急性腸套疊臨床路徑

1、急性腸套疊臨床路徑（2009年版）一、急性腸套疊臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腸套疊（灌腸復(fù)位失?。↖CD-10：K56.1）行腸套疊手術(shù)復(fù)位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.病史：陣發(fā)性哭鬧或伴有嘔吐、果醬樣便。2.體征：腹部包塊。 3.輔助檢查：B超提示“同心圓”陰影；鋇灌腸見“杯口狀”陰影。具備2條以上可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技

2、術(shù)操作規(guī)范小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 明確診斷急性腸套疊（灌腸復(fù)位失?。┱撸⒄鞯没颊呒凹覍俚耐?，可以行腸套疊手術(shù)復(fù)位或腸切除術(shù)（限于腸壞死，異常病變者）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K56.1急性腸套疊（灌腸復(fù)位失?。┘膊【幋a。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4小時(shí)。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。2.根據(jù)患者病情

3、可選擇檢查項(xiàng)目：胸片、腹立位片、心電圖等。3.必要時(shí)術(shù)前配血。4.補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院0-1天。1.麻醉方式：靜脈+氣管插管全身麻醉。 2.術(shù)中用藥：維持生命體征藥物及麻醉用藥。3.手術(shù)方式：行腸套疊手術(shù)復(fù)位或腸切除術(shù)（限于腸壞死，異常病變者）。4.輸血：必要時(shí)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目（根據(jù)當(dāng)時(shí)病兒情況而定）：血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能。2.術(shù)后用藥：抗菌治療，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042

4、85號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患兒病情合理使用抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.進(jìn)食良好、無腹脹、大便正常。3.傷口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.患兒術(shù)前病情存在差異（如腸穿孔、腸壞死、酸中毒、休克、腸切除等），需要給予相應(yīng)的診療，導(dǎo)致住院時(shí)間和費(fèi)用產(chǎn)生差異。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。二、急性腸套疊臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性腸套疊（灌腸復(fù)位失?。↖CD-10：K56.1）行腸套疊手術(shù)復(fù)位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8天時(shí)間住院

5、第1 天（手術(shù)日）術(shù) 前 術(shù) 后住院第 2天（術(shù)后第1天）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 肛門指診 完成病歷書寫 完成上級(jí)醫(yī)生查房記錄 確定手術(shù)時(shí)間 向患兒監(jiān)護(hù)人交代病情，簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書 完成術(shù)后記錄 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后醫(yī)囑 向家屬展示切除組織 向家屬交待交代手術(shù)情況 檢查患兒的全身情況及腹部情況 檢查傷口敷料情況 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血型、肝腎功能、凝血功能、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、感染性疾病篩查 輸血前檢查 備血 胸片、腹立位片（必要時(shí)） 心電圖（必要時(shí)） 補(bǔ)液糾酸、抗菌藥物應(yīng)用（必要時(shí)） 胃腸減壓

6、 留置導(dǎo)尿（必要時(shí)） 今日在全麻下行腸套疊手術(shù)復(fù)位或腸切除術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 必要時(shí)送ICU 小兒外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 禁食 胃腸減壓 記24小時(shí)出入量 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 血?dú)夥治?電解質(zhì) 切除組織送病理 腹腔液體培養(yǎng)十藥敏（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 小兒外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 禁食 胃腸減壓 記24小時(shí)出入量 抗菌藥物 維持水、電解質(zhì)平衡 必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 補(bǔ)充液體及電解質(zhì) 輸血（必要時(shí)） 糾酸（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 衛(wèi)生護(hù)理 觀察患者一般情況 觀察患者一般情況 觀察記錄引流物 觀察患者一般情況 觀察記錄引流物病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因

7、：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3 天（術(shù)后第2天）住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5-7天（術(shù)后第4-6天）住院第8天（出院日）主要診療工作 了解患兒的出入量 檢查患兒的一般情況及腹部情況 檢查傷口敷料 評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 醫(yī)師查房 了解患兒的出入量 檢查患兒的一般情況及腹部情況 檢查傷口換敷料 了解一般情況及腹部情況 了解患兒的出入量 檢查傷口敷料 檢查患兒的一般情況及腹部情況 了解患兒的出入量 檢查傷口換敷料 完成出院小結(jié) 交代家屬注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 一級(jí)護(hù)理 禁食 胃腸減壓 記24小時(shí)出入量 抗菌藥物 維持水、電解質(zhì)平衡 必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 血?dú)夥治?血電解質(zhì)測(cè)定 補(bǔ)充液體及電解質(zhì) 輸血（必要時(shí)） 通便（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 一或二級(jí)護(hù)理 停禁食（無腸切除） 少量多次飲水（無腸切除） 停胃腸減壓（無腸切除） 停導(dǎo)尿管 停腹引（無腸切除） 停抗菌藥物（無腸切除） 維持水、電解質(zhì)平衡 必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充液體及電解質(zhì) 通便（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)或半流質(zhì) 減少靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 減少輸液支持臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)（必要時(shí)） 轉(zhuǎn)普通病房（無腸切除）臨時(shí)醫(yī)囑： 今日出院 帶藥（必要時(shí)） 拆線或出院后門診拆線主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察補(bǔ)液速度 觀察記錄引流物 飲食護(hù)理