【預(yù)防醫(yī)學(xué)】破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及治療原則

1、.l病原菌病原菌-G+的厭氧性梭狀芽胞桿菌的厭氧性梭狀芽胞桿菌-以芽孢狀態(tài)分布于自然界，土壤常見以芽孢狀態(tài)分布于自然界，土壤常見-污染率高（戰(zhàn)場中污染率高（戰(zhàn)場中25-80%），發(fā)病率占），發(fā)病率占1-2%-缺氧環(huán)境發(fā)病、新生兒臍帶消毒不嚴(yán)和產(chǎn)后感缺氧環(huán)境發(fā)病、新生兒臍帶消毒不嚴(yán)和產(chǎn)后感染、無傷口的隱源性破傷風(fēng)染、無傷口的隱源性破傷風(fēng).l破傷風(fēng)桿菌僅停留在傷口局部繁殖，破傷風(fēng)桿菌僅停留在傷口局部繁殖，l外毒素外毒素-痙攣毒素、溶血毒素痙攣毒素、溶血毒素 痙攣毒素痙攣毒素-與神經(jīng)細(xì)胞的突觸結(jié)合，抑與神經(jīng)細(xì)胞的突觸結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì) 溶血毒素溶血毒素-心肌損害

2、、局部組織壞死心肌損害、局部組織壞死.l潛伏期潛伏期 通常通常7日，日，1-2日至傷后數(shù)月或數(shù)年因清日至傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物發(fā)病除病灶或異物發(fā)病肌肉痙攣順序肌肉痙攣順序肌緊張性收縮基礎(chǔ)上陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣肌緊張性收縮基礎(chǔ)上陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣面部表情肌面部表情肌-頸背腹頸背腹-四肢肌四肢肌-膈肌膈肌.l張口困難張口困難l“苦笑苦笑”面容面容l“角弓反張角弓反張” “側(cè)弓反張側(cè)弓反張”l呼吸暫停呼吸暫停. “苦笑苦笑”面面容容.l輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)l少數(shù)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌少數(shù)為

3、局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)l新生兒表現(xiàn)為不能啼哭、吸乳，少活動、新生兒表現(xiàn)為不能啼哭、吸乳，少活動、呼吸弱或困難呼吸弱或困難 .l病程通常在病程通常在34周左右，重癥在周左右，重癥在6周以上周以上l自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時(shí)間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊但在痊愈后的一段時(shí)間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進(jìn)現(xiàn)象張與反射亢進(jìn)現(xiàn)象 .l呼吸系統(tǒng)病變常見呼吸系統(tǒng)病變常見喉頭痙攣、呼吸肌膈肌痙攣喉頭痙攣、呼

4、吸肌膈肌痙攣-窒息，死亡的主要原窒息，死亡的主要原因因呼吸道分泌物淤積、誤吸呼吸道分泌物淤積、誤吸-肺炎、肺不張。肺炎、肺不張。l強(qiáng)烈肌痙攣強(qiáng)烈肌痙攣-肌撕裂、關(guān)節(jié)脫位、骨折、舌咬傷肌撕裂、關(guān)節(jié)脫位、骨折、舌咬傷 l缺氧中毒缺氧中毒-心動過速、心衰、心跳停止心動過速、心衰、心跳停止.l腦膜炎腦膜炎l狂犬病狂犬病 有犬、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為有犬、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為主。主?！翱炙炙保罅苛飨?。聞水聲或看見水，大量流涎。聞水聲或看見水，即出現(xiàn)咽肌痙攣即出現(xiàn)咽肌痙攣l士的寧中毒士的寧中毒 癥狀與破傷風(fēng)相似。但抽搐間癥狀與破傷風(fēng)相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風(fēng)的痙攣發(fā)作間期肌歇期肌肉松

5、弛，而破傷風(fēng)的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)緊張仍持續(xù)l如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等 .預(yù)防預(yù)防正確的傷口處理正確的傷口處理主動免疫主動免疫 破傷風(fēng)類毒素破傷風(fēng)類毒素被動免疫被動免疫 破傷風(fēng)抗毒素（破傷風(fēng)抗毒素（TAT） 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白人體破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG).l 破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房。采取積極的綜合措施護(hù)病房。采取積極的綜合措施l清創(chuàng)消除毒素來源，給予免疫制劑中和游離毒素，清創(chuàng)消除毒素來源，給予免疫制劑中和游離毒素，控制與解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥控制與解除痙

6、攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等等 .l傷口處理傷口處理 #徹底清創(chuàng)，去除壞死、異物，必要時(shí)敞開傷徹底清創(chuàng)，去除壞死、異物，必要時(shí)敞開傷口，以口，以3%過氧化氫液或過氧化氫液或1 5000高錳酸鉀液高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋浸濕敷料覆蓋#傷口已愈，則不需清創(chuàng)傷口已愈，則不需清創(chuàng).l中和游離毒素中和游離毒素 盡早使用盡早使用TAT或或TIG，因?yàn)槠苽L(fēng)毒素一旦與，因?yàn)槠苽L(fēng)毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則抗毒血清已無中和作用神經(jīng)組織結(jié)合，則抗毒血清已無中和作用 l控制與解除痙攣控制與解除痙攣 若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈癥而獲治愈 .l保持呼吸

7、道通暢保持呼吸道通暢 氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開l抗生素治療抗生素治療 青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)桿菌最為有效，對青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)桿菌最為有效，對其他感染的預(yù)防亦有作用其他感染的預(yù)防亦有作用 l支持治療支持治療l加強(qiáng)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理.預(yù)后預(yù)后轉(zhuǎn)歸與支持治療有關(guān)轉(zhuǎn)歸與支持治療有關(guān) 局限型好于全身型局限型好于全身型 老年及嬰兒死亡率高老年及嬰兒死亡率高 潛伏期死亡率高潛伏期死亡率高 需要通氣支持的死亡率高需要通氣支持的死亡率高死因死因多與呼吸有關(guān)，嚴(yán)重心律紊亂及多與呼吸有關(guān)，嚴(yán)重心律紊亂及心臟停搏也是死因心臟停搏也是死因.l 梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感

8、染。 致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴(yán)重毒血癥及肌肉致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴(yán)重毒血癥及肌肉組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員.n潛伏期一般潛伏期一般14天，常在傷后天，常在傷后3日發(fā)病，亦可日發(fā)病，亦可短至短至68小時(shí)。小時(shí)。 n早期出現(xiàn)患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。早期出現(xiàn)患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。n輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音

9、，壓迫時(shí)有氣體輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音，壓迫時(shí)有氣體與棕色滲液同時(shí)從傷口溢出。傷口暴露的肌肉與棕色滲液同時(shí)從傷口溢出。傷口暴露的肌肉失去彈性與收縮力，切割時(shí)不出血。失去彈性與收縮力，切割時(shí)不出血。.n病人神志清醒，可出現(xiàn)不安、淡漠及恐懼感。病人神志清醒，可出現(xiàn)不安、淡漠及恐懼感。n體溫可突然升高，達(dá)體溫可突然升高，達(dá)40。呼吸急促、心率增。呼吸急促、心率增速。病人可有惡心，嘔吐等。速。病人可有惡心，嘔吐等。n常有進(jìn)行性貧血，病情進(jìn)展，全身癥狀迅速惡常有進(jìn)行性貧血，病情進(jìn)展，全身癥狀迅速惡化。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀，可出現(xiàn)溶血性黃疸、化。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀，可出現(xiàn)溶血性黃疸、外周循環(huán)衰竭、多器官功

10、能衰竭。外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。 .n傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周圍淋巴結(jié)無明顯腫大；區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周圍淋巴結(jié)無明顯腫大；病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)心動過速、神志改變、全身病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)心動過速、神志改變、全身中毒癥狀。中毒癥狀。n傷口周圍皮膚捻發(fā)音；傷口周圍皮膚捻發(fā)音； X平片檢查傷口肌群中有平片檢查傷口肌群中有氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染色陽性粗短桿菌而白細(xì)胞很少等是診斷的重要依色陽性粗短桿菌而白細(xì)胞很少等是診斷的重要依據(jù)。據(jù)。.n手術(shù)手術(shù) 徹底

11、切除壞死組織并行筋膜切開減壓。傷口徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。傷口敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。 n抗生素治療抗生素治療 大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日1000萬萬U；甲硝唑?qū)捬蹙行А?；甲硝唑?qū)捬蹙行А高壓氧治療高壓氧治療 可抑制氣性壞疽桿菌生長、減少毒素可抑制氣性壞疽桿菌生長、減少毒素生成。生成。n支持治療支持治療 少量輸血，靜脈補(bǔ)液。營養(yǎng)支持，采取少量輸血，靜脈補(bǔ)液。營養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處置，改善病人必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處置，改善病人狀況。狀況。.預(yù)防預(yù)防徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng)預(yù)防應(yīng)用青霉素預(yù)防應(yīng)用

12、青霉素防止播散防止播散.l熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應(yīng)證、選藥與給藥熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應(yīng)證、選藥與給藥的合理方案的合理方案l抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則 嚴(yán)格的無菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿嚴(yán)格的無菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機(jī)體抵抗力腫引流，以及增加機(jī)體抵抗力l不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導(dǎo)致二重感染（可導(dǎo)致二重感染（superinfection），還會引起過），還會引起過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng).嚴(yán)重創(chuàng)傷，有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷，有嚴(yán)重

13、污染及軟組織破壞的損傷結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生急癥病人身體其他部位有化膿性感染急癥病人身體其他部位有化膿性感染病人防御機(jī)制受損，如營養(yǎng)不良、老年、糖尿病、病人防御機(jī)制受損，如營養(yǎng)不良、老年、糖尿病、粒細(xì)胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥粒細(xì)胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的病人需要手術(shù)時(shí)物治療的病人需要手術(shù)時(shí)人造物留置手術(shù)，如關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換人造物留置手術(shù)，如關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換施行器官移植手術(shù)施行器官移植手術(shù) .l未局限化的外科感染，如急性蜂窩織炎、淋巴管未局限化的外科感染，如急性蜂窩織炎、淋

14、巴管炎、丹毒、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。早期抗菌炎、丹毒、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等。早期抗菌藥物治療，感染?？扇?。藥物治療，感染?？扇結(jié)合手術(shù)治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、結(jié)合手術(shù)治療外科感染，如急性腹膜炎、肝膿腫、化膿性膽管炎、氣性壞疽等，使用抗生素提高手化膿性膽管炎、氣性壞疽等，使用抗生素提高手術(shù)的安全性與治愈率。術(shù)的安全性與治愈率。l輕微感染可以口服抗生素門診治療，嚴(yán)重感染則輕微感染可以口服抗生素門診治療，嚴(yán)重感染則通常需靜脈給藥。通常需靜脈給藥。.l應(yīng)根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)考慮抗菌藥物的臨床藥理學(xué)與藥代動力學(xué)特點(diǎn)。 l在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細(xì)資

15、料，抗菌藥的選用是經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性的。l根據(jù)診斷來選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)致病菌種，選擇適當(dāng)抗菌藥物 。.u癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染u丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起u腹內(nèi)外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染腹內(nèi)外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染u植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起葡萄球菌引起 .u盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無致病菌、何種致病菌，可

16、以針對性查確定有無致病菌、何種致病菌，可以針對性選擇藥物。選擇藥物。u依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)此選用毒性較小或價(jià)格更為合理的藥物。此選用毒性較小或價(jià)格更為合理的藥物。u細(xì)菌敏感度測定雖是體外試驗(yàn)，但實(shí)踐表明離細(xì)菌敏感度測定雖是體外試驗(yàn)，但實(shí)踐表明離體與體內(nèi)抗菌作用相符率超過體與體內(nèi)抗菌作用相符率超過70%。 .產(chǎn)生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個(gè)別藥物劑產(chǎn)生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個(gè)別藥物劑量、減少毒性反應(yīng)，防止及延遲細(xì)菌耐藥性。量、減少毒性反應(yīng)，防止及延遲細(xì)菌耐藥性。主要用于：主要用于： 多種細(xì)菌的混合感染；單一抗菌藥物不能控多種細(xì)菌的混合感染；單一抗菌藥物不能控制的感染；原因不明的嚴(yán)重感染或膿毒癥；制