腔隙性腦梗死臨床路徑(2015)

1、腔隙性腦梗死臨床路徑一、腔隙性腦梗死臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腔隙性腦梗死(ICD-I63.801)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經病學分冊(中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識障礙。2.頭顱CT證實顱內無出血改變。（三）選擇治療方案。1.整體治療: （1）臥床休息，維持生命體征和內環(huán)境穩(wěn)定，預防感染等并發(fā)癥；（2）維持呼吸道通暢，鼻導管吸氧；（3）不能經口喂食者給予鼻飼，以維持機體營養(yǎng)需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血壓；（5）降低顱內壓。存在顱內壓升高的征象時，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴重時

2、可考慮去骨瓣減壓；（6）控制體溫在正常水平，38以上應給予物理和藥物降溫；（7）防治應激性潰瘍；（8）早期康復治療。2.特殊治療：（1）抗血小板治療； （2）神經保護治療；（3）中藥治療; （4）調脂治療。（四）臨床路徑標準住院日為8-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-I63.801腦梗死疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需的檢查項目：( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī);( 2 )肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能；( 3 )頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選

3、擇的檢查項目：心肌酶譜、血脂、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、頭顱MRI。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。 2.降壓藥物：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmHg時，可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。4.溶栓治療：尿激酶等。5.抗凝治療：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。7.緩瀉藥。8.防治應激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。9.糾正水、電解質紊亂藥物。10.中藥治療。（八）監(jiān)測神經功能和

4、生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.監(jiān)測神經系統(tǒng)定位體征。（九）出院標準。 1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦梗死病情危重者需轉入lCU，轉入相應路徑。2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。腔隙性腦梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腔隙性腦梗死(ICD-I63.801) 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

5、日 標準住院日：8-14天時間住院第1天（門診或急診室到病房）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 檢測并管理血壓（必要時降壓） 控制體溫，可予物理和藥物降溫 防治感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥 合理選擇治療方案及應用各類藥物 主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經功能狀態(tài) 評估輔助檢查結果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診 記錄會診意見 開始康復治療 主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時會診 康復治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 神經內科疾病護理常規(guī) 一級護理 二級護理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測生命體征 基礎疾病用藥 用藥 阿

6、司匹林或氯吡格雷 他汀類 改善循環(huán)藥物 營養(yǎng)神經及改善腦代謝藥物 其他臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)+微量蛋白、糞便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶譜、凝血功能、血脂 頭顱CT、胸片、心電圖 頸部血管、腹部超聲 根據(jù)病情選擇：頭顱MRI 根據(jù)病情下達病重病危通知長期醫(yī)囑 神經內科疾病護理常規(guī) 一級護理 二級護理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測生命體征 基礎疾病用藥 根據(jù)上級醫(yī)生查房調整用藥 阿司匹林或氯吡格雷 他汀類 改善循環(huán)藥物 營養(yǎng)神經及改善腦代謝藥物 其他臨時醫(yī)囑： 復查異常化驗 復查頭CT（必要時） 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑 神經內科疾病護理常規(guī) 一級護理 二級護理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測生命體

7、征 基礎疾病用藥 根據(jù)上級醫(yī)生查房調整用藥 阿司匹林或氯吡格雷 他汀類 改善循環(huán)藥物 營養(yǎng)神經及改善腦代謝藥物 其他臨時醫(yī)囑： 復查異常化驗 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情變化 入院宣教及護理評估 觀察病情變化 入院宣教及護理評估 觀察病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結果 評價神經功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關科室會診 康復治療 通知患者及家屬明日出院 向患者交代出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹患者出院后注意事項，出院后治療和家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 神經內科疾病護理常規(guī) 一二級護理 低鹽低脂飲食 基礎疾病用藥 依據(jù)病情調整用藥臨時醫(yī)囑： 異常檢查復查 復查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、血糖 必要時復查頭顱CT或MRI 根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑 神經內科疾病護理常規(guī) 二三級護理 低鹽低脂飲食 基礎疾病用藥 依據(jù)病情調整用藥臨時醫(yī)囑： 異常檢查復查 明日出院出院醫(yī)囑 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥