安全檢查登記表

1、 安全檢查登記表被檢查單位檢查日期檢查組人員檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題及隱患檢查組意見 組長(zhǎng)簽字： 年 月 日 安全生產(chǎn)管理人員登記表單位： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日姓名性別民族政治面貌籍貫出生時(shí)間年 月參加工作時(shí)間年 月從事本工作時(shí)間年學(xué)歷畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間年 月所學(xué)專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱聯(lián)系電話安全資格證書名稱： 編號(hào)： 發(fā)證機(jī)關(guān)：初次領(lǐng)證時(shí)間： 年 月 日 證書有效期至： 年 月 日獲獎(jiǎng)情況時(shí)間授獎(jiǎng)名稱授獎(jiǎng)單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月工作失誤、失職或受處分情況時(shí)間失誤、失職或受處分情況處理單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月備注本表統(tǒng)計(jì)對(duì)象：管理單位分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人及具體承辦

2、人員工作簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位職務(wù) 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月安全培訓(xùn)情況時(shí)間培訓(xùn)名稱或主要內(nèi)容培訓(xùn)單位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 安全生產(chǎn)管理人員匯總表統(tǒng)計(jì)時(shí)間： 年 月 日序號(hào)單位姓名性別出生時(shí)間參見工作時(shí)間從事安全工作時(shí)間學(xué)歷職務(wù)技術(shù)職稱安全資格證書名稱編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)取得時(shí)間有效期 安全生產(chǎn)從業(yè)人員登記表單位： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日姓名性別民族政治面貌籍貫出生時(shí)間年 月參加工作時(shí)

3、間年 月從事本工作時(shí)間年學(xué)歷畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間年 月所學(xué)專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱聯(lián)系電話安全資格證書名稱： 編號(hào)： 發(fā)證機(jī)關(guān)：初次領(lǐng)證時(shí)間： 年 月 日 證書有效期至： 年 月 日獲獎(jiǎng)情況時(shí)間授獎(jiǎng)名稱授獎(jiǎng)單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月工作失誤、失職或受處分情況時(shí)間失誤、失職或受處分情況處理單位年 月年 月年 月年 月年 月年 月備注本表統(tǒng)計(jì)對(duì)象：1、 各生產(chǎn)單位從事特種作業(yè)的人員及施工單位“三類人員”2、 其他危險(xiǎn)崗位的工作人員。工作簡(jiǎn)歷時(shí)間工作單位職務(wù) 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年

4、月安全培訓(xùn)情況時(shí)間培訓(xùn)名稱或主要內(nèi)容培訓(xùn)單位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 安全生產(chǎn)從業(yè)人員匯總表統(tǒng)計(jì)時(shí)間： 年 月 日序號(hào)單位姓名性別出生時(shí)間參見工作時(shí)間從事安全工作時(shí)間學(xué)歷職務(wù)技術(shù)職稱安全資格證書名稱編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)取得時(shí)間有效期 危險(xiǎn)崗位從業(yè)人員統(tǒng)計(jì)匯總表統(tǒng)計(jì)時(shí)間： 年 月 日序號(hào)單位危險(xiǎn)崗位名稱從業(yè)人員姓名性別政治面貌出生時(shí)間學(xué)歷畢業(yè)院校職務(wù)、職稱從事本工作單位安全培訓(xùn)情況備注 本表統(tǒng)計(jì)對(duì)象：各生產(chǎn)單位除特種作業(yè)人員及施工單位“三類人員”以外的其他危險(xiǎn)崗位及從業(yè)人員山西省公路系統(tǒng)生產(chǎn)安全事故月

5、報(bào)表填報(bào)單位： 年 月項(xiàng)目事故次數(shù)責(zé)任折合次數(shù)死亡人數(shù)受傷人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）擁有車輛及機(jī)械數(shù)（輛、臺(tái)）車 輛行駛里程（百萬公里）合計(jì)特大重大一般合計(jì)特大重大一般實(shí)際責(zé)任折合實(shí)際責(zé)任折合其中：重傷實(shí)際責(zé)任折合生產(chǎn)車輛非生產(chǎn)車輛機(jī)械設(shè)備公路養(yǎng)護(hù)公路工程其它本月小計(jì)本年累計(jì)說明1、 公路養(yǎng)護(hù)、公路工程是指在公路養(yǎng)護(hù)工程（含大中修工程）和公路工程（新改建工程）中除車輛和機(jī)械以外的事故。2、 其它是指用電、用氣、消防等方面和危橋險(xiǎn)路、塌方、沉陷等引起的由公路部門負(fù)有一定責(zé)任的事故。單位負(fù)責(zé)人： 部門負(fù)責(zé)人： 填報(bào)人： 報(bào)出日期： 年 月 日公路建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表報(bào)告單位： 事故基本情況事故

6、發(fā)生時(shí)間年 月 日 時(shí) 分事故發(fā)生所在地及工程名稱工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型天氣氣候事故發(fā)生部位事故類別工程概況事故簡(jiǎn)要經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況原因初步分析預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）人員傷亡情況死亡人員數(shù)量（人）死亡人員類型失蹤人員數(shù)量（人）失蹤人員類型重傷人員數(shù)量（人）重傷人員類型從業(yè)單位基本信息建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 電話： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 生產(chǎn)安全事故登記表編號(hào)：事故發(fā)生時(shí)間年 月 日 時(shí) 分事故發(fā)生所在地事故發(fā)生部位事故類別建設(shè)業(yè)主施工單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位人員傷亡情況死亡人。其中：本單位 人，社會(huì)人員 人；男 人，女 人；14歲以下 人。重傷人。其

7、中：本單位 人，社會(huì)人員 人；男 人，女 人；14歲以下 人。經(jīng)濟(jì)損失直接經(jīng)濟(jì)損失 萬元；間接經(jīng)濟(jì)損失 萬元。事故簡(jiǎn)要經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況原因分析事故結(jié)論處理情況填報(bào)時(shí)間： 年 月 日生產(chǎn)安全事故臺(tái)賬序號(hào)事故發(fā)生日期事故地點(diǎn)事故單位當(dāng)事人事故概況事故類型責(zé)任區(qū)分受傷人數(shù)死亡人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）事故調(diào)查結(jié)論備注一般較大重大特大合計(jì)其中重傷重大安全隱患排查治理檔案編號(hào)： 隱患名稱隱患部位整改前照片隱患概況排查時(shí)間采取措施治理責(zé)任人治理時(shí)限治理完成時(shí)間治理經(jīng)費(fèi)及來源驗(yàn)收單位驗(yàn)收人驗(yàn)收時(shí)間驗(yàn)收結(jié)果整改后照片說明：1、“隱患部位”：（1）公路上的隱患路段要填起止樁號(hào)；（2）公路外的隱患要填隱患部位。2、后附隱患整改通知書和相關(guān)驗(yàn)收資料、批準(zhǔn)銷號(hào)等資料。3、每個(gè)隱患裝訂成冊(cè)。填報(bào)時(shí)間： 年 月 日重大危險(xiǎn)源安全管理檔案編號(hào)：危險(xiǎn)源名稱管理人重大危險(xiǎn)源類型重大危險(xiǎn)源等級(jí)單位地址所屬行業(yè)主管部門形成時(shí)間重大危險(xiǎn)源概況：（包括主要危險(xiǎn)物質(zhì)、設(shè)備、場(chǎng)所或能量，周邊情況，可能導(dǎo)致的主要事故，可能影響范圍、造成的后果及直接經(jīng)濟(jì)損失）主要監(jiān)控和管理方案：（包括監(jiān)控信息系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控和管理措施、人員培訓(xùn)、資金投入、應(yīng)急預(yù)案）負(fù)責(zé)人： 填報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日重大危險(xiǎn)源安全狀況排查整治情況排查時(shí)間