急性左心功能衰竭臨床路徑

1、急性左心功能衰竭臨床路徑（2009年版）一、急性左心功能衰竭臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10 : 150.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民 衛(wèi)生出版社，2009年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南1. 臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。2. 體征：肺部干濕性羅音。3. 輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟 擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民 衛(wèi)生出版社，2009年），歐洲急性心力衰竭臨床診療

2、指南1. 一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。2. 急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。3. 消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴張劑的應(yīng)用。4. 穩(wěn)定血流動力學的措施：若血壓降低（收縮壓w 90mmHg使用血 管活性藥物。5. 洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。6. 其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7. 原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。8非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液 超濾等治療。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10: 150.1急性左心功能衰竭疾病編碼。2. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不

3、需特殊處理（檢查 和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。（六）必需的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)。2. 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標志物（如 BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標志物（如 TNT或TNI、CK-MB、凝血 功能、D-二聚體、血氣分析。3. 心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。（七）出院標準。1. 癥狀緩解，可平臥。2. 生命體征穩(wěn)定。3. 胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4. 原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。1. 病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2. 合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3. 合并心肌缺血或心肌梗死需

4、行冠脈造影和介入治療。4. 合并嚴重感染不易控制者。5. 等待外科手術(shù)。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭(ICD-10: 150.1)患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號:住院日期： 年月日 住院日期： 年月日 標準住院日7-14天發(fā)病時間： 年月_日_時分 到達急診時間： 年月日時分時間到達急診科30分鐘內(nèi)到達急診科30-120分鐘主 要 診 療 工 作完成病史米集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價生命體征監(jiān)測，完善檢 查對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷向患者家屬交待病情心內(nèi)科專科醫(yī)師會診持續(xù)心電監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測完善檢杳進一步搶救

5、治療盡快收入監(jiān)護病房住院治療長期醫(yī)囑：持續(xù)心電監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護理特級護理重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）重描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖吸氧 血氣、血常規(guī)、心肌損臥床點八、傷標志物、電解質(zhì)、肝腎功記24小時出入量能、血糖臨時醫(yī)囑：醫(yī)靜脈應(yīng)用利尿劑調(diào)整血壓藥物快速房顫者糾正心律失常囑藥物嗎啡3-5mg iv （酌情）拍床旁胸片做床旁超聲心動圖糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要協(xié)助患者或家屬完成急心衰護理常規(guī)護理工作診掛號、父費入院宣教靜脈取血特級護理病情無 有，原因：無 有，原因：變異I.記錄2.1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3

6、-4天上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房制訂下步診完成上級醫(yī)師查完成三級醫(yī)師主療方案房記錄查房記錄要完成病歷書寫根據(jù)病情調(diào)整診根據(jù)病情調(diào)整診完成上級醫(yī)師療方案診療方案療查房記錄1 _1復(fù)查有關(guān)檢杳心衰常規(guī)治療活進一步完善檢復(fù)查電解質(zhì)動查對各系統(tǒng)功能做出評價密切觀察生命體征長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)心力衰竭常規(guī)護心力衰竭常規(guī)護理理護理特級護理特級護理特級護理重癥監(jiān)護（持重癥監(jiān)護（持續(xù)重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血心電、血壓和血氧飽續(xù)心電、血壓和血重氧飽和度監(jiān)測等）和度監(jiān)測等）氧飽和度監(jiān)測等）吸氧吸氧吸氧點八、臥床臥床臥床記錄24小時出記錄24小時出入記錄24小時醫(yī)入量量出入量臨時

7、醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑利尿劑復(fù)查床旁胸片復(fù)查床旁胸片擴血管藥（酌情）（酌情）升壓藥（必要復(fù)查電解質(zhì)復(fù)查電解質(zhì)時）用藥同前用藥同前，根糾正水電解質(zhì)完善有關(guān)檢查如據(jù)情況調(diào)整和酸堿平衡紊亂尿常規(guī)、大便常規(guī)、抗心律失常凝血功能、D-二聚體（必要時）等抗菌藥物（必 要時）復(fù)杳血氣、電解質(zhì)主要護理工作心力衰竭常規(guī)護理特級護理靜脈取血心力衰竭常規(guī)護理特級護理心力衰竭常規(guī)護理特級護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，根通知患者和家要完成上級醫(yī)師查據(jù)病情調(diào)整診

8、療方屬診房記錄案，評估治療效果，通知住院處療根據(jù)病情調(diào)整診判斷可否出院向患者交待出工療方案完成上級醫(yī)師查院后注意事項，預(yù)作心衰竭常規(guī)治療房記錄約復(fù)診日期病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)心衰竭常規(guī)治療完成病歷書寫普通病房將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護心力衰竭常規(guī)護注意事項理理出院帶藥重一級或二級護理二級護理門診隨診（轉(zhuǎn)入普通病房臥床或床旁活動點八、后）普食吸氧（必要時）心衰常規(guī)治療醫(yī)重癥監(jiān)護（持續(xù)臨時醫(yī)囑：心電、血壓和血氧復(fù)查床旁胸片（酌囑飽和度監(jiān)測等）情）臥床記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：復(fù)查床旁胸片（酌情）復(fù)查電解質(zhì)利尿劑擴血管藥（必要時）升壓