腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的研究進(jìn)展(楊歡)

1、腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的研究進(jìn)展楊歡 綜述 譚云波 審校摘要：本文介紹一期在腹腔鏡監(jiān)控下膽總管縫合術(shù)的適應(yīng)證、縫合術(shù)式要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)，以及膽總管切開與縫合技巧。關(guān)鍵詞：膽總管縫合術(shù)；特點(diǎn)；技巧膽總管結(jié)石的治療方法多種多樣，治療方式逐漸從創(chuàng)傷性治療到微創(chuàng)治療過度與發(fā)展，隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡設(shè)備以及技術(shù)的不斷研發(fā)更新，微創(chuàng)治療正逐漸替代開腹治療成為膽總管結(jié)石的主導(dǎo)治療方式。目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為較成熟的外科技術(shù)。LCBDE具有患者創(chuàng)傷小、痛苦少、胃腸功能干擾少、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前治

2、療膽石癥的主要方法。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究表明：大約45%的普通外科醫(yī)生在膽總管結(jié)石的手術(shù)治療上采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療。由于存在留置T管的相關(guān)并發(fā)癥的可能，許多學(xué)者開始探索能否于術(shù)后免除留置T管引流行一期縫合，近些年來取得可觀的進(jìn)步，本文就LCBDE一期縫合的研究進(jìn)展展開綜述。1 一期縫合術(shù)的適應(yīng)證膽總管探查術(shù)后一期縫合術(shù)式的應(yīng)用目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著目前微創(chuàng)技術(shù)的越來越成熟，越來越多的學(xué)者在條件適宜的情況下選擇一期縫合。國(guó)內(nèi)學(xué)者田剛等4選擇的適應(yīng)證為：具有腹腔鏡膽總管探查的手術(shù)指征；膽總管直徑一般應(yīng)8mm；膽管結(jié)石主要位于肝外膽管，若同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)限于一、二級(jí)膽管內(nèi)

3、數(shù)量少，無(wú)膽管狹窄者；膽總管下端Oddi擴(kuò)約肌開合良好，通暢；沒有急性胰腺炎、急性膽管炎或黃疸，即使有也應(yīng)相對(duì)較輕，或處于恢復(fù)期；能夠保證膽管結(jié)石的全部取凈。雖然標(biāo)準(zhǔn)尚有細(xì)微差別，但是膽總管結(jié)石取凈是重要的前提，同時(shí)為了避免因縫合膽總管時(shí)反復(fù)穿刺膽管壁，導(dǎo)致縫針處發(fā)生膽漏，要求在縫合是精確掌握好針距和邊距，需要術(shù)者必須具備熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)。2 一期縫合術(shù)式要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用，保證結(jié)石取凈、膽總管下端通暢，不致于影響一期縫合后膽總管的通暢，是保證手術(shù)安全的必要條件，因此在以上條件下膽道探查術(shù)后可直接一期縫合膽總管。但是為了擴(kuò)展并且豐富膽管探查的價(jià)值，同時(shí)解

4、決膽總管下段的狹窄，進(jìn)一步保證一期縫合的安全，目前腹腔鏡膽道探查一期縫合的新術(shù)式有：術(shù)前預(yù)置鼻膽管引流，術(shù)中膽總管切開一期縫合術(shù)；腹腔鏡膽總管探查膽道內(nèi)支架引流一期縫合術(shù)，其中分為膽道支架內(nèi)引流管引流及定期自行脫落J型膽道支架引流；負(fù)壓閉式引流，膽總管探查一期縫合術(shù)。以下對(duì)幾種術(shù)式進(jìn)行分述。2.1術(shù)前鼻膽管引流膽總管切開一期縫合術(shù)術(shù)式要點(diǎn)：術(shù)前一天行ERCP加ENBD術(shù)。應(yīng)用十二指腸鏡，經(jīng)十二指腸乳頭選擇性插管行膽道造影，證實(shí)結(jié)石無(wú)法取出或無(wú)法完全取出時(shí)，置入鼻膽管于右或左肝管，拔出內(nèi)鏡再次經(jīng)鼻膽管造影檢查引流管的位置。次日手術(shù)打開膽總管前壁，并結(jié)合術(shù)中膽道鏡盡可能完全取出結(jié)石后，將鼻膽管位置

5、調(diào)整好后，直接采用4-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁。術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：鼻膽管具有引流、支撐、降低膽道壓力的作用，并可彌補(bǔ)直接一期縫合的不足；保留了Oddi括約肌的功能；材料可靠并且容易獲得，技術(shù)要求不高；可顯著拓寬膽總管探查一期縫合的適應(yīng)證。膽總管放置鼻膽管后，由于對(duì)Oddi括約肌的支撐作用，部分膽汁進(jìn)入十二指腸，具有內(nèi)引流的作用，減少了膽汁丟失所導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后還可經(jīng)鼻膽管行膽道造影，查看有無(wú)膽漏、殘余結(jié)石，根據(jù)病情拔除鼻膽管，無(wú)需行胃鏡拔除，住院時(shí)間縮短，痛苦較小。缺點(diǎn)：進(jìn)行ERCP和留置鼻膽管的費(fèi)用較高；鼻膽管的摩擦導(dǎo)致術(shù)后十二指腸乳頭水腫消失相對(duì)較慢，進(jìn)食后，膽汁分泌

6、增加，膽管壓力升高，膽汁排泄相對(duì)受阻，造成腹部不適。鼻膽管較細(xì)，容易折疊，或被泥沙樣結(jié)石堵塞，術(shù)后應(yīng)妥善護(hù)理、固定及沖洗；鼻膽管缺乏可靠的固定性，易發(fā)生移位和滑脫，不但會(huì)失去膽道減壓功能，還可能成為膽道異物而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。2.2.1 腹腔鏡膽總管探查膽道內(nèi)支架引流一期縫合術(shù)。術(shù)式要點(diǎn)：常規(guī)四孔法進(jìn)腹后，解剖出膽囊管、膽總管及二者匯合部，夾閉膽囊管。經(jīng)細(xì)針穿刺證實(shí)后打開膽總管。膽總管內(nèi)結(jié)石可經(jīng)擠、沖、鉗，或經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)籃取出，所有結(jié)石均全部取出。取石結(jié)束，經(jīng)膽道鏡探查明確無(wú)殘留結(jié)石后，用膽道支架輸送器將膽道支架從膽總管切口置入膽總管下端，確認(rèn)通過Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸后予以釋放。

7、4-0 Prolene線I期全層縫合膽總管切口后，常規(guī)切除膽囊，并于Winslow孔放置引流管。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):膽道支架內(nèi)引流管能有效的引流膽汁以及降低膽道壓力；代替膽總管T管引流，保持了膽道的完整性，更加符合人體正常的生理功能；防止T管引流帶來的電解質(zhì)喪失，同時(shí)避免了膽瘺、膽道感染等并發(fā)癥。內(nèi)引流管可自行脫落，無(wú)需術(shù)后借助十二指腸鏡取出，釋放過程不需要導(dǎo)絲參與，有效防止腸道損傷。2.2.2 腹腔鏡膽總管探查定期自行脫落J型膽道支架引流術(shù)。術(shù)式要點(diǎn)：按膽囊切除3孔法或者4孔法進(jìn)腹腔，于膽總管與膽囊管連接處縱行切開膽總管，經(jīng)劍突下10mm Trocar處置入膽道鏡，用取石籃取石。膽道鏡下明確結(jié)石已取凈

8、后，經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)插入導(dǎo)絲。由體外將支架的豬尾巴端套入導(dǎo)絲，用推送器向膽總管遠(yuǎn)端推送，直到支架豬尾端進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲和推送器?？晌站€從J型支架末端的可吸收線環(huán)穿過并與膽總管切口下角縫合打結(jié)固定，用吸收線連續(xù)或間斷縫合關(guān)閉膽總管切口。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):支架脫落時(shí)間比較固定，在保證膽總管縫合處基本愈合的情況下能盡早脫落排出體外，降低了支架在膽管內(nèi)留存時(shí)間過長(zhǎng)有致膽道感染及結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)；定期自行脫落J型膽道支架采用軟質(zhì)富有彈性的醫(yī)用聚氨脂導(dǎo)管制成，組織相容性好且置入過程不會(huì)損傷膽道及腸管；自行脫落J形導(dǎo)管可在X線及B超下顯影，利于術(shù)中或術(shù)后了解導(dǎo)管位置及是否脫落排出。2.3 腹腔鏡膽

9、總管探查負(fù)壓閉式引流一期縫合術(shù)術(shù)式要點(diǎn)：同3孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，先行LC術(shù)，之后分離膽總管前壁，顯露膽總管及肝總管，穿刺證實(shí)后切開膽總管，于膽總管切開處垂直部位的腹壁置入10mm trocar，纖維膽道鏡由此孔進(jìn)入探查膽管，下段探至十二指腸，向上探查至肝內(nèi)膽管，結(jié)石用取石籃取出。少數(shù)過大或嵌頓于膽管內(nèi)較緊難于鏡下取出的結(jié)石，可降低腹壓，使膽總管盡量貼近腹壁，經(jīng)劍突下主操作孔用取石鉗或可旋性彎形鴨嘴鉗取石。取凈結(jié)石后利用膽道鏡沖洗膽道，觀察膽道有無(wú)狹窄及殘余結(jié)石、膽總管下段是否通暢。切開的膽總管用3-0無(wú)損傷縫線間斷縫合，針距2-3mm，術(shù)畢于Winslow孔處留置VSD。術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：

10、引流管周圍為Vacuseal泡沫材料的包裹，擴(kuò)大了引流面積及范圍。引流物經(jīng)泡沫材料的分割和塑形以后而被引出，不易堵塞引流管，同時(shí)因?yàn)椴捎糜操|(zhì)硅塑引流管，避免了高負(fù)壓吸引時(shí)導(dǎo)致引流管塌陷。VSD為主動(dòng)引流，持續(xù)高負(fù)壓吸引為動(dòng)力，負(fù)壓根據(jù)引流部位和引流目的的不同維持在60-80kPa，不僅可以提高引流效率，而且能加速組織消腫，更能有效地消滅死腔。由于薄膜粘貼密封，構(gòu)成了細(xì)菌入侵的屏障，避免逆行感染。3 膽總管切開與縫合技巧膽總管探查一期縫合在對(duì)膽總管切口位置選擇及切口的縫合需要一定技巧。有研究資料統(tǒng)計(jì)，膽總管與膽囊管交界點(diǎn)上方約0.3cm、下方約0.8cm為無(wú)血管區(qū)，手術(shù)過程中盡量于此范圍內(nèi)切開膽

11、總管，此法可減少出血，具體切開膽總管應(yīng)根據(jù)膽管粗細(xì)、結(jié)石數(shù)量與位置靈活掌握。膽總管的切開長(zhǎng)度約為1.0-1.5cm，平均切開長(zhǎng)度為1.2cm。在決定切開膽總管時(shí)，向下用腹腔鏡尖刀鉤挑或電鉤輕靠膽總管凝開膽總管前壁，此法可避免損傷對(duì)側(cè)膽管壁，切口不要過大，可減少膽管壁出血并減輕縫合處膽管相對(duì)狹窄?？p合膽總管采用4-0或5-0可吸收線，縫合膽總管壁時(shí)針距不應(yīng)超過2mm，邊距為1-2mm，這樣可以使縫合更確切。有文獻(xiàn)顯示，連續(xù)鎖邊縫合可使縫合更確切。間斷縫合肝十二指腸韌帶漿膜使膽管漿膜化，可降低縫線反應(yīng)導(dǎo)致的膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。全層縫合膽管壁并使其漿膜化，能較好的減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。4 結(jié)語(yǔ)膽

12、總管一期縫合術(shù)避免了留置T管的并發(fā)癥，同時(shí)保留了膽總管的完整性，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的真正意義與價(jià)值。為了能夠熟練、安全的完成腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)，必須要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)。參考文獻(xiàn)1張楷，等.應(yīng)用膽道內(nèi)支架行腹腔鏡膽總管探查的可行性研究J.中華肝膽外科雜志，2006，12（1）：21-23.2霍景山，等.負(fù)壓閉式引流在腹腔鏡下膽道鏡膽管取石、膽總管一期縫合中的應(yīng)用J.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(9):863-864.3晁志濤，等.膽總管內(nèi)置“支撐內(nèi)引流管”一期縫合微創(chuàng)治療膽管結(jié)石J.中國(guó)普通外科雜志，2008，17(8):835-836.4蔣曉，等.腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)并膽道支架內(nèi)引流的臨床體會(huì)J.腹腔鏡外科雜志，2009，14(2):126-129.5暨