心肌梗死病例討論

1、佛山市第二人民醫(yī)院疑 難 病 例 護(hù) 理 討 論時(shí) 間： 2014年8月 地點(diǎn)：搶救室主持人：李春玲參加人員： 事后閱讀簽名：病人資料：科別：急診 床號(hào)： C1 姓名：梁汝波 住院號(hào)：292019 病情介紹： 患者男，64歲，因“胸痛3小時(shí)”于2014/8/21 0：30在家人攙扶下來(lái)我院急診科就診。查體：T36.8，P88次/分，BP116/82mmHg，神志清，查體合作，急性病容， 當(dāng)即安置患者于搶救室C1床，予抬高床頭，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置針建立靜脈通道，抽血送檢。行急診床邊心電圖檢查，結(jié)果口頭報(bào)告示“竇性心率，急性下壁，正后壁心肌梗死”。馬上開(kāi)通急診綠色通道。床邊肌鈣T顯示小于50ng

2、/L，BNP顯示156pg/mL 。立即給予波立維和拜阿司匹林各300MG口服。同時(shí)予抗血小板，抗凝等治療。1：20左右 患者突發(fā)室顫，予雙向波200J除顫后持續(xù)胸外心臟按壓，5分鐘后患者恢復(fù)竇性心律。同時(shí)予可達(dá)龍靜推，多巴胺靜滴等對(duì)癥支持治療。2：00患者病情穩(wěn)定后在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下送CCU進(jìn)一步治療。 討論問(wèn)題： 一、心梗病人的應(yīng)急處理 二、心梗病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn) 三、急性心梗高危患者的識(shí)別 護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)： 心?；颊咄∏閮措U(xiǎn)，要快速準(zhǔn)確配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理，第一時(shí)間開(kāi)通綠色通道，為搶救患者生命,盡早進(jìn)入溶栓擴(kuò)管階段爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。搶救過(guò)程中還要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，尤其要注

3、意心電圖的變化,做好隨時(shí)除顫的準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)室顫，配合醫(yī)生及時(shí)安全進(jìn)行除顫。同時(shí)保持輸液及各種管道通暢,密切評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，在病情許可且做好充分的轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備后，在醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下快速安全地送到CCU進(jìn)一步治療。 討論內(nèi)容： 一、心梗病人的應(yīng)急處理 二、 心梗病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn) 三、急性心梗高?；颊叩淖R(shí)別一、心梗病人的應(yīng)急處理(一)、基本處理1、吸氧，高流量吸氧，68L/Min，心電監(jiān)護(hù)，如病人有氣促或呼吸困難，給予端坐臥位或搖高床頭，第一時(shí)間開(kāi)通綠色通道。 （韓怡護(hù)士）2、靜脈通道建立及給藥快速而有效開(kāi)放靜脈，保證將藥物和液體注入體內(nèi)并使藥物迅速吸收和分布，是心梗搶救成功的關(guān)鍵因素之一。心梗病人

4、應(yīng)選上腔靜脈系統(tǒng)大血管，上肢大血管距離心臟路徑短，用藥后能夠通過(guò)上腔靜脈系統(tǒng)迅速進(jìn)入心臟，發(fā)揮作用，如肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等，一般避免下肢靜脈，建立12條靜脈通道。 （ 高翔健護(hù)士）(二)、心電除顫的配合心梗病人最大的兇險(xiǎn)在于室顫，一旦發(fā)生室顫/無(wú)脈室速，應(yīng)立即給予心電除顫。使用雙相波除顫儀時(shí)電流量選擇120200J，如果不清楚除顫儀的有效能量范圍，首次電擊可選用200J。使用單相波除顫儀時(shí)所有電擊均選擇360J。需要注意的是，電擊后不是立即檢查心律而是立即繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓。 （林孟護(hù)師）(三)、胸外心臟按壓按壓部位：胸骨中下1/3交界處的正中線上或劍突上2.55cm處。按壓方法：搶救

5、者一手掌根部緊貼于胸部按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握稍抬起，使手指脫離胸壁。搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓。按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷，下壓與向上放松時(shí)間相等；按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開(kāi)胸部按壓部位，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力。按壓頻率為80100次/分，小兒90100次/分，按壓與放松時(shí)間比例以1：1為恰當(dāng)。與呼吸的比例同上述。按壓深度成人為45cm，513歲者3cm，嬰、幼兒2cm。 （蘇志穎護(hù)師）按壓有效的主要指標(biāo)：按壓時(shí)能捫

6、及大動(dòng)脈搏動(dòng)；收縮壓2>8.OkPa；心電圖恢復(fù)竇性心律;患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；擴(kuò)大的瞳孔再度縮小；出現(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。注意事項(xiàng)：在胸外按壓的同時(shí)建立良好的靜脈通路，以保障復(fù)蘇藥物及時(shí)有效地發(fā)揮作用。（2） 操作者準(zhǔn)確、熟練、動(dòng)作要到位。應(yīng)注意按壓正確部位、操作手法的準(zhǔn)確性。按壓應(yīng)平穩(wěn)、均勻、有規(guī)律。（3）按壓部位不宜過(guò)低，以免損傷肝、胃等內(nèi)臟。壓力要適宜，過(guò)輕不足以推動(dòng)血液循環(huán)；過(guò)重會(huì)使胸骨骨折，導(dǎo)致氣血胸。 （余宏財(cái)護(hù)師） （四）、給予血管活性藥物和抗心律失常藥物 如果在CPR和12次電擊后室

7、顫或室速仍然存在，可給予血管升壓藥物。每35分鐘給一次腎上腺素1mg,經(jīng)靜脈給藥；一次劑量的血管加壓素（40U）替代第一次和第二次劑量的腎上腺素。注意給藥時(shí)不要中斷CPR. 持續(xù)的CPR和應(yīng)用血管升壓藥物之后室顫或室速仍然存在，然后考慮給予抗心律失常藥物。首選胺碘酮靜脈推注，對(duì)于室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，初始負(fù)荷劑量為300 mg溶于1020ml生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)推注，35分鐘推注150 mg，維持劑量為1 mg/分鐘持續(xù)靜滴6小時(shí).如沒(méi)有胺碘酮時(shí)也可用利多卡因, 初始劑量為11.5mg/kg靜脈注射，無(wú)效的頑固性室性心動(dòng)過(guò)速或室顫，可酌情在510分鐘內(nèi)再給予1次0.50.75mg/kg沖擊

8、量，總劑量不超過(guò)3mg/kg；尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴長(zhǎng)QT間期也可用鎂劑，12g硫酸鎂以5%葡萄糖液10ml稀釋后，520分鐘內(nèi)靜脈通道推入。 ( 朱志勤護(hù)師 )二、心梗病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn)1轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備1. 1轉(zhuǎn)運(yùn)人員的準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)通過(guò)參加急救技術(shù)的培訓(xùn),正確掌握危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的操作技能,均具有豐富的轉(zhuǎn)運(yùn)臨床經(jīng)驗(yàn)及突發(fā)事件應(yīng)急處理能力,具有良好的業(yè)務(wù)和心理素質(zhì),隨時(shí)保持應(yīng)急狀態(tài)。1. 2轉(zhuǎn)運(yùn)工具及救護(hù)器材的準(zhǔn)備準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，手提呼吸機(jī)，呼吸球囊，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱，氧氣袋或氧氣瓶等。并確保所有工具和器材完好無(wú)損能隨時(shí)使用，提前通知相關(guān)科室準(zhǔn)備好床位，提前派人準(zhǔn)備電梯。1. 3轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的處置轉(zhuǎn)動(dòng)前應(yīng)

9、做好救治工作，如有呼吸心跳驟停,應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇;有休克的應(yīng)立即抗休克處理,確保生命安全;同時(shí)應(yīng)再次確認(rèn)患者病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運(yùn)。 1. 4為患者提供連續(xù)性服務(wù)當(dāng)病人病情穩(wěn)定、診斷明確后,護(hù)士即可根據(jù)醫(yī)囑聯(lián)系相關(guān)科室住院,通知科室鋪床,根據(jù)病情準(zhǔn)備急救設(shè)備及藥品,做好搶救準(zhǔn)備,提前為患者辦好住院手術(shù),全程護(hù)送患者到科室,建立真正的綠色通道安全。1. 5完善各種記錄病歷、搶救記錄和醫(yī)療文件是醫(yī)療糾紛最重要的證據(jù)。據(jù)實(shí)書寫護(hù)理記錄、門診病歷,詳細(xì)記錄病人的病情及所進(jìn)行的急救措施,對(duì)癥處理方法如用藥情況及各種檢查結(jié)果一同送到相關(guān)科室,作為繼續(xù)治療與法律參考的依據(jù)。2轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估評(píng)估患者的全身病情狀態(tài),

10、如意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸等情況,有無(wú)休克征象。患者家屬的心理反應(yīng)及對(duì)患者照顧和轉(zhuǎn)運(yùn)幫助的知識(shí)水平同時(shí)做好解釋工作。根據(jù)上述情況,護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù),并由醫(yī)生、護(hù)士共同護(hù)送。3轉(zhuǎn)運(yùn)中的病情觀察及護(hù)理嚴(yán)密觀察病人的病情變化轉(zhuǎn)運(yùn)中,護(hù)士全程陪同,始終站在病人的頭側(cè),隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化,重視患者的主訴,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ,途中重點(diǎn)觀察心電圖的變化,如有病情變化應(yīng)及時(shí)處理。三、急性心梗高?；颊叩淖R(shí)別1  從確定罪犯血管評(píng)估心梗面積目前已可通過(guò)心電圖對(duì)左主干、 前降支近端、右冠脈近端的閉塞作出較準(zhǔn)確的定位。由于左心室的60100由

11、左主干供血，當(dāng)左主干嚴(yán)重狹窄或閉塞，血流完全中斷必將產(chǎn)生嚴(yán)重的心電學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)改變，死亡率極高，預(yù)后差。易出現(xiàn)心律失常，猝死、嚴(yán)重的心力衰竭、心源性休克。而前降支亦供應(yīng)左心室的大部、右冠脈供應(yīng)右心室的大部，部分左室下后壁，竇房結(jié)、房室結(jié)。當(dāng)這些部位的近端閉塞時(shí)勢(shì)必產(chǎn)生大面積的心梗而產(chǎn)生嚴(yán)重的心電學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)改變，病情嚴(yán)重。下壁心梗合并右室梗塞的預(yù)后與無(wú)合并右室梗塞的相比死亡率相差約5倍（630），心源性休克、心室顫動(dòng)及度房室阻滯的發(fā)生率高。上述病人屬于高危病人。心肌缺血的分級(jí)：Sclarovsky等將冠脈閉塞后心肌缺血的程度從輕到重分為三級(jí)：1級(jí)：T波對(duì)稱高尖，無(wú)ST段抬高2級(jí)：ST段抬高

12、，無(wú)QRS終末變形3級(jí)：QRS終末變形,ST抬高，J點(diǎn)幅度/R波的幅度0.5。3級(jí)住院期間死亡率高。2、是否并存?zhèn)鲗?dǎo)阻滯房室結(jié)和希氏束近端由右冠脈供血，希氏束遠(yuǎn)端、右束支、左前分支由前降支間隔支供血、左后分支由前降支和右冠脈雙重供血故不易發(fā)生阻滯。前壁心梗合并右束支阻滯，特別合并左前分支阻滯提示LAD近端或主干閉塞（第一間隔支前），梗塞面積大，死亡率高。合并LBBB少見(jiàn)，但如出現(xiàn)則預(yù)后極差。3 、心電指標(biāo)不穩(wěn)定的識(shí)別  (1)缺血性J波目前認(rèn)為缺血性J波可在急性心梗的早期出現(xiàn)是急性心梗超急性期的表現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制為急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito電流增加，跨室壁復(fù)極離散度增

13、大，形成波，臨床意義是心電活動(dòng)不穩(wěn)定的標(biāo)志，其出現(xiàn)預(yù)示易出現(xiàn)惡性心律失常室速/室顫。(2)T波電交替(T wave alternans，TWA)是心律規(guī)整時(shí)，心電圖T波的振幅（毫伏級(jí)mV或微伏級(jí)µV）、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化， TWA是一種新的無(wú)創(chuàng)檢查方法，臨床用于檢測(cè)由室性心律失常引起心臟性猝死的高?；颊?。大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：1  TWA陽(yáng)性者有潛在的室性心律失常危險(xiǎn)2  TWA陰性者危險(xiǎn)低3  它是心律失常危險(xiǎn)性的有力預(yù)測(cè)因子 。 (3)心率減速力檢測(cè)（DC）心率減速力檢測(cè)是一種最新的檢測(cè)自主神經(jīng)活動(dòng)的方法。通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖24小時(shí)心率的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定，定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新技術(shù)。減速力的降低提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，相應(yīng)之下，對(duì)人體的保護(hù)性作用下降，屬于猝死的高危患者，反之，心率減速力正常時(shí)，提示迷走神經(jīng)對(duì)人體的保護(hù)性較強(qiáng)，受檢者屬于猝死的低危者。資料表明，心肌梗死隨訪期中存活者心率減速力的平均值為5.35.9 ms，而隨訪期死亡者，該值為2.83.3 ms。 DC值根據(jù)其臨床意義分為三種：1  低危值