胸腔積液教案

1、胸腔積液一、授課對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)本科二、講授時(shí)數(shù)：三、目的要求：掌握胸腔積液的主要病因。重點(diǎn)掌握結(jié)核性胸膜炎的診斷及鑒別診斷、治療方法。四、時(shí)間分配：定義 發(fā)病機(jī)制和分類臨床表現(xiàn)輔助檢查 診斷與鑒別診斷治療 五、講授重點(diǎn)：胸腔積液的形成及結(jié)核性胸膜炎的特征。六、講授難點(diǎn)：胸腔積液的吸收原理。七、教學(xué)方法：講解配合啟發(fā)性提問(wèn)，舉出臨床病例加以說(shuō)明。八、思考題：1胸腔積液的常見病因和發(fā)病機(jī)制？2試述胸腔積液的治療。3胸腔積液的鑒別？九、教具：多媒體教學(xué)設(shè)備及典型病例。十、參考書：內(nèi)科學(xué)（第6版）葉任高 陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社出版 2006年。內(nèi)科學(xué)王吉耀 廖二元 胡品津主編，人民衛(wèi)生出版社出版

2、2005年。實(shí)用內(nèi)科學(xué) 陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第12版。十一、講授內(nèi)容：一、概念胸腔積液：引起的胸膜腔內(nèi)漿液產(chǎn)生過(guò)多及/或吸收減少導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體異常積聚。胸腔積液是一種病理狀態(tài)。二、病因和發(fā)病機(jī)制1胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈阻塞時(shí)。胸腔積液多為漏出液。2胸膜毛細(xì)血管通透性增加：胸膜炎癥或鄰近胸膜的組織器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜均可使毛細(xì)血管通透性增加。胸腔積液為滲出液。3血漿膠體滲透壓下降：如腎病綜合癥、肝硬化、慢性感染等使壁層胸膜毛細(xì)血管液體濾出增加，而臟層胸膜吸收減少或停止，形成漏出性胸液。4壁層胸膜淋巴回流受阻

3、：如先天性發(fā)育異?；虬┧?、寄生蟲阻塞或外傷造成淋巴回流受阻，胸腔積液為滲出性。5損傷性胸腔積液：外傷或疾?。ㄐ刂鲃?dòng)脈瘤破裂）等原因，胸腔內(nèi)出現(xiàn)血胸、膿胸、乳糜胸，屬滲出液。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：少量胸腔積液可出現(xiàn)胸痛，胸腔積液增多出現(xiàn)呼吸困難。（二）體征：少量胸腔積液可無(wú)體征，大量胸腔積液出現(xiàn)典型體征。（三）原發(fā)病的癥狀體征。四、良、惡性胸腔積液鑒別要點(diǎn)見下表年齡青年多見中、老年人多見發(fā)熱常有多無(wú)胸水生長(zhǎng)速度較慢，抽液后57天上漲迅速，抽液后2448h上漲胸水外觀多為淡黃色血性胸水PH值pH73pH74LDH200u/dl500u/dlCEA5g/L10g/LFerritin+ADA45u/

4、l25u/l溶菌酶ACE癌細(xì)胞+結(jié)核菌可有+0T試驗(yàn)+胸膜活檢結(jié)核肉芽腫癌組織或癌細(xì)胞抗癆治療有效無(wú)效五輔助檢查（一）X線檢查1游離性胸腔積液：極小量時(shí)胸部X線僅見肋膈角鈍；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。2包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。（二）CT檢查：可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。（三）超聲檢查：超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。（四）胸膜活檢：經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變（五）胸腔鏡或開胸活檢：對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。六、診斷步驟：（一）確定有無(wú)胸腔積液；（二）區(qū)別漏出液和滲出液；（三）尋找胸腔積液的病因 。七治療（一）結(jié)核性胸膜炎1，結(jié)核治療2抽胸水：盡早、盡量（原則），避免胸穿并發(fā)癥3糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目的：減少胸水滲出，加快胸液吸收，防止胸膜肥厚粘連指征：全身中毒癥狀重大量胸水增長(zhǎng)迅速方法：強(qiáng)的松20-40mg日，胸水消失后漸減量，總療程6-8周（二）惡性胸腔積液1。全身治療