開展實驗性臨床醫(yī)療申請審批表

1、開展實驗性臨床醫(yī)療申請審批表技術(shù)名稱：申請科室： 技術(shù)負責人：申請時間：XX 省 XX 醫(yī)院制填表說明一、院內(nèi)凡申請實驗性臨床的科室，均應(yīng)填報本表。6 個部二、本表分為“實驗的基本情況”、“申請科室開展該項實驗的必 要性與可行性”、“該項試驗性臨床的效果評價”、“申請開展該項實 驗的科室承諾”、“審批意見”及“需提供的其他相關(guān)資料”等 分。三、申請科室應(yīng)如實填寫，不夠可另附頁。四、本表一式二份，一份由醫(yī)務(wù)處留存，一份由申請科室留存。、實驗的基本情況1.實驗原理：（包括實驗方法、所采用的儀器設(shè)備及實驗的先進性、科學(xué)性等）2.技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用和準入情況：（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時間、范圍、例

2、數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準入情況）精選3實驗的安全性、有效性、經(jīng)濟性及其與現(xiàn)有同類技術(shù)的比較: （需有相關(guān)的指標說明，并提供國內(nèi)外應(yīng)用實踐的數(shù)據(jù)支撐）精選、申請科室開展該項實驗性臨床的必要性與可行性1開展該項實驗性臨床的必要性：（包括科室的總體業(yè)務(wù)量與此項實驗相關(guān)醫(yī)療需求等）2新技術(shù)應(yīng)用方案：（包括技術(shù)的適應(yīng)證、 禁忌證等技術(shù)操作規(guī)范及對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等不良反應(yīng)的防 范措施）3學(xué)科、人員及設(shè)施、設(shè)備條件：（包括開展該項技術(shù)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及與應(yīng)用該項技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）三、技術(shù)臨床應(yīng)用效果評價臨床應(yīng)用效果評價的方法與指標:四、申請開展實驗性臨床的科室承諾如獲準該項新技術(shù)在本科室進行臨床應(yīng)用，本科室鄭重承諾：1嚴格按照幵展實驗性臨床醫(yī)療管理制度的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技 術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、注意病例資料的整理和分析，及時總結(jié)臨床試用信息，按期接受評估。3、如應(yīng)用期間發(fā)生幵展實驗性臨床醫(yī)療管理制度第五條所規(guī)定情形的,立即暫停臨床應(yīng)用并上報醫(yī)務(wù)處。申請科室負責人簽名：年月日醫(yī)務(wù)處負責人簽名：公章：年月日技術(shù)準入委員會意見:五、審批意見公 章：年 月 日六、需提供的其他相關(guān)資料1、國內(nèi)外有關(guān)該