美國(guó)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事之決策分析

1、美國(guó)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事之決策分析 一、案例背景挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)災(zāi)難發(fā)生于美國(guó)東部時(shí)間1986年1月28日上午11時(shí)39分（世界標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間16時(shí)39分）：在美國(guó)佛羅里達(dá)州上空剛起飛73秒的挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)發(fā)生解體，機(jī)上7名機(jī)組人員喪命。解體后的殘骸掉落在美國(guó)佛羅里達(dá)州中部的大西洋沿海處。挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)升空后，因右側(cè)固體火箭助推器（SRB）的O型環(huán)密封圈失效，使得原本應(yīng)該是密封的固體火箭助推器內(nèi)的高壓高熱氣體泄漏。這批氣體影響了毗鄰的外儲(chǔ)箱，在高溫的燒灼下結(jié)構(gòu)失效，同時(shí)也讓右側(cè)固體火箭助推器尾部脫落分離。最后，高速飛行中的航天飛機(jī)在空氣阻力的作用下于發(fā)射后的第73秒解體，機(jī)上7名機(jī)組人員無(wú)一幸免

2、。這次災(zāi)難性事故導(dǎo)致美國(guó)的航天飛機(jī)飛行計(jì)劃被凍結(jié)了長(zhǎng)達(dá)32個(gè)月之久。同時(shí)美國(guó)總統(tǒng)羅納德·里根下令組織一個(gè)特別委員會(huì)羅杰斯委員會(huì)，負(fù)責(zé)此次事故的調(diào)查工作。羅杰斯委員會(huì)發(fā)現(xiàn)由于美國(guó)國(guó)家航空航天局（NASA）的組織文化與決策過(guò)程中的缺陷與錯(cuò)誤，成了導(dǎo)致這次事件的關(guān)鍵因素。羅杰斯委員會(huì)的調(diào)查報(bào)告，首先注意到了O型環(huán)的失效，并將其歸因于設(shè)計(jì)上的缺陷，以及發(fā)射那幾天的低溫都是潛在的因素。這使得羅杰斯委員總結(jié)挑戰(zhàn)者號(hào)災(zāi)難是“一場(chǎng)肇由歷史的事故”。 最關(guān)鍵的是，報(bào)告中強(qiáng)烈地批評(píng)了挑戰(zhàn)者號(hào)發(fā)射的決策過(guò)程，認(rèn)為它存在嚴(yán)重的瑕疵。報(bào)告明確地指出，NASA的管理層并不知道塞奧科公司最初對(duì)O型環(huán)在低溫下的功能

3、的憂慮，也不了解羅克韋爾國(guó)際公司提出的大量冰雪堆積在發(fā)射臺(tái)上會(huì)威脅到發(fā)射的意見(jiàn)。報(bào)告最終總結(jié)出：在溝通上的失敗導(dǎo)致了51-L的發(fā)射決策，是創(chuàng)建在不完善與時(shí)常誤導(dǎo)的信息上的。沖突存在于工程數(shù)據(jù)與管理層的看法，以及一個(gè)允許航天飛機(jī)管理層忽略掉潛在的飛行安全問(wèn)題的NASA管理結(jié)構(gòu)之間。（在綜合收集到的多個(gè)案例資料的基礎(chǔ)上，利用縮寫、概括、抽象等方法，簡(jiǎn)單介紹案例過(guò)程。避免大段大段原樣堆砌案例背景。）（通過(guò)引用案例資料，或自己的初步分析，在案例材料的最后，點(diǎn)明主題：決策過(guò)程的問(wèn)題。粗體字，是點(diǎn)明主題的關(guān)鍵詞）二、案例分析挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事，雖然表面上是一個(gè)很偶然的、細(xì)小的技術(shù)失誤，即O型密封圈在異常

4、天氣狀況下失效，但實(shí)際上卻是一個(gè)完成可以通過(guò)前期的深度溝通和正確決策避免的顯性因素。1、決策過(guò)程挑戰(zhàn)者號(hào)最初計(jì)劃于美國(guó)東部時(shí)間1月22日下午2時(shí)43分在佛羅里達(dá)州的肯尼迪航天中心發(fā)射，但是由于上一任務(wù)的延遲導(dǎo)致發(fā)射日推后到23日，然后改延遲到24日。接著，由于降落場(chǎng)地、天氣等原因，又先后改為25日、27日；由于艙門等原因，又推遲一天，定為1月28日。天氣預(yù)報(bào)稱佛羅里達(dá)州1月28日的清晨將會(huì)非常寒冷，氣溫接近華氏31度（攝氏-0.5度），這也是允許發(fā)射的最低溫度。在27日晚間的一次遠(yuǎn)程會(huì)議上，塞奧科公司的工程師和管理層同來(lái)自肯尼迪航天中心和馬歇爾航天飛行中心的NASA管理層討論了天氣問(wèn)題。包括著

5、名的羅杰·博伊斯喬利等部分工程師，再次表達(dá)了他們對(duì)負(fù)責(zé)密封SRB部件接縫處的O型環(huán)能耐感到擔(dān)心，他們指出低溫可能會(huì)導(dǎo)致O型環(huán)的橡膠材料失去彈性。他們認(rèn)為如果O型環(huán)的溫度低于華氏53度（約攝氏11.7度），將沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)能保證它能夠有效密封住接縫。NASA管理層對(duì)此展開(kāi)了討論，他們思考當(dāng)橡膠材料的主要O型環(huán)失效時(shí)，次要的O型環(huán)是否還會(huì)讓固體火箭助推器持續(xù)保持密封狀態(tài)。然而這項(xiàng)疑問(wèn)從來(lái)沒(méi)有被證實(shí)，而依流程也不能以此想法處理。討論進(jìn)行了近5個(gè)小時(shí)，宇航局終于表示，它不會(huì)不聽(tīng)火箭設(shè)計(jì)者的建議而強(qiáng)行發(fā)射。就在這個(gè)時(shí)候，塞奧科公司副總裁請(qǐng)求暫停會(huì)議5分鐘。瑟奧科爾總裁杰里·馬森說(shuō)：“

6、我們必須作出一個(gè)可操作的決定?！辈┮了箚汤R上意識(shí)到，公司主管為了取悅最主要的客戶宇航局，態(tài)度已從“不要發(fā)射”變成了“可以發(fā)射”。公司內(nèi)部的討論持續(xù)了不是5分鐘而是30分鐘，包括博伊斯喬利在內(nèi)的工程師被排除在外，4名高級(jí)經(jīng)理投票贊成發(fā)射。老板隨即接通了電視會(huì)議，通知宇航局，瑟奧科爾的態(tài)度有了變化，“挑戰(zhàn)者”可以發(fā)射。在隨后的一段時(shí)間里，宇航局一直在詢問(wèn)瑟奧科爾公司關(guān)于發(fā)射的問(wèn)題，但就是沒(méi)有問(wèn)一問(wèn)瑟奧科爾高層為什么突然改變了主意，他們只是請(qǐng)瑟奧科爾公司把他們改變主意的原因?qū)懗晌淖?。?dāng)載著新建議的傳真在午夜時(shí)分傳到卡納維拉爾角時(shí)，宇航局已經(jīng)下定了在第二天上午發(fā)射“挑戰(zhàn)者”的決心。悲劇于是發(fā)生了（既

7、然把主題確定為決策過(guò)程的討論，所以這部分需要進(jìn)一步整理決策過(guò)程，并把將來(lái)進(jìn)行案例分析的關(guān)鍵信息包含進(jìn)來(lái)。所以，在收集到案例材料后，一定要分析和設(shè)計(jì)一下，在什么時(shí)候哪些部分使用哪些材料。當(dāng)然，這種設(shè)計(jì)也是有多次修改的，即一邊寫還要一邊改） 2、決策要素分析一般決策問(wèn)題所涉及的要素有7個(gè)：決策者，期望目標(biāo)，行動(dòng)方案，內(nèi)在約束條件，環(huán)境狀態(tài)，準(zhǔn)則與方法，后果指標(biāo)。本案例的決策問(wèn)題是：在1月28日非常寒冷的天氣情況下，挑戰(zhàn)者號(hào)能否按計(jì)劃發(fā)射。在此問(wèn)題界限下，各要素如下：決策者：以宇航局為主的決策群體（團(tuán)隊(duì)），其中成員包括宇航局官員、塞奧科公司管理層和工程師，三類人群。期望目標(biāo)：解決挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)能否如

8、期發(fā)射問(wèn)題，完成航天計(jì)劃中的一項(xiàng)具體任務(wù)。行動(dòng)方案：有兩個(gè)，一是如期發(fā)射；二是延遲發(fā)射（解決設(shè)計(jì)問(wèn)題或避開(kāi)惡劣天氣擇期發(fā)射）。內(nèi)在約束條件：航天飛機(jī)是一種高科技產(chǎn)品，航天發(fā)射需要特別精密的計(jì)劃和周到的情形判斷，對(duì)天氣、自然環(huán)境等有高度的依賴性。在諸多技術(shù)環(huán)節(jié)中，O形環(huán)問(wèn)題已經(jīng)在上次飛行中暴露出來(lái)，并得到了工程師們的高度重視。O形環(huán)的設(shè)計(jì)缺陷成為本次決策中的重要內(nèi)在約束條件。環(huán)境狀態(tài)：航天飛機(jī)的發(fā)射既有技術(shù)環(huán)境，也有政治、社會(huì)環(huán)境。技術(shù)環(huán)境來(lái)看，美國(guó)的航天歷史已久，挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)已經(jīng)有了九次成功發(fā)射經(jīng)歷，技術(shù)成熟，航天界從管理人員到技術(shù)人員普遍存在著技術(shù)自信；政治環(huán)境，主要是里根總統(tǒng)馬上要發(fā)表

9、年度國(guó)情咨文，由于航天事業(yè)的特別地位，發(fā)射成功與國(guó)情咨文的發(fā)表有著潛在的又是重要的聯(lián)系（就象國(guó)內(nèi)的重要節(jié)日獻(xiàn)禮工程一樣，希望為年度重要報(bào)告提供良好素材和政治氣氛）；而社會(huì)環(huán)境，更主要表現(xiàn)在公眾對(duì)此次發(fā)射的高度關(guān)注上，因?yàn)樵谠撌鹿手杏鲭y的宇航員克麗斯塔·麥考利夫是太空教學(xué)計(jì)劃的第一名成員。她原本準(zhǔn)備在太空中向?qū)W生授課，也因此有許多學(xué)生也觀看了挑戰(zhàn)者號(hào)的發(fā)射直播。準(zhǔn)則與方法：對(duì)于航天飛機(jī)的發(fā)射決策，其決策準(zhǔn)則應(yīng)該主要有三個(gè)方面：航天事業(yè)的計(jì)劃性（按計(jì)劃，應(yīng)該發(fā)射）、社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益（發(fā)展航天事業(yè)，是為了利用航天技術(shù)創(chuàng)造國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)在軍事、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等方面）、安全性（影響重大的技術(shù)

10、性事件，安全性是第一保障，安全發(fā)射后才能實(shí)現(xiàn)計(jì)劃任務(wù)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益）。決策的方法，采用了以遠(yuǎn)程電話會(huì)議為主要形式的群體討論決策方法，由參與決策的各方充分發(fā)表發(fā)射相關(guān)的意見(jiàn)，并由主持人或負(fù)責(zé)人最終做出決策。后果指標(biāo)：發(fā)射成功，完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)任務(wù)。（注意，不是“如期”成功發(fā)射，即后果指標(biāo)應(yīng)該與時(shí)間無(wú)關(guān)。如果把后果指標(biāo)設(shè)定為：1月28日成功發(fā)射，那么方案一就是必然之選）（試著利用決策七要素，來(lái)進(jìn)一步明晰本決策問(wèn)題的細(xì)節(jié)和要點(diǎn)。當(dāng)然，有些要素很難確定，需要我們進(jìn)一步查資料，進(jìn)一步思考和分析。如本部分，決策者、行動(dòng)方案很容易確定；而其他幾個(gè)要素，就需要自己去分析和總結(jié)，因此也無(wú)法判定其對(duì)錯(cuò)，只是合理的程度

11、而已。要大膽去分析，但一定要注意邏輯性和合理性，并具有一定的抽象性）3、決策主體分析由于決策者是以航天局為主的多個(gè)組織之間的協(xié)作決策，可以把其界定為組織決策（可以討論其中的組織結(jié)構(gòu)、組織文化等要素）；也可以把參與決策的主要人物劃作一個(gè)決策團(tuán)隊(duì)，從團(tuán)隊(duì)決策的層次，分析團(tuán)隊(duì)成員在決策過(guò)程中的互動(dòng)，不同的地位決定其決策態(tài)度和傾向，不同的決策地位決策其意見(jiàn)表達(dá)的充分性和意見(jiàn)的相互作用程度。本文從團(tuán)隊(duì)決策角度加以分析。團(tuán)隊(duì)是是由兩個(gè)或者兩個(gè)以上的，相互作用，相互依賴的個(gè)體，為了特定目標(biāo)而按照一定規(guī)則結(jié)合在一起的組織。團(tuán)隊(duì)決策，則是團(tuán)隊(duì)運(yùn)行過(guò)程中為了完成某個(gè)具體目標(biāo)而進(jìn)行共同決策的活動(dòng)。團(tuán)隊(duì)決策的優(yōu)點(diǎn)主要

12、：更高的決策質(zhì)量，更高的決策可接受性，更高的決策合法性，更強(qiáng)的決策一貫性，更高的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)性等。而其缺點(diǎn)則主要是：決策速度慢，從眾壓力大，少數(shù)人控制，責(zé)任不清，折中方案等。在團(tuán)隊(duì)決策下，要取得更高的決策質(zhì)量、決策接受性、一貫性，其重要前提是團(tuán)隊(duì)成員共同的決策目標(biāo)和充分的信息交流和意見(jiàn)溝通，以及平等、公開(kāi)的協(xié)商機(jī)制；而最需要注意的是從眾壓力、群體思維和群體極化。在挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)的發(fā)射決策中，決策團(tuán)隊(duì)成員：航天局發(fā)射小組，塞奧科公司總裁杰里·馬森為代表的管理層和以羅杰·博伊斯喬利為主的工程師群體。三個(gè)群體分別有著不同的地位、人群特性和利益考慮。航天局發(fā)射小組是發(fā)射決策的主要負(fù)責(zé)

13、者，承擔(dān)發(fā)射決策的最重要責(zé)任，因此，其對(duì)發(fā)射任務(wù)的多個(gè)準(zhǔn)則應(yīng)該全面而充分地考察、核對(duì)與權(quán)衡。由于航天發(fā)射的技術(shù)密集性，來(lái)自于工程師群體的技術(shù)性意見(jiàn)與建議應(yīng)該在其權(quán)衡中占據(jù)重要地位（但實(shí)際上，工程師的意見(jiàn)并沒(méi)有得到充分重視）。塞奧科公司管理層介于航天局與工程師群體之間，既需要考慮工程師的技術(shù)性意見(jiàn)，更注重與航天局的合作關(guān)系，因?yàn)槠涿媾R著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力，因此更注重航天局的雇主地位和利益關(guān)系，更要為雇主的前途考慮。其與航天局的利益綁定，使其更希望與航天局一道做出如期發(fā)射的決策，以使航天計(jì)劃順利完成，航天任務(wù)順利實(shí)現(xiàn)，從政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)多方面獲得預(yù)期收益。工程師群體最具理性思維，能夠針對(duì)航天飛行中的諸

14、多細(xì)節(jié)保持冷靜和嚴(yán)謹(jǐn)思維，并對(duì)O型環(huán)在飛行中的重要性有清醒的認(rèn)識(shí)。因此其主導(dǎo)意見(jiàn)是避免寒冷天氣下的發(fā)射。（既然是團(tuán)隊(duì)決策分析，首先就要搞清楚團(tuán)隊(duì)成員及其相互關(guān)系、各自的態(tài)度，決策中的地位等）4、決策環(huán)境分析前面已經(jīng)分析了此次決策的環(huán)境狀態(tài)。航天局首先有著技術(shù)自信，即航天飛機(jī)已經(jīng)成功發(fā)射九次之多，每次都圓滿完成了各項(xiàng)任務(wù)，從表面上看沒(méi)有任何可以顧慮的地方。這種技術(shù)自信，無(wú)形中改變了其最初的謹(jǐn)慎的態(tài)度，安全性從最重要的準(zhǔn)則下降到了基本準(zhǔn)則，即認(rèn)為安全性雖然重要，但已經(jīng)不是發(fā)射中需要考慮的最重要的因素。航天局雖然在發(fā)射前召開(kāi)遠(yuǎn)程會(huì)議，說(shuō)要聽(tīng)聽(tīng)專家的意見(jiàn)，但從內(nèi)心來(lái)說(shuō)，并不是尋求真正的技術(shù)支持，而是希

15、望對(duì)方提供發(fā)射承諾和信心。如，“他們思考當(dāng)橡膠材料的主要O型環(huán)失效時(shí)，次要的O型環(huán)是否還會(huì)讓固體火箭助推器持續(xù)保持密封狀態(tài)”，這種考慮證明航天局潛意識(shí)已經(jīng)允許“主O型環(huán)失效、次O型環(huán)發(fā)揮作用”這種發(fā)射瑕疵的出現(xiàn)，其急于發(fā)射的心態(tài)昭然；在討論5個(gè)小時(shí)后，他們才表態(tài)：不會(huì)不聽(tīng)專家意見(jiàn)而強(qiáng)行發(fā)射。而這種表態(tài)，雖然表面上是尊重設(shè)計(jì)者的意見(jiàn)，但從現(xiàn)場(chǎng)氣氛來(lái)看，實(shí)際是把決策壓力轉(zhuǎn)移給了塞奧科公司。而正是出于這種壓力的考慮，塞奧科公司的管理層才由最初與工程師一致的“不同意發(fā)射”的立場(chǎng)，轉(zhuǎn)向“同意發(fā)射”立場(chǎng)，并把工程師意見(jiàn)摒棄腦后。從政治環(huán)境來(lái)看，美國(guó)總統(tǒng)發(fā)表國(guó)情咨文演講是美國(guó)國(guó)會(huì)的年度大事之一。每逢這一天，

16、國(guó)會(huì)參眾兩院議員、政府內(nèi)閣部長(zhǎng)、最高法院法官、軍方參謀長(zhǎng)聯(lián)席會(huì)議成員，以及特邀來(lái)賓和外交使節(jié)等聚集一堂，聽(tīng)取總統(tǒng)的重要講話。這是美國(guó)一年一度的盛大例會(huì)，是媒體最集中報(bào)道的事件。在里根總統(tǒng)發(fā)表國(guó)情咨文前一天發(fā)射航天飛機(jī)，無(wú)疑承擔(dān)極大的政治風(fēng)險(xiǎn)，但如果圓滿成功，也會(huì)有極高的政治榮譽(yù)。在技術(shù)自信的前提下，航天局無(wú)疑把權(quán)衡的天平傾向于后者。從社會(huì)環(huán)境來(lái)看，這次發(fā)射的社會(huì)關(guān)注度，更多來(lái)自于宇航員克麗斯塔·麥考利夫的特殊身份。社會(huì)關(guān)注度的高漲，也為航天局如期、成功發(fā)射帶來(lái)的壓力和沖動(dòng)。從此種環(huán)境狀態(tài)來(lái)看，在技術(shù)自信保障下的如期發(fā)射，更符合政治環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的要求。（決策環(huán)境是決策的重要影響因素，

17、在本例中，環(huán)境因素更是形成決策的強(qiáng)大外部壓力，從而較大地影響了決策結(jié)果。因此，我們進(jìn)行專門的環(huán)境分析）5、團(tuán)隊(duì)決策中溝通的重要性團(tuán)隊(duì)決策，需要綜合考慮團(tuán)隊(duì)成員的意見(jiàn)，綜合來(lái)自多個(gè)視角、多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域和多個(gè)層次的信息、態(tài)度和價(jià)值觀，從而取得比個(gè)體決策更多的信息、更全面的考量、更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，獲得更高的決策質(zhì)量。這種團(tuán)隊(duì)決策過(guò)程，就需要團(tuán)隊(duì)成員充分地發(fā)揮各自的意見(jiàn)，表達(dá)自己的決策態(tài)度，貢獻(xiàn)自己的價(jià)值度量，為團(tuán)隊(duì)決策做出自己的貢獻(xiàn)。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有賴于有效溝通的實(shí)現(xiàn)。挑戰(zhàn)者號(hào)發(fā)射決策中的溝通，存在著較多的問(wèn)題：1、溝通態(tài)度問(wèn)題。在面臨復(fù)雜的發(fā)射環(huán)境情形下，航天局雖然與多個(gè)組織、團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了聯(lián)系與溝通，但

18、其定位是尋求支持，而不是客觀獲取信息以利正確決策。在此態(tài)度下的溝通，存在著無(wú)意識(shí)的信息和態(tài)度過(guò)濾。甚至在塞奧科公司在決策傾向中出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)變時(shí)，航天局也只是屢次確認(rèn)其態(tài)度是什么，而沒(méi)有追究態(tài)度轉(zhuǎn)變的原因是什么。2、溝通通道問(wèn)題。在重要的技術(shù)力量與主要決策者之間，存在著溝通障礙，這道障礙就是有著更多利益糾葛的塞奧科公司的管理層。由于工程師無(wú)法把技術(shù)方面的信息直接呈現(xiàn)給主要決策者，航天局對(duì)技術(shù)因素的致命程度估計(jì)不足。3、溝通中的壓力問(wèn)題。壓力既有外部的，又有外部的，宇航局想在里根總統(tǒng)發(fā)表國(guó)情咨文前把航天飛機(jī)送上天。這顯然是承受著巨大的壓力。盡管這種壓力并不能夠得到當(dāng)局的承認(rèn)，但是確實(shí)存在。還有組織內(nèi)部本身的從眾壓力較重。得克薩斯州立大學(xué)得名譽(yù)校長(zhǎng)漢斯說(shuō)："我相信在每一次獨(dú)立的發(fā)射中有一些分部門的工程師不會(huì)起來(lái)說(shuō)別發(fā)射'，因?yàn)槿巳硕紩?huì)因此遭到議論。"由此可見(jiàn)，在宇航局的員工們的從眾壓力多么的嚴(yán)重。（在案例材料中提到了溝通問(wèn)題，因此我們也選擇溝通問(wèn)題來(lái)進(jìn)行討論，但一定要把溝通與決策的關(guān)系說(shuō)清楚）三、案例分析小結(jié)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)發(fā)射決策失誤，也是多方面原因造成的。我們僅從團(tuán)