易用按鈕約診斷標(biāo)準(zhǔn)分類5級(jí)：0級(jí)為正常骶髂關(guān)節(jié)，級(jí)為可疑骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)炎；級(jí)為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關(guān)節(jié)腔輕度變窄；級(jí)為骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)腔消失；級(jí)為關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直伴或不伴殘存的硬化。脊柱病變的X線表現(xiàn)，早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），由于椎間盤纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下的

16、破壞性侵蝕，椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎性腸病、Reiter綜合征、牛皮癬關(guān)節(jié)炎等伴發(fā)的脊柱炎，X線表現(xiàn)類似，但后者為非對(duì)稱性強(qiáng)直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨為和骨膜炎，最多見(jiàn)于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴等。其它周圍關(guān)節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。早期X線檢陰性時(shí)，可行放射線核素掃描，計(jì)算機(jī)斷層和核磁共振檢查，以發(fā)現(xiàn)早期對(duì)稱性骶髂關(guān)節(jié)病變27。但必須指出，一般簡(jiǎn)便的后前位X線

17、片足可診斷本病。 強(qiáng)直性脊柱炎的診斷     過(guò)去，由於患者的延誤就醫(yī)及醫(yī)師的免疫學(xué)知識(shí)不足，強(qiáng)直性脊柱炎患者常常被誤診。然而，經(jīng)由詳細(xì)的病史詢問(wèn)、理學(xué)檢查、X線拍片及醫(yī)師的警覺(jué)心，再配合必要時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查，要診斷強(qiáng)直性脊柱炎并不難。 病史詢問(wèn) 、發(fā)病年齡；有否典型的強(qiáng)直性脊柱炎癥狀：如慢性下腰痛、晨間脊椎僵硬及運(yùn)動(dòng)范圍受限等 ；有否其他肌肉骨骼或關(guān)節(jié)外癥狀；家族病史；理學(xué)檢查；檢查骶髂關(guān)節(jié)的疼痛；脊椎彎曲度的測(cè)量；深吸、呼間胸圍的測(cè)量。另外亦應(yīng)檢查腳後跟、足底、胸骨等處有無(wú)壓痛或腫脹；眼睛、心臟、肺部等處的理學(xué)檢查也不能忘記。 實(shí)驗(yàn)室檢查  

18、 診斷強(qiáng)直性脊柱炎，必要時(shí)需配合實(shí)驗(yàn)室檢查。血中炎性指標(biāo)（如CRP及ESR）於AS活性期可見(jiàn)增加；血中免疫球蛋白可能增加(尤其是A型免疫球蛋白)。對(duì)於診斷不明確的患者，B27型人類白血球抗原(HLA-B27)陽(yáng)性與否可為參考。 X光攝影，X光攝影對(duì)診斷極有幫助，骶髂關(guān)節(jié)炎與脊椎炎皆可經(jīng)由一般X光攝影得到診斷。 核醫(yī)學(xué)檢查 核醫(yī)學(xué)骨骼掃描(Bone scan)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的價(jià)值在追蹤及評(píng)估疾病的活性，對(duì)早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷亦有幫助，但對(duì)已經(jīng)纖維化或 融合的病灶則無(wú)助益，不能用以評(píng)估疾病的嚴(yán)重度。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前普遍認(rèn)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是1984年Dr. van der Linden提出的(表4)：

19、 表4. 強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (Modified New York criteria,1984) 1.下腰痛及僵硬，休息無(wú)法減輕，3個(gè)月以上 2.擴(kuò)胸范圍受限 3.腰椎運(yùn)動(dòng)范圍受限 4.X光有骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)2級(jí)或單側(cè)3級(jí)以上 確定診斷：第4點(diǎn) 加 1-3中任何一點(diǎn) 1987年Dr. Linden又提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)"Linden criteria" (表5)，此標(biāo)準(zhǔn)適度地反應(yīng)了家族病史及fs24 HLA-B27的角色，應(yīng)可提高診斷的敏感度，值得推廣(16)。 表5. 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Linden criteria,1987) 1.炎癥性下腰痛，45歲以前發(fā)病 2.HLA-B

20、27陽(yáng)性或家人有AS病史，且有下列 任何一點(diǎn)者： a.反覆性無(wú)法解釋的胸痛或僵硬 b.單側(cè)葡萄膜炎及肌腱,韌帶與骨骼交接處的發(fā)炎 c.其他血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病變 3.腰椎運(yùn)動(dòng)范圍受限 4.擴(kuò)胸范圍受限 強(qiáng)直性脊柱炎的治療 強(qiáng)直性脊柱炎的治療目標(biāo)為：1.減輕疼痛，2.保持脊椎活動(dòng)范圍及功能，3.并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 一.患者教育與遺傳諮詢   強(qiáng)直性脊柱炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，讓患者了解疾病的病程、預(yù)後及可能的并發(fā)癥，并能充份地配合追蹤及治療是最基本的。醫(yī)師應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予患者遺傳諮詢及生活型態(tài)的宣傳教育。睡眠干擾常是主要的問(wèn)題，教導(dǎo)患者睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，鋪

21、約五公分厚之軟墊。 在遺傳諮詢方面，據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發(fā)展成AS；若爸爸為AS患者，則小孩得AS之可能性約為10%。 二.運(yùn)動(dòng)及物理治療   運(yùn)動(dòng)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者是非常重要的。對(duì)減輕疼痛，保持脊椎活動(dòng)范圍及增進(jìn)生活質(zhì)量皆有幫助。運(yùn)動(dòng)種類不限，原則上只要能活動(dòng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)皆可-如柔軟體操、游泳、跳舞.等都是很好的運(yùn)動(dòng)。少數(shù)不動(dòng)脊椎的運(yùn)動(dòng)(如自行車)及劇烈碰撞的運(yùn)動(dòng)(如拳擊)則應(yīng)避免。 維持正確的姿勢(shì)也很重要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間維持一個(gè)姿勢(shì)不動(dòng)(如"攤"在沙發(fā)上看電視.)；鼓勵(lì)患者多做伸展運(yùn)動(dòng)及伸張脊椎的運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防脊椎的變形。 三.藥物

22、治療 1. 消炎止痛藥(NSAID) 目的在減輕疼痛，使患者能多做運(yùn)動(dòng)，并增進(jìn)生活質(zhì)量；不能改變疾病的病程及活性。劑量可由患者根據(jù)疼痛程度自行調(diào)整給藥，以晨間僵硬為主的癥狀，可於睡前投與長(zhǎng)效劑量。可能的副作用為：腸胃不適、水腫、腎功能障礙等。 2. 免疫調(diào)節(jié)劑 最常被使用的藥是磺胺匹林Salfasalazine，具有調(diào)節(jié)滿免疫系統(tǒng)的功用，可改變強(qiáng)直性脊柱炎的疾病活性。一般建議應(yīng)早期使用，少數(shù)人使用後有副作用-主要是皮膚過(guò)敏、腸胃不適、肝功能障礙.等。 3. 中醫(yī)中藥治療     特效中藥“骨立康”強(qiáng)直性脊柱炎專方，既有明顯的消炎止痛作用，又有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用。能

23、快速減輕或消除炎癥性疼痛，改善以晨間僵硬為主的癥狀。適應(yīng)癥包括： 1).40歲以前發(fā)病者， 2).疾病活性仍高時(shí)，3).有周邊關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)外癥狀、晨間僵硬者，4).發(fā)病初期1-10年內(nèi)。 患者用藥，2個(gè)月1療程，根據(jù)患者病情的不同，25個(gè)療程可達(dá)臨床治愈。  “骨立康”組方，能有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，改變強(qiáng)直性脊柱炎的疾病活性，阻止炎癥發(fā)展；改善鈣磷代謝，防治骨質(zhì)疏松，阻止椎體變形；抑制成纖維細(xì)胞增殖，防治韌帶硬化、僵直，阻止脊柱強(qiáng)直；改善胃腸及肝腎功能，提高機(jī)體的抗病能力。病程及預(yù)後   強(qiáng)直性脊柱炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。評(píng)估疾病活性最好的指標(biāo)是患者的癥狀。整體而

24、言，只要積極的采用有效藥物治療并多運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)直性脊柱炎的預(yù)後是相當(dāng)良好的，一般并不影響壽命(14)。百分之九十的患者仍然可以擁有良好的生活質(zhì)量。預(yù)後不好的指標(biāo)是：1.發(fā)病年齡小於十六歲，2.有周邊關(guān)節(jié)炎者，3.侵犯關(guān)節(jié)以外器官的患者，4.疾病活性常居高不下者。 結(jié)語(yǔ)     強(qiáng)直性脊柱炎是一個(gè)常見(jiàn)但卻容易被忽略的疾問(wèn)題。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的詢問(wèn)病史、理學(xué)檢查、X光攝影及醫(yī)師的警覺(jué)心，要診斷強(qiáng)直性脊柱炎其實(shí)并不難。尤其年輕人的反覆下腰痛，若并有晨間僵硬，應(yīng)考慮強(qiáng)直性脊柱炎之可能。早期診斷及治療有助於改善病程并增進(jìn)生活質(zhì)量。治療原則為積極采用有效的中藥治療（如：骨立康組方）。一旦

25、被診斷強(qiáng)直性脊柱炎，最重要的是嚴(yán)格按規(guī)定療程服藥治療并定期復(fù)診檢查，以避免脊椎變形及并發(fā)癥。強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制        有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制及HLA-B27與AS的關(guān)系，至今仍不十分清楚，目前認(rèn)為病因?yàn)槎嘀匾蜃咏换ビ绊?，而其中基因及環(huán)境因素（如細(xì)菌感染）則扮演重要的角色。 近年來(lái)研究的進(jìn)展主要在下列幾方面： 1. HLA-B27結(jié)構(gòu)與角色 1968年Dr.Eric Thorsby發(fā)現(xiàn)HLA-B27, 1973年發(fā)現(xiàn)HLA-B27與AS有強(qiáng)烈的關(guān)聯(lián)性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，95%的患者具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽(yáng)性)；所

26、有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發(fā)展成AS。除了HLA-B27外，B7, B22, B40, BW42等與AS也有弱關(guān)聯(lián)性.目前已經(jīng)分析出HLA-B27的結(jié)構(gòu)及氨基酸序列，并證實(shí)HLA-B27分為至少七種亞型(5,17) 。 發(fā)現(xiàn)B27結(jié)構(gòu)上有一凹槽,就是B27與抗原結(jié)合之處，是決定抗原性的重要關(guān)鍵。 2. 與微生物的關(guān)系 AS發(fā)病與否，與細(xì)菌造成的胃腸道或泌尿道感染關(guān)系密切。細(xì)菌感染，常常使得B27陽(yáng)性的人發(fā)病，或已發(fā)病的人惡化。很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)：有些細(xì)菌（如Klebsiella, Yersinia, Shigella spp.）的片段結(jié)構(gòu)與B27結(jié)構(gòu)上的凹槽有相似之處，或許因而讓免

27、疫細(xì)胞誤認(rèn)！-誤認(rèn)自己身上的正常細(xì)胞的B27（正常細(xì)胞都有B27）為入侵的細(xì)菌，因而引發(fā)自體免疫疾病。這就是所謂的【分子相似學(xué)說(shuō)】(Molecular mimicry theory)。 3.致關(guān)節(jié)炎抗原學(xué)說(shuō) 當(dāng)某些外來(lái)的細(xì)菌侵入人體後，會(huì)在關(guān)節(jié)等處產(chǎn)生一些抗原(可能是細(xì)菌的片段或代謝產(chǎn)物)。這些抗原可以與B27結(jié)合，并使得此結(jié)合後的復(fù)合體("B27+抗原")變成被免疫細(xì)胞攻擊的目標(biāo)，因而引發(fā)一連串的免疫反應(yīng)-此即致關(guān)節(jié)炎抗原學(xué)說(shuō)(Arthritogenic peptide theory)。目前已有許多研究證據(jù)支持此學(xué)說(shuō)。 4.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，研究者可以將人類的HLA-B27植入老鼠體內(nèi)的基因，這種轉(zhuǎn)基因鼠(Transgenic mice)經(jīng)過(guò)暴露於某些環(huán)境因素(如細(xì)菌感染)之後，也像人類一樣會(huì)產(chǎn)生類似脊柱炎的癥狀，因此提供了一個(gè)很好的動(dòng)物研究模型，有助於了解強(qiáng)直性脊柱炎的致病機(jī)制。這一類的研究目前正進(jìn)行中，期望在未來(lái)會(huì)有令人振奮的結(jié)果. 癥狀及病理異常 典型的強(qiáng)直性脊柱炎癥狀為(表2)：慢性下腰痛、晨間脊椎僵硬及運(yùn)動(dòng)范圍受限。 下腰痛通常以兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處(Sacro-iliac joints, SI joints)為最，有時(shí)可似坐骨神經(jīng)痛般往後腿延伸。嚴(yán)重時(shí)於胸骨-肋骨交接處亦有