病理診斷報告書的內(nèi)容和病理診斷的表述形式

1、病理診斷報告書的內(nèi)容和病理診斷的表述形式一、病理診斷報告書的內(nèi)容病理學(xué)檢查的結(jié)果最終要體現(xiàn)在病理診斷報告書中。因而，病理診斷報告書是一份具有法律效應(yīng)的重要醫(yī)療文件。所以，病理醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確、簡明地描述送檢病例全部有關(guān)的資料和檢查結(jié)果，做出某種形式的病理診斷，必要時還要向臨床或患方說明一些問題。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉了解報告書的各項內(nèi)容及其確切含義。病理報告書一般分5個部分：患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、臨床診斷、取材部位等。送檢標(biāo)本肉眼檢查所見。光鏡下組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)改變的描述。病理診斷，可分幾種形式表述(詳見下述)。附注，注明要向臨床或患方說明的問題。在病理會診時第、項可以省略。二、病理診斷

2、的表述形式及其含義病理診斷在病理報告書的各項內(nèi)容中是最重要的部分。它一般應(yīng)當(dāng)寫明器官、組織名稱，再加上形態(tài)學(xué)診斷(包括疾病或病變的名稱，類型，如為惡性腫瘤，盡可能地注明分化程度、浸潤程度、有無轉(zhuǎn)移等)。但由于前述診斷局限性各種原因，病理診斷會受到不同程度的影響，因而病理診斷在表述上常用下列幾種形式，其含義也就各不相同：明確的或基本明確的疾病診斷：明確的疾病病理診斷是指不加任何修飾詞，直接寫明××器官(組織)××病(瘤、癌)。基本明確的病理診斷是指病變性質(zhì)已明確，如炎癥、良性病變、惡性病變等，但在每類病變中是屬于哪一種疾病，還不能做出肯定的判斷，如“炎性肉

3、芽腫”進(jìn)一步再分是結(jié)核病的還是真菌性的，有時判斷不清；“惡性腫瘤”是癌還是肉瘤？或者“癌”是腺癌還是鱗癌？由于分化低，不易判明。有時也能指出一定的傾向性，如惡性腫瘤(癌的可能性大)，等等。這在大多數(shù)情況下，也能為臨床診斷和治療提供很大幫助，因而也屬基本上確診。對病理上基本上確診的病例，臨床可以按其確診的范圍(具體到病或某一類病)作依據(jù)，進(jìn)行診治，病理診斷應(yīng)對此負(fù)責(zé)。不能完全肯定或有所保留的診斷：是指由于各種因素影響，不易判定病變性質(zhì)或是哪種疾病，特別對那些僅具備部分診斷標(biāo)準(zhǔn)的病變，常常以這種診斷形式表述，即多在“明確診斷”表述形式的前或后加上不同的不太確切含義的修飾詞：如“考慮為”、“傾向于”

4、、“符合”、“疑似”或“可能性大”等字樣。這種表述的病理診斷，臨床醫(yī)生不能作為完全可靠的依據(jù)，應(yīng)根據(jù)自己掌握的實際情況處理。根據(jù)不同情況，只能作為重要的參考，或者結(jié)合病理診斷，做出自己的診斷進(jìn)行治療；或者再進(jìn)一步檢查或觀察。描述性診斷，是指送檢組織不能滿足對各種疾病或病變的診斷要求，如全為血塊、壞死或僅有正常組織等。因而按所觀察到的結(jié)果進(jìn)行描述。在診斷欄內(nèi)，只能寫出“見描述”或“參考所見”等字樣。這樣的診斷多數(shù)對臨床沒有什么幫助，還需要進(jìn)一步檢查確診。陰性病理診斷，是指送檢組織過小、因牽拉和擠壓失去正常結(jié)構(gòu)或標(biāo)本處理不當(dāng)，無法辨認(rèn)病變等，則簡要說明原因后，寫明“不能診斷”或“無法診斷”等字樣。

5、除查找原因、汲取教訓(xùn)外，臨床醫(yī)生只能再做檢查確診。病理學(xué)診斷報告書的簽發(fā)及局限性 外科病理學(xué)是一門應(yīng)用病理學(xué)知識對臨床采用手術(shù)切除或穿刺等手段而獲得的病變器官、組織或細(xì)胞進(jìn)行疾病診斷的應(yīng)用性學(xué)科。由于病理醫(yī)師采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，帶有較大的循證性和經(jīng)驗性（以權(quán)威和感觀為基礎(chǔ)）；其次在日常大量的常規(guī)外檢中又隨機混雜有少數(shù)少見的疑難復(fù)雜的病例，對其認(rèn)識不足或忽略；另外，有時候臨床提供的信息不完整，甚至令人誤解，所有這些原因?qū)е峦饪撇±碓\斷中或多或少存在著一定比例的錯誤。作為一名診斷病理醫(yī)師，我們有責(zé)任為臨床醫(yī)師和患者提供準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷。在診斷過程中也應(yīng)該明確哪些因素可能導(dǎo)致隨機和系統(tǒng)性錯誤，所

6、以臨床醫(yī)師也應(yīng)該與病理醫(yī)師保持密切聯(lián)系，盡量避免做出錯誤的病理診斷。 一、 病理學(xué)診斷表述的基本類型 I：檢材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確和基本明確的病理學(xué)診斷。 II：不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)，或是對于擬診的疾病名稱、病變性質(zhì)有所保留的病理學(xué)診斷意向，可在擬診疾病/病變名稱之前冠以諸如病變“符合為”、“考慮為”、“傾向為”、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不能排除（除外）”之類的詞語。 III：檢材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾病（即不能做出I類或II類病理診斷），只能進(jìn)行病變的形態(tài)描述。 IV：送檢標(biāo)本因過于細(xì)小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重受積壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法

7、做出病理學(xué)診斷。（I、II、III、IV摘自臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊） V、對于疑難病例或做出II、III類病理學(xué)診斷的病例，可酌情就病理學(xué)診斷及其相關(guān)問題附加（1）建議（例如進(jìn)行其他有關(guān)檢查、再做活檢、科外病理學(xué)會診、密切隨診或隨訪等）；（2）注釋和（或）討論。 二：病理診斷的局限性： I：一次活檢的病理學(xué)診斷，只反映某一疾病進(jìn)展中某一階段的病理變化 多數(shù)疾病的發(fā)展具有多階段性，有的疾病只在一定階段才顯示其特征性病變。如果送檢樣本取自病變的非特征性階段，則可導(dǎo)致病理學(xué)診斷中的“猶豫”與“判斷失當(dāng)”。這實質(zhì)上是疾病動態(tài)進(jìn)展中“流”與“截面”關(guān)系的反映。 II：即使在疾病進(jìn)展的特征期，病理醫(yī)師

8、對具體病例疾病本質(zhì)的認(rèn)識程度仍然受制于標(biāo)本內(nèi)病變代表性的程度 如標(biāo)本內(nèi)缺乏特征性病變（取材自非病變區(qū)），或特征性信息不足（取材自癌旁區(qū)），同樣會導(dǎo)致病理診斷的“猶豫”與“判斷失當(dāng)”。嚴(yán)格地說，這種結(jié)果是取材偏離所致。其實質(zhì)是疾病病理變化中“面”與“點”或局部與整體關(guān)系的反映。 III：只反映診斷當(dāng)時醫(yī)學(xué)對某一疾病本質(zhì)認(rèn)識的程度與診斷標(biāo)準(zhǔn)，帶有明顯的時代印跡 這里的“時代”有時僅為幾年至十幾年。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們對疾病本質(zhì)的認(rèn)識程度會發(fā)生深化或改變乃至否定，相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)也隨之改變。WHO腫瘤組織學(xué)分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述時代的變化，出現(xiàn)對以往的認(rèn)識和診斷標(biāo)準(zhǔn)的補充、修正或局部否定。這種變化的實質(zhì)是人類認(rèn)識客觀世界過程中相對真理與絕對真理關(guān)系的反映，它使得病理診斷及其依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)帶有“時效性”。因此，即不能循古判今，也不能以今非古。 IV：病理學(xué)診斷常帶有不同程度的不確定性，在對交界性病變或交界性腫瘤的判斷中尤為突出 “任何事物都不可能非此即彼，腫瘤的本質(zhì)也不能截然分為良惡性”。“腫瘤的病理診斷迄今尚缺乏嚴(yán)格的客觀標(biāo)準(zhǔn)。對于III級不典型增生，有人認(rèn)為屬于疑癌，有人認(rèn)為屬于原位癌”?！叭橄俚牟坏湫驮錾两襁€沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以病理學(xué)家之間的診斷重復(fù)率和符合率最低。病理學(xué)診斷的