年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢的風(fēng)險評估

1、年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢的風(fēng)險評估董潔,張家文（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川成都610041)【摘要】 目的：探討年輕子宮內(nèi)膜癌患者合并卵巢惡性病變的高危因素從而對年輕早期內(nèi)膜癌患者保留卵巢的安全性進(jìn)行評估。方法：對2005年11月至2009年12月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院行手術(shù)治療的238例45歲以前（含45歲）子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧，分析子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生卵巢病變的高危因素。并對37例保留單側(cè)或雙側(cè)附件的患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果：13例(5.5%)患者合并卵巢惡性腫瘤，其中8例(3.4%)為子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移，5例(2.1%)為原發(fā)雙癌。多因素分析子宮內(nèi)膜癌合并卵巢惡性腫瘤的危險因素

2、，按危險強度排列為組織學(xué)類型、宮頸受累、血清CA125水平及卵巢包塊大小。對37例保留單側(cè)或雙側(cè)附件的患者進(jìn)行定期隨訪, 平均隨訪時間28.712.4月(6-57月),期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論： 5.5%的子宮內(nèi)膜癌患者合并卵巢惡性腫瘤,保留其卵巢具有很大風(fēng)險，對有強烈愿望保留卵巢的年輕患者必須進(jìn)行充分的術(shù)前及術(shù)中評估，全面的醫(yī)患溝通及術(shù)后隨訪亦必不可少?！娟P(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜腫瘤；危險因素；保留卵巢中圖分類號：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: ARisk evaluation of ovarian preservation in young women with endometrial carci

3、noma.DONG Jie ,ZHANG Jia-wen West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu Sichuan 610041【Abstract Objective】 Objective: The study aims to determine the possible risk factors of coexisting ovarian malignancy and to evaluate the safety of ovary-saving surgery and provide advice for

4、 clinical treatment and counseling. Methods : 238 young women with endometrial carcinoma who were younger than 45-year-old（including 45）were included in this study. All the women were hospitalized for surgery in our hospital from Nov.2005 to Dec.2009. The association between the coexisting ovarian m

5、alignancy and clinical-pathological factors were analysized retrospectively. Fellow-up has been done on those ovary-saving patients. Results: Of the 238 cases reviewed 13（5.5%）was diagnosed of coexisting ovarian malignance ,of which 3.4% was metastasis and 2.1% was synchronous primary ovarian cancer

6、. According to multivariate analysis predictors of coexisting ovarian malignance were ranked as tumor type, cervix involvement, serum CA125 level and tumor size of ovary. No recurrence was discovered among the ovary-saving patients during follow-up. Conclusion: It is very risky to preserve ovary for

7、 women with endometrial carcinoma during surgery, since 5.5% of the women had coexisting ovarian malignancy, Extensive preoperative and surgical evaluation is essential for those who have strong will to save ovary. Comprehensive patient communication, informed consent and careful fellow-up are also

8、indispensable. 【Keywords】 Endometrial neoplasm; Risk factor; Ovary-saving 子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤,為女性生殖道三大惡性腫瘤之一。約75%的內(nèi)膜癌發(fā)生于50歲以后的婦女，5%-30%發(fā)生于50歲以前的婦女1s。近年來,其發(fā)病逐漸呈現(xiàn)出年輕化的趨勢9。手術(shù)切除子宮、雙附件以及選擇性的盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除是治療子宮內(nèi)膜癌的首選治療方法。雙附件的切除對于術(shù)后病理分期以及去除潛在的惡性病變十分重要；然而，年輕患者雙側(cè)卵巢切除后出現(xiàn)的潮熱、失眠、性欲減退、性交不適等癥狀給其生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響0。因此

9、，有學(xué)者提出可對早期年輕內(nèi)膜癌患者實施卵巢保留術(shù)8-10。雖然，期內(nèi)膜癌預(yù)后較好，其五年生存率可達(dá)88%9，但內(nèi)膜癌卵巢“隱性轉(zhuǎn)移” 4的風(fēng)險同樣值得重視。因此，對有強烈保留卵巢意愿的患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中的風(fēng)險評估尤為重要。本研究通過回顧性分析238名年輕內(nèi)膜癌患者的臨床病理特點和高危因素，以探討年輕早期內(nèi)膜癌患者保留卵巢的安全性。1資料與方法1.1 資料來源 收集2005年11月至2009年12月于我院首治為手術(shù)治療，年齡小于等于45歲未絕經(jīng)婦女，排除子宮肉瘤及其他惡性腫瘤，術(shù)前病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌的患者共238例，平均年齡39.9歲（21-45歲），平均生育個數(shù)1個（0-3個），原發(fā)不孕

10、11人（4.6%），合并多囊卵巢綜合征7人（2.9%），218人（92%）因不同類型的月經(jīng)改變就診。其中子宮內(nèi)膜樣腺癌325例，混合型3例（低分化內(nèi)膜樣腺癌+低分化漿液性乳頭狀腺癌，中分化內(nèi)膜樣腺癌+低分化鱗癌，低分化內(nèi)膜樣腺癌+中分化鱗癌+粘液腺癌）術(shù)前均無放療、化療及激素治療史。1.2 合并卵巢惡性病變患者的臨床資料 一般資料 238例患者中合并卵巢惡性病變的13人（5.5%），平均年齡39.5歲（25-45歲），平均BMI22.7 kg/m2（18.7-29.3 kg/m2），主訴為月經(jīng)紊亂8例，下腹脹痛B超檢查發(fā)現(xiàn)包塊就診4例，陰道排液1例；2型糖尿病 1例，均無高血壓、不孕癥均不合并

11、多囊卵巢綜合征。病理切片均由病理科專家復(fù)核，診斷為卵巢轉(zhuǎn)移8例，原發(fā)雙癌5例。診斷依據(jù) 、卵巢轉(zhuǎn)移病理學(xué)診斷按照1985年Ulbright和Roth提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)6： 卵巢腫瘤呈多結(jié)節(jié)樣生長(主要的診斷依據(jù))；卵巢腫瘤伴有兩個或以上下列情況者：卵巢直徑5cm、雙側(cè)卵巢受累、子宮深肌層浸潤、脈管浸潤、輸卵管受累。、雙癌的病理學(xué)診斷按照1987年Scully和Young的診斷標(biāo)準(zhǔn)6：兩個癌灶之間沒有直接聯(lián)系、通常沒有或僅有淺肌層浸潤；沒有脈管浸潤，腫瘤主要存在于卵巢和子宮內(nèi)膜；兩個腫瘤常局限與原發(fā)灶；卵巢內(nèi)有時伴有子宮內(nèi)膜異位癥；兩個腫瘤的組織學(xué)類型可以相同也可以不同。常伴有子宮內(nèi)膜不典型增生。1

12、.3 保留卵巢患者 平均年齡34歲(21-44歲)；24例保留雙側(cè)卵巢，13例保留單側(cè)卵巢。保留條件:術(shù)前評估：年齡小于45歲，有強烈保留卵巢意愿，無腫瘤家族史，無高血壓、糖尿病、BMI25kg/m2 ，?？茩z查及術(shù)前B超檢查雙附件未見異常。術(shù)中評估：術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)宮旁浸潤、可疑淋巴結(jié)，卵巢外觀或剖視正常，宮腔內(nèi)病灶最大徑線2cm。冰凍病理檢查：高分化或中分化宮內(nèi)膜樣腺癌、僅粘膜層或淺肌層浸潤、排除盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無頸體交界及宮頸受累、雙附件無累及，腹腔細(xì)胞學(xué)陰性。術(shù)后有隨訪條件。 隨訪方法：37例患者每3個月于門診行?？撇轶w、陰道殘端細(xì)胞學(xué)、陰道B超及血清CA125檢查。1.4

13、方法 采用SPSS 130軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用Pearsons 2檢驗或Fishers exact test進(jìn)行單因素分析，采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。雙側(cè)P0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果 2.1術(shù)前指標(biāo) 對術(shù)前BMI、既往史、B超和血清CA125結(jié)果（表一）進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)：B超提示附件區(qū)占位、分隔狀或囊實性回聲以及血清CA12535U/ml有統(tǒng)計學(xué)意義。血清CA12535U/ml組平均值14.9 (7.2-27.7)U/ml，血清CA12535U/ml組平均值平均值461.3（46.2 -1605.0）U/ml。行血清CA125檢查合

14、并卵巢惡性腫瘤的患者中4例CA125100U/ml，且均為內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移，4例原發(fā)雙癌患者血清CA125100U/ml（其中2例CA12535U/ml）。其差異有統(tǒng)計學(xué)意義t=1.93 P0.05.這可能對判斷轉(zhuǎn)移病例與原發(fā)雙癌病例有提示作用，尚需更多病例進(jìn)一步探討。表一：臨床病理指標(biāo) 例數(shù) 卵巢惡性腫瘤（%）P 病例總數(shù) 238 13（5.5） BMI25kg/m2 147 9（6.1） 0.755BMI25kg/m2 71 3（4.2） 高血壓 12 0（0） 1.000無高血壓 226 13（5.8）血糖調(diào)節(jié)異常 27 1（3.7） 1.000無血糖調(diào)節(jié)異常 211 12（5.7）術(shù)前B

15、超檢查 218 13（6.0） 雙附件未見占位 170 5（2.9） 0.002附件區(qū)查見占位 48 8(16.7)囊性回聲 38 3（7.9） 0.006分隔狀或囊實性回聲 10 5（50）術(shù)前血清CA125檢查 33 8（24.2）CA12535U/ml 27 2（7.4） 0.000CA12535U/ml 6 6（100） BMI缺失20例 2.2 術(shù)中探查及冰凍病理結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)（表二）：除盆腔細(xì)胞學(xué)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩個指標(biāo)外，其余指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與前兩者陽性病例數(shù)太少有關(guān)。術(shù)中發(fā)現(xiàn): 238例患者中有13例合并卵巢惡性腫瘤占5.5%，其中轉(zhuǎn)移患者8例（3.4%），原發(fā)雙癌

16、患者5例（2.1%）。按FIGO 2009標(biāo)準(zhǔn)，8例轉(zhuǎn)移患者中a期患者4例，c期患者2例，期患者2例；5例雙癌患者中a期4例，a期1例（左側(cè)盆切緣受累）。4/202肉眼探查未發(fā)現(xiàn)卵巢包塊的病例行冰凍病理時發(fā)現(xiàn)了內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移，即證明了“隱性轉(zhuǎn)移”的存在4，亦表明對要求保留卵巢的患者術(shù)中進(jìn)行卵巢病理檢查的必要性。表二：臨床病理指標(biāo) 例數(shù) 卵巢惡變例數(shù)（%）P 腹水或腹腔沖洗液查見腫瘤細(xì)胞 1 1 （100） 0.055未查見腫瘤細(xì)胞 237 12（5.1）無卵巢包塊 202 4（2.0） 0.000單側(cè)卵巢包塊 32 6（18.8） 雙側(cè)卵巢包塊 4 3（75.0）單側(cè)包塊直徑(0cm,5cm)

17、 29 3（10.3） 0.000單側(cè)包塊直徑5cm,20cm） 7 6（85.7）病灶位于宮腔 162 6（3.7） 0.002位于宮角 43 1（2.3）位于宮腔+宮角 33 6（18.2）剖視并術(shù)中冰凍病理檢查 185 組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜樣腺癌 182 13(7.1) 0.018混合型癌 3 2(66.7)病理分級高、中分化宮內(nèi)膜樣腺癌 166 9（6.6） 0.001 中-低、低分化宮內(nèi)膜樣腺癌 16 2（12.5） 粘膜或淺肌層浸潤 177 8（4.6） 0.000深肌層浸潤 11 5（45.5）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 176 11（6.3） 0.124淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 9 2 （22.2）未累及頸

18、體交界 156 5 （3.2） 0.000累及頸體交界 29 8（27.6）未累及宮頸 171 8（3.2） 累及宮頸 14 5（27.6） 0.0002.3 多因素分析 對術(shù)前及術(shù)中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸多因素分析，結(jié)果按危險強度排列依次為：組織學(xué)類型（P=0.047,OR=51.447,95%CI(1.051-2519.000)）、宮頸受累（P=0.004,OR=20.826,95%CI(2.597-166.985)）、術(shù)前CA125水平（P=0.001,OR=11.802%CI(2.813-49.513)）以及卵巢包塊大小（P=0.001,OR=8.319,95%CI

19、(2.377-29.116)）。2.4 隨訪情況 保留卵巢病例均按時隨訪，平均隨訪時間28.712.4月(6-57月)，隨訪0.5-1年1例，1-2年12例，2-3年17例，3-4年3例，4-5年4例。檢查結(jié)果 術(shù)后病理診斷均為期患者，病灶局限于粘膜層29例，浸及淺肌層8例；高分化 28例、高-中分化3例、中分化6例；術(shù)后病理分期和分級與術(shù)中冰凍病理結(jié)果符合率為97.3%(36/37)。37例患者隨訪期間盆腔B超及陰道細(xì)胞學(xué)均未見異常，血清CA125平均值14.15.6U/ml，而同期87例行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)膜癌手術(shù)、年齡45歲定期復(fù)查患者血清CA125平均值12.44.3U/ml，兩者t檢驗t=1.6

20、6 P0.05，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例；這說明術(shù)前CA125水平聯(lián)合術(shù)中冰凍病理檢查對術(shù)前、術(shù)中保留卵巢的評估有指導(dǎo)意義。3討論3.1 保留卵巢的爭議及可能性 年輕子宮內(nèi)膜癌患者是否應(yīng)該保留卵巢一直備受爭議，有學(xué)者認(rèn)為年輕內(nèi)膜癌患者有較高的卵巢轉(zhuǎn)移率，且部分為“隱性轉(zhuǎn)移”；而且Gistich的研究提出年齡小于45歲的患者較大于45歲的患者有 更高的內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移率910。也有學(xué)者提出子宮內(nèi)膜癌同時合并卵巢癌的幾率較高，故對年輕子宮內(nèi)膜癌患者卵巢的保留需持審慎態(tài)度9。然而，隨著內(nèi)膜癌年輕化的趨勢9。雙側(cè)卵巢切除后出現(xiàn)的潮熱、失眠、性欲減退、性交不適以及脂質(zhì)及鈣磷代謝紊亂給年輕

21、患者生活質(zhì)量帶來了影響和困擾9,10，保留卵巢成為她們治療疾病之余最大的愿望。目前也有研究顯示，年輕子宮內(nèi)膜癌的病理類型多為子宮內(nèi)膜樣腺癌，幾乎無高危因素且預(yù)后較好10，這與我們研究中99.1%的患者為子宮內(nèi)膜樣腺癌且合并卵巢惡性腫瘤與體重、高血壓以及糖耐量異常無關(guān)相一致。我院呂琳9等人對期保留卵巢的12例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行18-124個月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，并且其性生活質(zhì)量明顯優(yōu)于雙卵巢切除組。目前也有研究證據(jù)表明子宮內(nèi)膜癌術(shù)后進(jìn)行激素補充治療不僅安全更提高了患者的生活質(zhì)量8,10。因此，業(yè)內(nèi)有學(xué)者提出可選擇性的年輕內(nèi)膜癌患者實施卵巢保留術(shù)。3.2 保留卵巢的術(shù)前、術(shù)中評估 目前多數(shù)回顧

22、性研究根據(jù)最后的病理結(jié)果探討內(nèi)膜癌合并卵巢惡性腫瘤的危險因素，而臨床工作中常需在術(shù)前、術(shù)中對有強烈保留卵巢愿望的病例進(jìn)行風(fēng)險評估做出臨床決策、給患者提供建議。本文研究發(fā)現(xiàn)238例患者中合并卵巢惡性腫瘤者5.5%，其中轉(zhuǎn)移患者3.4%，原發(fā)雙癌患者2.1%。與目前國內(nèi)外研究的5%-29%的結(jié)果相符1，鑒于子宮內(nèi)膜癌合并卵巢惡性腫瘤較高的發(fā)生率及“隱性轉(zhuǎn)移”的可能,需對要求保留卵巢的患者進(jìn)行嚴(yán)密的風(fēng)險評估。子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前診斷方法較多，CT、MRI對深肌層和宮頸浸潤有較高的準(zhǔn)確率、對術(shù)前腫瘤分期有較好的提示作用。但對于影像學(xué)表現(xiàn)類似病變的鑒別較困難且不能明確腫瘤的組織學(xué)類型8。作為目前核醫(yī)學(xué)最高水

23、平標(biāo)志的PETCT對判斷腫瘤的性質(zhì)、宮旁浸潤、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)有很高的敏感度和特異度，但因其價格昂貴限制其術(shù)前的廣泛應(yīng)用8。目前，術(shù)前經(jīng)陰道彩超（TVS）因其分辨率較高、受腸道氣體干擾小、對深肌層浸潤以及卵巢病變有較好的提示作用且價格較低而應(yīng)用廣泛，但仍需與實驗室或病理檢查聯(lián)合提高診斷準(zhǔn)確率。本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)組織學(xué)類型、宮頸受累、術(shù)前血清CA125水平及卵巢包塊大小是合并卵巢惡性腫瘤的獨立危險因素。血清CA125是臨床常用并且便于檢測的腫瘤標(biāo)志物。較多研究表明CA125的升高常與內(nèi)膜癌的高級別、高期別、宮旁浸潤相關(guān)1 2。Koper等人的研究表明CA125升高的患者常與附件

24、受累相關(guān)7。國內(nèi)亦有學(xué)者提出期患者約90% 血清CA125在正常范圍，且明顯低于、期患者，血清CA125水平與病變范圍正相關(guān)8。這與本研究結(jié)果一致，33例患者術(shù)前行CA125檢查，其中6例升高，4例為內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移，2例為雙癌。且轉(zhuǎn)移患者CA125水平明顯高于雙癌患者。另有2例雙癌患者術(shù)前CA125均處于正常范圍，分別為25.5U/ml、13.3U/ml，兩者病理分級均為高-中分化，前者和6例CA125升高的患者至少合并了4項獨立危險因素的2項，因此Alagoz 等人建議將20U/ml作為內(nèi)膜癌患者CA125升高的閾值1。雖然術(shù)前CA125升高及卵巢包塊直徑5cm,20cm)是合并卵巢惡性腫瘤

25、的獨立危險因素，但由于CA125水平正常及雙附件未見異常的卵巢惡性腫瘤患者存在，對于判斷宮旁浸潤以及的附件轉(zhuǎn)移不能僅憑形態(tài)學(xué)的改變更應(yīng)術(shù)中行冰凍病理檢查。術(shù)中冰凍檢查避免了診刮時盲目性且取材完整病理分型更準(zhǔn)確。并且國內(nèi)三級醫(yī)院術(shù)中冰凍病理檢查與術(shù)后病理結(jié)果吻合率高，在97%-99%之間11。術(shù)中冰凍病理檢查發(fā)現(xiàn)混合型癌和宮頸受累與合并卵巢惡性腫瘤有明顯的相關(guān)性。3例混合型癌均有病理分級高、惡性程度高的癌成分，Lee TS等人的研究表明非內(nèi)膜樣癌是合并卵巢惡性腫瘤的獨立危險因素2。雖然本文中多因素分析篩除了病理分級，但是馬英、Yoo SC等人的研究表明病理分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是合并卵巢惡性腫瘤的獨

26、立危險因素4 1。這提示臨床醫(yī)生對于該類患者保留卵巢的態(tài)度仍需審慎。3.4 結(jié)論：根據(jù)本文研究結(jié)果, 可選擇性的對有強烈保留卵巢意愿的年輕期子宮內(nèi)膜癌患者實施卵巢保留術(shù)，對于我院保留卵巢的病例隨訪時間還應(yīng)繼續(xù)延長。子宮內(nèi)膜癌病例術(shù)前均應(yīng)常規(guī)行血清CA125檢查，并以冰凍病理檢查排除上述危險因素，做好充分的術(shù)前溝通并定期對保留卵巢的患者進(jìn)行全面的隨訪。參考文獻(xiàn)1 Yoo SC, Yoon JH ,Woo YK, et al. Premenopausal early-staged endometrial carcinoma patients with low CA125 levels and low tumor grade may undergo ovary-saving surgeryJ . Gynecol Oncol,2009,20(3):181-186.2 Lee SL, Jung JY, et al. Feasibility of ovarian preservation in patients with early stage endometrial carcinomaJ. Gynecologic Oncology,2007,1