醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室監(jiān)督檢查表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的監(jiān)督檢查內(nèi)容單位： 檢查時(shí)間：一、血液凈化室（中心）建立及資格認(rèn)定1、開展血液透析治療的單位是否必須是經(jīng)過縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過該級(jí)衛(wèi)生行政部門定期校驗(yàn)。 （ ）2、新建的血液凈化室（中心）是否向縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，并經(jīng)該級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會(huì)審核合格后，由縣級(jí)或縣級(jí)以上生行政部門審批后準(zhǔn)入。( )3、 血液透析室是否為醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目。 （ ）2、 血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局1.血液凈化室（中心） 應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道是否分開。（ ） 2.是否必須具備的功能區(qū)包括： 清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)

2、、水處理間、配液間、清潔庫(kù)房；（ ） 半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室） （ ）污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等。 ( )3.醫(yī)生及護(hù)理工作人員是否從專門的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室（中心） （ ）4.是否設(shè)立候診室。( ) 患者候診室大小可根據(jù)透析室（中心）的實(shí)際患者數(shù)量決定，以不擁擠、舒適為度?；颊吒鼡Q拖鞋后方能進(jìn)入接診區(qū)和透析治療室。5.是否設(shè)立更衣室。工作人員更換工作服和工作鞋后方可進(jìn)入透析治療室和治療室（ ）6.是否設(shè)立接診區(qū)。 （ ）7.透析治療室：是否具備空氣消毒裝置、空調(diào)等。 ( )是否配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（ ）是否每一個(gè)透析單元有電源插座組

3、、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。（ ）是否具備雙路電力供應(yīng)。 （ ）是否配備操作用的治療車（內(nèi)含血液透析操作必備物品） 搶救車（內(nèi)含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器） （ ）8. 水處理間: 水處理間面積是否為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上。設(shè)置地漏。水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。置處應(yīng)有水槽。水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。 9、 是否設(shè)置庫(kù)房：透析器、管路、穿刺針等耗材是否在庫(kù)房存放。 （）10、 是否設(shè)置污物處理室。 污物處理室用來暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開存放。（ ）三、

4、血液凈化室（中心）管理規(guī)程1、 是否制定詳細(xì)的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、（ ）護(hù)理制度、（ ）病歷管理制度、（ ）消毒隔離制度、（ ）人員培訓(xùn)制度、 （ ）水處理間制度、（ ）庫(kù)房制度、（ ）透析液配制室制度、（ ）復(fù)用室制度、（ ）設(shè)備維護(hù)制度及各種應(yīng)急預(yù)案制度（ ）等。2、 血液凈化中心感染控制的管理要求： 清潔區(qū)是否每日進(jìn)行有效的空氣消毒。（ ）每次透析結(jié)束后是否更換床單。（ ）對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面是否進(jìn)行擦洗消毒。（ ）物品表面細(xì)菌數(shù) 10cfu/cm2 。（ ）乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析（ ）是否配備專門的透析操作用品車。（ ）

5、護(hù)理人員相對(duì)固定。（ ） 新入血液透患者是否進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病染的相關(guān)檢查（ ）對(duì)于 HBsAg、 HBsAb 及 HBcAb 均陰性的患者是否建議給予乙肝疫苗的接種。 （ ）對(duì)于HBV 抗原陽(yáng)性患者是否進(jìn)一步行 HBV-DNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)； （ ）對(duì)于 HCV 抗體陽(yáng)性的患者，是否進(jìn)一步行 HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。 （ ）是否每6 個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和 HIV 感染指標(biāo)。 （ ）透析管路預(yù)沖后是否必須 4 小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。 （ ）是否嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。 （ ）透析

6、廢水是否排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。 （ ）廢棄的一次性物品是否按規(guī)定處理。 （ ）四、感染控制監(jiān)測(cè) 1、 是否每月對(duì)透析室空氣、 物體、 機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。（） 2、 對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者， 如病毒檢測(cè)陰性， 是否在 1 3 月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。 （ ）3、 工作人員是否掌握和遵循血液凈化室 (中心）感染控制制度和規(guī)范。 （ ）4、 是否對(duì)血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。 （ ）5、 是否對(duì)于乙肝陰性的工作人員注射乙肝疫苗。 （ ）6、 血液透析室（中心）是否對(duì)發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病按

7、照國(guó)家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。 （ ）五、血液凈化治療專業(yè)人員資格1、 血液凈化室（中心）是否配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。 （ ）2、透析室工作人員應(yīng)通過專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。 （ ）3、護(hù)士配備是否根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)56 臺(tái)透析機(jī)的操作及觀察。 （ ）4、20 臺(tái)以上透析機(jī)的血液凈化室 （中心） 應(yīng)至少配備專職工程技術(shù)人員名。 （ ） 20 臺(tái)以下透析機(jī)的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。 （ ）5. 是否有透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求； （ ）6.是否有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。 （ ）六、血液凈

8、化感染控制操作規(guī)程1、 是否應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。 （ ）2、是否配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。 （ ）3、乙型肝炎和丙型肝炎患者是否分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析。 （ ）感染病區(qū)的機(jī)器是否用于非感染病患者的治療。 （ ）3、 護(hù)理人員是否相對(duì)固定，照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。 （ ）5、 感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、 血壓計(jì)、 聽診器、 治療車、 機(jī)器等是否有標(biāo)識(shí)。 （ ）6、 HIV 陽(yáng)性患者是否建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。 （ ）7、是否

9、對(duì)于第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、 丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。 （ ）8、對(duì)于陽(yáng)性患者是否進(jìn)一步行肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；保留原始記錄（ ）9、 簽署透析治療知情同意書。 （ ）七、透析機(jī)消毒1、 透析機(jī)器外部消毒：每次透析結(jié)束后， 應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行500mg/L 濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。 （ ）機(jī)器內(nèi)部消毒：每日透析結(jié)束時(shí)是否對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，并登記。 （ ）八：是否存在復(fù)用（ ）九、水處理系統(tǒng)及水質(zhì)量控制1、水處理間是否保持干燥，水、電分開。 （ ）2、是否每半年對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)，此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。

10、 （ ）3、水處理設(shè)備是否有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。 （ ）4、每一臺(tái)水處理設(shè)備是否建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。 （ ）5、水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹脂、反滲膜等需是否按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。 （ ）石英砂過濾器根據(jù)用水量每周反洗 12 次。一般每年更換 1 次。 （ ）活性炭過濾器反洗的周期為 1 2 次 /周，建議每年更換 1 次。（ ）樹脂軟化器陽(yáng)離子交換樹脂一般每 12 年更換 1 次。 （ ）再生裝置其再生周期為每 2 天再生 1 次。 （ ）精密過濾器過濾

11、精度為 510m，一般 2 個(gè)月更換 1 次。 （ ）反滲透膜每 2 3 年更換 1 次。 （ ）6、每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。 （ ）7、是否做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。 （ ）8、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控 （ ）電導(dǎo)率每日監(jiān)測(cè)，正常值約 10s/cm。（ ）純水的 pH 值每日監(jiān)測(cè)，應(yīng)維持在 5 7 的正常范圍。 （ ）細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月 1 次，要求細(xì)菌數(shù) 200 cfu/ml ；（ ）采樣部位為反滲水輸水管路的末端。內(nèi)毒素檢測(cè)至少每 3 個(gè)月 1 次，要求細(xì)菌數(shù) 200 cfu/ml ，內(nèi)毒素 2 EU/ml；每

12、臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè) 1 次。（ ）化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定 1 次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行 1 次（ ）十、血液凈化設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)1、血液透析機(jī)要有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。 （ ）2、血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺(tái)血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄， 每半年應(yīng)該對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)。 此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成。 （ ）3、每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。 （ ）4、每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)， 包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。 （ ）5、操作人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)，仔細(xì)檢查每個(gè)壓力傳感器是否干凈，確認(rèn)無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤(rùn)的擦布， 擦拭機(jī)箱的外部表面和帶有