申請書示范文本

1、附件2:申請書示范文本受理編號:藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書申請單位：賀州市 XX藥店（公章）填報日期：2013年X月X日受理部門：受理日期：年月日填報說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報送認(rèn)證申請書及其他申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè) 藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證 書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、 認(rèn)證申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱賀州市XX藥店地址賀州市XX路X號郵編5300XX經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、 生化藥品經(jīng)濟(jì)性質(zhì)獨資開辦 時間2013年X月X日職工人數(shù)

2、5上年銷售 額（萬兀）100萬兀法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）黃XX職務(wù)總經(jīng)理執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)質(zhì)量 負(fù)責(zé)人王XX職務(wù)副總經(jīng)理執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量管理部門 負(fù)責(zé)人孫XX職務(wù)部長執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系人李XX電話1234567傳真1234567企 業(yè) 基 本 情 況賀州市XX藥店成立于，XXXX年XX月XX日領(lǐng)取了藥品 經(jīng)營許可證，正式獲得藥品經(jīng)營資格，經(jīng)營范圍有 ，經(jīng)營品種達(dá) XXX多種，年銷售總額近XXXX萬元人民幣。藥店在冊的XXX名員工中，藥學(xué)技術(shù)人員有 XX人，并且按要求 建立了完善的組織架構(gòu)。藥店制定了 XX項質(zhì)量管理制度、XX項質(zhì) 量管理程序。藥店具有

3、相適應(yīng)的營業(yè)場所、設(shè)備、倉儲設(shè)施、衛(wèi)生環(huán)境，藥店設(shè) 置面積達(dá)XX平方米，其中陰涼庫面積為 XX平方米，常溫庫面積為 XX平方米，冷柜容積為XX立方米。同時設(shè)置了 XX平方米的驗收養(yǎng) 護(hù)室和中藥標(biāo)本柜，購置了等驗收養(yǎng)護(hù)儀器，過去一年內(nèi)，藥 店沒有經(jīng)銷假劣藥品的行為。縣12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題級 食 品 藥 品 監(jiān) 督 管 理 部 門 初 審 欄經(jīng)銷 假劣 藥品 問題 的說 明及 審查 結(jié)果審 查意見經(jīng)辦人：審批：年月日（公章）地 市 級 食 品 藥 品 監(jiān) 督 管 理 部 門 受 理 意 見經(jīng)辦人：審批：年月日（公章）現(xiàn)檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論場 檢 查 情 況自：年月日至：月日組長：

4、組員：認(rèn) 證 機 構(gòu) 審 核 .-v. 意 見認(rèn)證機構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日（公章）公示 情 況公示時間公示形式公示結(jié)果自：年 月 日至：年 月 日地 市 級 食 品 藥 品 監(jiān) 管 部 門 審 批 .-v. 意 見審 查 意 見經(jīng)辦人：年月日審 核 意 見負(fù)責(zé)人：年月日審 批意見審批：年月日（公章）表1企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位： 賀州市XX藥店 （蓋章）序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注01李紅總經(jīng)理大本藥學(xué)否經(jīng)濟(jì)師質(zhì)量負(fù)責(zé)人02王紅副經(jīng)理大本化學(xué)是執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)管機構(gòu) 負(fù)責(zé)人03章強副經(jīng)理大專管理否主管藥師質(zhì)管員填報日期： 2013年X月X日注：填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥

5、師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報單位：賀州市XX藥店 （蓋章）填報日期：2013年x月x日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注1張三驗收員本科藥學(xué)否主任藥師2李四養(yǎng)護(hù)員大專醫(yī)學(xué)否主管藥師3王五驗收員本科藥學(xué)否藥師注：填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印 件附后。表3企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位：賀州市XX藥店（蓋章）填報日期：2013年x月x日營業(yè)場所 及輔助辦 公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注xxx M2xxx M2xxx M2藥品儲存 用倉庫倉庫面積備注倉庫 總面積冷庫 面積陰涼庫 面積常溫庫 面積特

6、殊管理藥 品專庫面積.2 xxx M.2 xxx M.2 xxx M.2 xxx M.2 xxx M驗收 養(yǎng)護(hù)室面積儀器、設(shè)備備注.2 xxx M千分之一天平、澄明度檢測儀、標(biāo)準(zhǔn)比色液水分測定 儀、紫外熒光燈、解剖鏡或顯微鏡。其他中藥飲片 分裝室面積無此項配送中心配 貨場所面積xxx M2運輸用 車輛和 設(shè)備運輸用車輛符合藥品特性要 求的設(shè)備車型：五菱6360微型車 數(shù)量：1臺冷藏箱x個車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無 此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù) 性或勞保用房。企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表（連鎖門店）序 號單位名稱地 址經(jīng)營方式負(fù)責(zé)人備注 （門店 面積）1XX醫(yī)藥連鎖有限公 司 第一藥店XX 市XX 路XXX 號零售連鎖劉XX2XX M2XX醫(yī)藥連鎖有限公 司第二藥店XX