第五章 水 電解質(zhì)代謝紊亂

1、第五章第五章 水水 電解質(zhì)代謝紊亂電解質(zhì)代謝紊亂 n體液容量，滲透壓及電解質(zhì)是機(jī)體維持體液容量，滲透壓及電解質(zhì)是機(jī)體維持正常代謝以及各器官功能協(xié)調(diào)進(jìn)行的基正常代謝以及各器官功能協(xié)調(diào)進(jìn)行的基本保證本保證n疾病等一些情況可能會引起水，電解質(zhì)疾病等一些情況可能會引起水，電解質(zhì)平衡的紊亂，如果沒有得到及時(shí)的糾正，平衡的紊亂，如果沒有得到及時(shí)的糾正，常會引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命。常會引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命。第一節(jié)第一節(jié) 人體體液的含量，分布和組成人體體液的含量，分布和組成n一一 體液的含量和分布體液的含量和分布n 體液體液 由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合

2、物和蛋白質(zhì)組成。機(jī)化合物和蛋白質(zhì)組成。n分為分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分兩部分n體液占體重的體液占體重的60%60%n細(xì)胞內(nèi)液占細(xì)胞內(nèi)液占40% 40% n細(xì)胞外液占細(xì)胞外液占20% 20% 血漿占血漿占5%5%n 組織間液占組織間液占15%15% n體液的含量和分布根據(jù)年齡，性別，胖體液的含量和分布根據(jù)年齡，性別，胖瘦的不同而異：瘦的不同而異：n嬰兒嬰兒=成年人成年人 體液比重減少體液比重減少n 嬰幼兒調(diào)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡能力較嬰幼兒調(diào)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡能力較弱弱 ，所以嬰幼兒更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，所以嬰幼兒更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂n瘦人瘦人=肥胖者肥胖者 體液比重減少體液比重

3、減少n 脂肪組織的含水量相比較與肌肉組織脂肪組織的含水量相比較與肌肉組織較少，瘦人對缺水有更大的耐受性較少，瘦人對缺水有更大的耐受性二 體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)液：主要的陽離子是細(xì)胞內(nèi)液：主要的陽離子是K+,Mg+,Na+; 陰離子是陰離子是HPO和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液：主要的陽離子是細(xì)胞外液：主要的陽離子是Na+,K+,Ca+,Mg+;陰離子是陰離子是Cl,HCO3。血漿和組織間液的區(qū)別：n 電解質(zhì)的組成和數(shù)量大致相等電解質(zhì)的組成和數(shù)量大致相等n主要區(qū)別在于：主要區(qū)別在于：n血漿含有較多的蛋白質(zhì)（血漿含有較多的蛋白質(zhì)（7%），組織），組織間液僅有間液僅有0.05%-0.35%n這與蛋白質(zhì)

4、不易通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入組這與蛋白質(zhì)不易通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間液有關(guān)織間液有關(guān)血漿滲透壓：n滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。特性無關(guān)。n通常血漿滲透壓在通常血漿滲透壓在280-310mmol/L之之間間n 等滲在這個(gè)范圍。低于這個(gè)范圍的是低等滲在這個(gè)范圍。低于這個(gè)范圍的是低滲。高于的是高滲。滲。高于的是高滲。三 體液的交換 （一）血漿與組織間液的交換（一）血漿與組織間液的交換 血漿和組織間液之間有血漿和組織間液之間

5、有毛細(xì)血管壁毛細(xì)血管壁相隔，正相隔，正常情況下，二者之間的交換很迅速，并保持著常情況下，二者之間的交換很迅速，并保持著動態(tài)平衡動態(tài)平衡 動態(tài)平衡受到以下因素的影響：動態(tài)平衡受到以下因素的影響： 毛細(xì)血管壓，組織液膠體滲透壓毛細(xì)血管壓，組織液膠體滲透壓=促進(jìn)液體促進(jìn)液體濾出毛細(xì)血管濾出毛細(xì)血管 血漿膠體滲透壓，組織液靜水壓血漿膠體滲透壓，組織液靜水壓=促進(jìn)液體促進(jìn)液體進(jìn)入毛細(xì)血管進(jìn)入毛細(xì)血管（二）組織間液與細(xì)胞內(nèi)液的交換二）組織間液與細(xì)胞內(nèi)液的交換n組織間液與細(xì)胞內(nèi)液之間存在組織間液與細(xì)胞內(nèi)液之間存在細(xì)胞膜細(xì)胞膜n細(xì)胞膜的選擇性較小，離子的進(jìn)出有很細(xì)胞膜的選擇性較小，離子的進(jìn)出有很大的局限性，所

6、以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液大的局限性，所以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液的化學(xué)組成和電解質(zhì)含量差異很大的化學(xué)組成和電解質(zhì)含量差異很大n基本上，細(xì)胞內(nèi)外液之間的滲透壓是基基本上，細(xì)胞內(nèi)外液之間的滲透壓是基本相當(dāng)?shù)?，這種平衡是維持細(xì)胞內(nèi)外液本相當(dāng)?shù)?，這種平衡是維持細(xì)胞內(nèi)外液體平衡的重要因素。體平衡的重要因素。第二節(jié)第二節(jié) 水和電解質(zhì)平衡水和電解質(zhì)平衡n一一 水平衡水平衡n（一）（一） 水的生理功能水的生理功能n 水是機(jī)體中含量最多的成分，水以兩水是機(jī)體中含量最多的成分，水以兩種形式存在：一部分以自由水狀態(tài)存在，種形式存在：一部分以自由水狀態(tài)存在，一部分與蛋白質(zhì)等分子相結(jié)合，以結(jié)合一部分與蛋白質(zhì)等分子相結(jié)合，以結(jié)合水

7、的形式存在水的形式存在水的生理功能：n1.促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝 n 水是良好的溶劑，溶解很多物質(zhì)，加速化學(xué)反應(yīng)：水是良好的溶劑，溶解很多物質(zhì)，加速化學(xué)反應(yīng)：運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物：參與化學(xué)反應(yīng)運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物：參與化學(xué)反應(yīng)n2. 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫n 水的比熱大。能吸收代謝過程中產(chǎn)生的大量熱能：水的比熱大。能吸收代謝過程中產(chǎn)生的大量熱能：水的流動性大，交換迅速，熱能能迅速分布水的流動性大，交換迅速，熱能能迅速分布n3.潤滑作用潤滑作用n4.結(jié)合水的作用結(jié)合水的作用（二）水的動態(tài)平衡（二）水的動態(tài)平衡n1.水的來源水的來源 n 飲水量飲水量+食物中水食物中水+代謝水代謝水=每天人體攝取每

8、天人體攝取的水量。約在的水量。約在2000-2500MLn2.水的排出水的排出n 四個(gè)途徑：消化道，皮膚，肺四個(gè)途徑：消化道，皮膚，肺，腎，腎n 消化道消化道 150ml 皮膚皮膚 500ml 呼吸呼吸 350mln 腎臟腎臟1000-1500mln 二二 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡n（一）電解質(zhì)的生理功能（一）電解質(zhì)的生理功能n 電解質(zhì)分為有機(jī)電解質(zhì)和無機(jī)電解質(zhì)電解質(zhì)分為有機(jī)電解質(zhì)和無機(jī)電解質(zhì)n 主要討論無機(jī)電解質(zhì)的功能：主要討論無機(jī)電解質(zhì)的功能：n 1.維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡n2.維持神經(jīng)，肌肉，心肌細(xì)胞的靜息電維持神經(jīng)，肌肉，心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動

9、作電位的形成位，并參與其動作電位的形成n3.參與新陳代謝和生理功能活動參與新陳代謝和生理功能活動（二（二 ）鈉平衡）鈉平衡n1.含量與分布 n 60-70%是可以交換的鈉鹽n 40%是不可交換的n 血清鈉離子濃度的正常范圍是130-150mml/L n2.吸收與排泄 n 調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)，多吃多排，少吃少排，不吃不排（三）鉀平衡（三）鉀平衡n1.含量和分布含量和分布n 90%存在于細(xì)胞內(nèi)液存在于細(xì)胞內(nèi)液n 正常血清鉀濃度為正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/Ln 2. 吸收與排泄吸收與排泄 n 調(diào)節(jié)能力較弱：多吃多排，少吃少排，調(diào)節(jié)能力較弱：多吃多排，少吃少排，不吃也排。不吃也排。三 水和電解

10、質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)（一）、抗利尿激素（一）、抗利尿激素（ADH）合成合成：下丘腦的視上核，：下丘腦的視上核，儲存儲存：神經(jīng)垂體：神經(jīng)垂體分泌分泌：細(xì)胞外液滲透壓增加，：細(xì)胞外液滲透壓增加，ADH 分泌增加；分泌增加； 血容量增加，血容量增加，ADH 分泌減少。分泌減少。作用作用：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸 收，使尿量減少。收，使尿量減少。（二）醛固酮（二）醛固酮合成合成：腎上腺皮質(zhì)球狀帶。：腎上腺皮質(zhì)球狀帶。 分泌分泌：受到腎素：受到腎素-血管緊張系統(tǒng)和血漿血管緊張系統(tǒng)和血漿Na+，K+濃度的調(diào)節(jié)濃度的調(diào)節(jié) 當(dāng)血容量減少和當(dāng)血容量減少和Na+減少血減少血k+增

11、加時(shí)醛增加時(shí)醛固酮分泌增加。固酮分泌增加。 作用作用：促進(jìn)腎保：促進(jìn)腎保Na+，水，排水，排K+。第三節(jié)第三節(jié) 水，鈉代謝紊亂水，鈉代謝紊亂n概念概念：指機(jī)體內(nèi)水和電解質(zhì)（主要是鈉）：指機(jī)體內(nèi)水和電解質(zhì)（主要是鈉）的攝取不足或丟失過多所造成的體液容的攝取不足或丟失過多所造成的體液容量明顯減少。量明顯減少。n分類分類：按細(xì)胞外液滲透壓的不同分：按細(xì)胞外液滲透壓的不同分為高滲性脫水、低滲性脫水、等滲為高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水。性脫水。（一）低滲性脫水（一）低滲性脫水n特點(diǎn)特點(diǎn)：失鈉：失鈉失水，失水，n 血血Na+130mmol/L，血漿，血漿滲透壓滲透壓失水失水 細(xì)胞外液量細(xì)胞外液量 血

12、容量血容量 脈搏細(xì)數(shù)、血脈搏細(xì)數(shù)、血 壓壓等休克癥狀等休克癥狀 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 組織間液量組織間液量 血管收縮（心腦除外）血管收縮（心腦除外） ADH分泌分泌 細(xì)胞外水移細(xì)胞外水移 眼窩凹陷眼窩凹陷 腎血流腎血流 到細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞內(nèi) 皮膚彈性皮膚彈性 腎小管重腎小管重 醛固酮分泌醛固酮分泌 吸收水吸收水 細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫 腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 尿量尿量尿鈉尿鈉 早期尿量不早期尿量不 頭暈、驚厥、昏迷等頭暈、驚厥、昏迷等 l3、防治原則：、防治原則：l1）治療原發(fā)??；）治療原發(fā)??；l2）輕者補(bǔ)生理鹽水；）輕者補(bǔ)生理鹽水；l3）重者（休克癥狀）：）重者（休克癥狀）：l先輸高滲鹽水（先輸

13、高滲鹽水（3%-5%氯化鈉氯化鈉液），液），l后補(bǔ)葡萄糖液。后補(bǔ)葡萄糖液。(二）高滲性脫水二）高滲性脫水n特點(diǎn)特點(diǎn)：失水：失水失鈉，血失鈉，血Na+150mmol/L，血漿，血漿滲透壓滲透壓310mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲。，細(xì)胞外液呈高滲。n 1、原因：、原因：n 1）飲水不足：）飲水不足：n水源斷絕；水源斷絕；n不能飲水或喪失口渴感不能飲水或喪失口渴感:如吞咽困難、昏迷的病人如吞咽困難、昏迷的病人n 2）水喪失過多：）水喪失過多：n 經(jīng)皮膚丟失，如大汗等；經(jīng)皮膚丟失，如大汗等；n 經(jīng)腎丟失，如尿崩癥等；經(jīng)腎丟失，如尿崩癥等；n 經(jīng)胃腸丟失，如嬰兒腹瀉時(shí)的水樣便等。經(jīng)胃腸丟失，如嬰兒腹瀉時(shí)

14、的水樣便等。2、機(jī)體變化：、機(jī)體變化： 失水失水失鈉失鈉皮膚蒸發(fā)水皮膚蒸發(fā)水散熱散熱 血血Na+細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 脫水熱脫水熱 ADH分泌分泌 刺激下丘腦刺激下丘腦 細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞內(nèi)水 口渴中樞口渴中樞 移到細(xì)胞外移到細(xì)胞外 腎小管對水腎小管對水 口渴感口渴感 細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水重吸收重吸收 腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水尿量尿量尿比重尿比重 腦體積縮小腦體積縮小 煩躁、譫語煩躁、譫語 昏迷等昏迷等 腦出血腦出血3.防治原則防治原則 （1） 防治原發(fā)病，去除病因防治原發(fā)病，去除病因 （2） 補(bǔ)給水分補(bǔ)給水分 （3） 補(bǔ)給適當(dāng)?shù)拟c離子補(bǔ)給適當(dāng)?shù)拟c離子 （4）適當(dāng)補(bǔ)鉀）適當(dāng)補(bǔ)鉀 先補(bǔ)水再補(bǔ)鈉，先

15、補(bǔ)水再補(bǔ)鈉， 2份份5%葡萄糖葡萄糖+1份生理鹽水份生理鹽水（三）（三） 等滲性脫水等滲性脫水特點(diǎn)特點(diǎn)：水和鈉呈比例丟失，：水和鈉呈比例丟失， 細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)。細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)。1、原因和機(jī)制：、原因和機(jī)制：1）嚴(yán)重的腹瀉、腸引流等腸液大量）嚴(yán)重的腹瀉、腸引流等腸液大量丟失。丟失。 2）大量放胸、腹水，大面）大量放胸、腹水，大面積燒傷時(shí)血漿丟失等。積燒傷時(shí)血漿丟失等。2.對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響l初期；細(xì)胞外液大量丟失初期；細(xì)胞外液大量丟失循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓等類似低滲性脫水的表現(xiàn)等類似低滲性脫水的表現(xiàn) 。l晚期；晚期；1）機(jī)體通過調(diào)節(jié)）機(jī)體通過調(diào)節(jié) ，使，使ADH和醛和醛固酮分泌

16、固酮分泌 尿量尿量 尿鈉尿鈉l 2）通過呼吸、皮膚蒸發(fā)水份）通過呼吸、皮膚蒸發(fā)水份 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓口渴等類似高滲性脫口渴等類似高滲性脫水的表現(xiàn)。水的表現(xiàn)。3.防治原則防治原則1）治療原發(fā)?。唬┲委熢l(fā)??；2）合理補(bǔ)充水和氯）合理補(bǔ)充水和氯化鈉?；c。 4.護(hù)理原則護(hù)理原則 1）注意患者一般情況的變化）注意患者一般情況的變化 2） 密切觀察患者的脈搏，血壓，尿密切觀察患者的脈搏，血壓，尿量，體溫和神智的變化量，體溫和神智的變化二二 水中毒水中毒n概念：是指由于腎排水能力降低而攝水概念：是指由于腎排水能力降低而攝水過過 多，導(dǎo)致大量多，導(dǎo)致大量低滲液體低滲液體在體內(nèi)潴留。在體內(nèi)潴留。

17、n特征特征：n細(xì)胞內(nèi)液量增加（占細(xì)胞內(nèi)液量增加（占2/3） n 細(xì)胞外液量增加（占細(xì)胞外液量增加（占1/3） n細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低n細(xì)胞外液滲透壓降低細(xì)胞外液滲透壓降低n最危險(xiǎn)的是最危險(xiǎn)的是急性腦水腫急性腦水腫。（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制n1、原因：、原因：n1）腎排水功能降低：）腎排水功能降低：n 如急性腎衰少尿期。如急性腎衰少尿期。n2）ADH分泌過多：分泌過多：n 如應(yīng)激、如應(yīng)激、CNS疾病、惡性腫瘤、疾病、惡性腫瘤、n 肺部疾病等。肺部疾病等。 n3）水輸入過多超過腎排泄能力）水輸入過多超過腎排泄能力。（二）對機(jī)體的影響（二）對機(jī)體的影響n1）細(xì)胞外液增多：）細(xì)

18、胞外液增多：n血液稀釋，血液稀釋，Hb濃度和紅細(xì)胞壓積降低，濃度和紅細(xì)胞壓積降低，Na+130mmol/L,血漿滲透壓血漿滲透壓回流回流 n組織液生成組織液生成回流回流n1）毛細(xì)血管血壓增加，如心衰靜脈壓升高。）毛細(xì)血管血壓增加，如心衰靜脈壓升高。n2）毛細(xì)血管壁通透性增加）毛細(xì)血管壁通透性增加 血漿蛋白滲出血漿蛋白滲出 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓n組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓 n3）血漿膠體滲透壓降低：見于）血漿膠體滲透壓降低：見于n蛋白質(zhì)合成、攝入不足；如肝、胃腸疾病。蛋白質(zhì)合成、攝入不足；如肝、胃腸疾病。n蛋白質(zhì)丟失、分解過剩；如腎病、慢性消蛋白質(zhì)丟失、分解過剩；如腎病、慢性消 耗

19、性疾病。耗性疾病。n4）淋巴回流受阻：見于）淋巴回流受阻：見于n惡性腫瘤侵入并阻塞淋巴管；惡性腫瘤侵入并阻塞淋巴管；n絲蟲病等。絲蟲病等。 n2、機(jī)體內(nèi)外液體交換失平衡、機(jī)體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留鈉水潴留n1）腎小球?yàn)V過率降低：見于）腎小球?yàn)V過率降低：見于n廣泛性腎小球病變；廣泛性腎小球病變；n有效循環(huán)血量減少；有效循環(huán)血量減少；u2）腎小管重吸收增加：見于）腎小管重吸收增加：見于u球球管平衡失調(diào)；管平衡失調(diào)；u腎血流重新分布；腎血流重新分布；uADH和醛固酮增多和醛固酮增多常見類型的水腫常見類型的水腫n心性水腫：是指右心衰竭引起的全心性水腫：是指右心衰竭引起的全身性水腫。其根本原因是右心

20、室排身性水腫。其根本原因是右心室排血量減少，舒張末期壓力增高，中血量減少，舒張末期壓力增高，中心靜脈壓增高，引起體循環(huán)靜脈系心靜脈壓增高，引起體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血，毛細(xì)血管脈壓增高，進(jìn)而統(tǒng)瘀血，毛細(xì)血管脈壓增高，進(jìn)而造成組織液生成增多。造成組織液生成增多。 n1.水腫逐漸形成水腫逐漸形成,首先表現(xiàn)為尿量減少首先表現(xiàn)為尿量減少,肢體城肢體城中中,體重增加體重增加,然后逐漸出現(xiàn)下肢及全身水腫然后逐漸出現(xiàn)下肢及全身水腫.2.水腫先從身體的下垂部位開始水腫先從身體的下垂部位開始,逐漸發(fā)展為全逐漸發(fā)展為全身性水腫身性水腫.一般首先出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫一般首先出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫,以以踝部最為明顯踝部最為明

21、顯.3.伴有右心衰竭和靜脈壓升高的伴有右心衰竭和靜脈壓升高的其他癥狀和體征其他癥狀和體征,如心悸如心悸,氣喘氣喘,頸靜脈怒張頸靜脈怒張,肝腫肝腫大大,甚至胸甚至胸,腹水等腹水等.需要查找病因需要查找病因,治療原發(fā)病治療原發(fā)病.二二 肝性水腫肝性水腫n肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，稱為肝性水腫稱為肝性水腫n往往以腹水為主要表現(xiàn)，下肢及皮往往以腹水為主要表現(xiàn)，下肢及皮下水腫不明顯下水腫不明顯n原因：肝靜脈回流受阻和肝淋巴生原因：肝靜脈回流受阻和肝淋巴生成增多，門靜脈高壓，肝硬變時(shí)肝成增多，門靜脈高壓，肝硬變時(shí)肝合成白蛋白減少，合成白蛋白減少， 肺水腫肺水腫 n肺水腫是

22、肺臟內(nèi)血管與組織之間液肺水腫是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增體交換功能紊亂所致的肺含水量增加加n原因：肺微血管靜水壓力升高，微原因：肺微血管靜水壓力升高，微血管和肺泡壁通透性增加，血漿膠血管和肺泡壁通透性增加，血漿膠體滲透壓降低體滲透壓降低臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n病理觀察：肺表面蒼白，含水量增多，切面病理觀察：肺表面蒼白，含水量增多，切面有大量液體滲出。有大量液體滲出。n肺水腫間質(zhì)期，患者常有咳嗽、胸悶，輕度呼肺水腫間質(zhì)期，患者常有咳嗽、胸悶，輕度呼吸淺速、急促。查體可聞及兩肺哮鳴音，心原吸淺速、急促。查體可聞及兩肺哮鳴音，心原性肺水腫可發(fā)現(xiàn)心臟病體征。性肺水腫可發(fā)現(xiàn)心臟病

23、體征。PaO2和和PaCO2均輕度降低。肺水腫液體滲入肺泡后，患者可均輕度降低。肺水腫液體滲入肺泡后，患者可表現(xiàn)為面色蒼白，紫紺，嚴(yán)重呼吸困難，咳大表現(xiàn)為面色蒼白，紫紺，嚴(yán)重呼吸困難，咳大量白色或血性泡沫痰，兩肺滿布濕羅音。血?dú)饬堪咨蜓耘菽?，兩肺滿布濕羅音。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y加重，甚至出現(xiàn)分析提示低氧血癥加重，甚至出現(xiàn)CO2潴留和潴留和混合性酸中毒。混合性酸中毒。 n 腦水腫腦水腫n當(dāng)循流于腦室的腦脊髓液因通路被當(dāng)循流于腦室的腦脊髓液因通路被出血阻礙無法順流，以至液壓使得出血阻礙無法順流，以至液壓使得腦干膨脹，壓迫到腦部，而引起腦腦干膨脹，壓迫到腦部，而引起腦部功能障礙（結(jié)果亦即智能不

24、足），部功能障礙（結(jié)果亦即智能不足），即稱為腦水腫。即稱為腦水腫。分類：分類：n(1)血管源性腦水腫血管源性腦水腫n為最常見的一種，見于腦外傷、腫瘤、為最常見的一種，見于腦外傷、腫瘤、出血、梗塞等出血、梗塞等n主要發(fā)病機(jī)制為毛細(xì)血管通透性增高主要發(fā)病機(jī)制為毛細(xì)血管通透性增高n特點(diǎn)是白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚特點(diǎn)是白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚(細(xì)胞外間隙擴(kuò)大細(xì)胞外間隙擴(kuò)大)且富含蛋白質(zhì)?；屹|(zhì)無且富含蛋白質(zhì)。灰質(zhì)無此變化?；屹|(zhì)主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周此變化?；屹|(zhì)主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)成分腫脹圍膠質(zhì)成分腫脹(膠質(zhì)細(xì)胞水腫膠質(zhì)細(xì)胞水腫)。 (2)細(xì)胞毒性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫n見于缺血或中毒引起的

25、細(xì)胞損害。見于缺血或中毒引起的細(xì)胞損害。由于細(xì)胞膜的鈉鉀依賴性由于細(xì)胞膜的鈉鉀依賴性ATP酶酶失活，細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，引起細(xì)失活，細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，引起細(xì)胞（神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞（神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）腫脹，細(xì)胞外間隙減小。此型胞）腫脹，細(xì)胞外間隙減小。此型水腫可同樣累及灰質(zhì)和白質(zhì)。水腫可同樣累及灰質(zhì)和白質(zhì)。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n腦水腫的肉眼形態(tài)為腦體積和重量增加，腦回腦水腫的肉眼形態(tài)為腦體積和重量增加，腦回寬而扁平，腦溝狹窄，白質(zhì)水腫明顯，腦室縮寬而扁平，腦溝狹窄，白質(zhì)水腫明顯，腦室縮小，嚴(yán)重的腦水腫常同時(shí)有腦疝形成。小，嚴(yán)重的腦水腫常同時(shí)有腦疝形成。n鏡下，腦組織疏松，細(xì)

26、胞和血管周圍空隙變大，鏡下，腦組織疏松，細(xì)胞和血管周圍空隙變大，白質(zhì)中的變化較灰質(zhì)更加明顯。電鏡下，細(xì)胞白質(zhì)中的變化較灰質(zhì)更加明顯。電鏡下，細(xì)胞外間隙增寬，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突腫脹（血管源外間隙增寬，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突腫脹（血管源性水腫），或無間隙增寬僅有細(xì)胞腫脹（細(xì)胞性水腫），或無間隙增寬僅有細(xì)胞腫脹（細(xì)胞毒性水腫）。毒性水腫）。 大體觀：鏡下：防治和護(hù)理原則：防治和護(hù)理原則：1.治療原發(fā)病治療原發(fā)病2.針對發(fā)生機(jī)制進(jìn)行治療針對發(fā)生機(jī)制進(jìn)行治療3.動態(tài)測量體重變化動態(tài)測量體重變化4.注意患者一般情況的變化和神智的注意患者一般情況的變化和神智的變化變化第四節(jié) 鉀代謝紊亂n鉀的分布鉀的分布：正常成人總

27、鉀量約50mmol/kg， 其中98%分布于細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外，細(xì)胞內(nèi)K+為150mmol/L，n血清K+3.55.5mmol/L。n鉀的來源鉀的來源：鉀主要來自食物。n鉀的排泄鉀的排泄：90%經(jīng)腎隨尿排出。一 低鉀血癥n概念概念：血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5mmol/L。n（一）、原因：（一）、原因：n1、鉀攝入不足：長期不能進(jìn)食或術(shù)后禁食。、鉀攝入不足：長期不能進(jìn)食或術(shù)后禁食。n2、鉀丟失過多：腎丟失見于應(yīng)用排鉀利尿劑；、鉀丟失過多：腎丟失見于應(yīng)用排鉀利尿劑； 消化液丟失如腹瀉等，經(jīng)皮膚失鉀消化液丟失如腹瀉等，經(jīng)皮膚失鉀n3、鉀分布異常：堿中毒和糖原合成增加等時(shí)，、鉀分布異常：堿中

28、毒和糖原合成增加等時(shí)，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。（二）對機(jī)體的影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)： 表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清當(dāng)血清K+3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，肌無力常由雙下肢開始，后延及雙軟弱無力，肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢，雙側(cè)對稱，以近端較重，低于上肢，雙側(cè)對稱，以近端較重，低于2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系

29、統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。甚至昏迷等。 心血心血 管系統(tǒng)管系統(tǒng) 低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動過速及室顫，出現(xiàn)房室阻滯、室性心動過速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降等。擴(kuò)張，血壓下降等。 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 長期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎長期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功

30、能下降，出現(xiàn)多尿功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對抗利尿激素反遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。潴留，病人常易合并腎盂腎炎。 防治和護(hù)理原則：防治和護(hù)理原則：1.防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等。某些利尿藥等。 2. 2.補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀原則： 補(bǔ)鉀最好口服，每天以補(bǔ)鉀最好口服，每天以4040120mmol120mmol為宜。為宜。只有當(dāng)情況危急，缺鉀即將引起威脅生命的并只有當(dāng)情況危急，缺鉀即將引起威脅生命的并發(fā)癥時(shí)，或者因惡心、嘔吐等原因使患者不能發(fā)癥時(shí)，或者因惡心、嘔吐等原因使患者不能口服時(shí)才應(yīng)靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀。而且，只有當(dāng)每日尿口服時(shí)才應(yīng)靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀。而且，只有當(dāng)每日尿量在量在500ml500ml以上才容許靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀。輸入液的以上才容許靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀。輸入液的鉀濃度不得超過鉀濃度