醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表-江蘇的

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名：醫(yī)師資格 級(jí)別： 類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師職業(yè)證書編碼：填表日期： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 封面、表12由申請(qǐng)人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書由注冊(cè)主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6. 申請(qǐng)職業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔、或公共衛(wèi)生。7. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9. 填寫欄

2、目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10. 取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。表1姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分 表2個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間級(jí)考核結(jié)果其它要說明的問題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日表3考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見 （包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果） 印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 級(jí)別：類別：擬聘用科目： 印章 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見 級(jí)別：類別：擬聘用科目： 印章 年 月 日 表4衛(wèi)生行政部門審批意見 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：