腦血管疾病PPT課件

1、腦血管疾病腦血管疾?。–erebrovascular Disease）概述概述腦血管病（腦血管?。–VD）是指由于各種血管源性腦病變）是指由于各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，腦卒中（引起的腦功能障礙，腦卒中（stroke）是急性腦）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。臨床事件。CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、人類疾病三大是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、人類疾病三大死亡原因之一，死亡原因之一，50-70%的存活者遺留嚴重殘疾。的存活者遺留嚴重殘疾。一一.CVD分類：分類：依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間24h-腦腦卒

2、中；依據(jù)病情嚴重程度分為小卒中（卒中；依據(jù)病情嚴重程度分為小卒中（minor stroke）、大卒中（）、大卒中（major stroke）和靜息性卒）和靜息性卒中（中（Silent stroke）；依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血）；依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）；前者又稱為腦梗死，）；前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛血，血，1986年我國將年我國將CVD分為分為12類（見表）。類（見表）。二、腦的血液供應(yīng)（見后圖）二、腦的血液供應(yīng)

3、（見后圖）三、腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理三、腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理腦的能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無腦的能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量儲備，因此，腦對缺血、缺能量儲備，因此，腦對缺血、缺O(jiān)2性損害十分敏性損害十分敏感，無論感，無論O2分壓明顯下降或血流量明顯減少都會分壓明顯下降或血流量明顯減少都會出現(xiàn)腦的嚴重損害。出現(xiàn)腦的嚴重損害。 頸內(nèi)頸內(nèi)A(前循環(huán)前循環(huán)) 腦腦A系統(tǒng)系統(tǒng) 椎椎-基底基底A(后循環(huán)后循環(huán)) 眼眼A 脈路膜前脈路膜前A 后交通后交通A 皮層支皮層支頸內(nèi)頸內(nèi)A 大腦前大腦前A(前循環(huán)前循環(huán)) 深穿支深穿支 供應(yīng)眼、大腦半球前供應(yīng)眼、大腦半球前3/5 皮層支皮

4、層支 大腦中大腦中A 深穿支深穿支 脊髓前脊髓前A 椎椎A(chǔ) 脊髓后脊髓后A 延髓延髓A 小腦后下小腦后下A 皮層支皮層支椎椎-基底基底A 大腦后大腦后A 深穿支深穿支(后循環(huán)后循環(huán)) 脈絡(luò)膜后脈絡(luò)膜后A 基底基底A 小腦前下小腦前下A 小腦上小腦上A 供應(yīng)半球后供應(yīng)半球后2/5 內(nèi)聽內(nèi)聽A 丘腦、腦干、小腦丘腦、腦干、小腦 腦橋支腦橋支 四、腦卒中病因：四、腦卒中病因：1、血管壁病變、血管壁病變 動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化最常見化最常見。2、心臟病和血流動力學(xué)改變，高低部、心功能障、心臟病和血流動力學(xué)改變，高低部、心功能障礙，心律失常等。礙，心律失常等。 3、血

5、液成份和血液流變學(xué)改變，高粘血癥、凝血、血液成份和血液流變學(xué)改變，高粘血癥、凝血異常、血液病等。異常、血液病等。4、其他、其他 各種栓子、腦血管痙攣、外傷等。各種栓子、腦血管痙攣、外傷等。 五、腦卒中危險因素五、腦卒中危險因素1、高血壓、高血壓 最重要獨立的危險因素，無論收縮壓最重要獨立的危險因素，無論收縮壓還是舒張壓，與卒中發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)。還是舒張壓，與卒中發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)。2、心臟病，肯定的危險因素。、心臟病，肯定的危險因素。3、糖尿病，重要危險因素。、糖尿病，重要危險因素。4、TIA和腦卒中史。和腦卒中史。5、吸咽及飲酒，少量飲酒可能對預(yù)防卒中有蓋。、吸咽及飲酒，少量飲酒可能對預(yù)防卒中

6、有蓋。6、血脂異常，膽固醇下降增加腦出血風(fēng)險。、血脂異常，膽固醇下降增加腦出血風(fēng)險。7、高同型半胱氨酸血癥、高同型半胱氨酸血癥 動脈粥樣硬化、缺血性動脈粥樣硬化、缺血性卒中、卒中、TIA的獨立危險因素，葉酸、的獨立危險因素，葉酸、VB12可治療?？芍委?。8、其他、其他 活動少活動少,飲食、肥胖飲食、肥胖,口服避孕藥、外源口服避孕藥、外源性雌激素攝入等。性雌激素攝入等。以上為可干預(yù)危險因素。以上為可干預(yù)危險因素。不可干預(yù)危險因素；高齡、性別、種族、不可干預(yù)危險因素；高齡、性別、種族、?、卒中、卒中家族史。家族史。短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack

7、,TIA） 概念概念是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)性、短暫性、可逆性神是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)性、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過完全恢復(fù)，超過2小時常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表小時常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或現(xiàn)或CT及及MRI顯示腦組織缺血征象。傳統(tǒng)的顯示腦組織缺血征象。傳統(tǒng)的TIA定定義時限為義時限為24h內(nèi)恢復(fù)。內(nèi)恢復(fù)。TIA是公認的缺血性卒中的是公認的缺血性卒中的獨立危險因素，近期頻繁發(fā)作的獨立危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特是腦梗死的特級警報。級警報。 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病因不完全清楚病因不完全清

8、楚 微栓子學(xué)說；腦血管痙攣；微栓子學(xué)說；腦血管痙攣；血液成份，血流動力學(xué)改變；血管炎、頸椎血液成份，血流動力學(xué)改變；血管炎、頸椎病、椎病、椎A(chǔ)受壓，目前，多傾向于學(xué)說。受壓，目前，多傾向于學(xué)說。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中老年，男中老年，男女，發(fā)病突然，很快出現(xiàn)局灶性神女，發(fā)病突然，很快出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀及體征，數(shù)分鐘達高峰，持續(xù)數(shù)經(jīng)功能缺失癥狀及體征，數(shù)分鐘達高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘分鐘或十余分鐘?解，不遺留后遺癥；反復(fù)發(fā)作，解，不遺留后遺癥；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。每次發(fā)作癥狀相似。一、頸內(nèi)一、頸內(nèi)A系統(tǒng)系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱。、常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱。

9、2、特征性癥狀：眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼、特征性癥狀：眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼過性黑朦，對側(cè)偏癱及感覺障礙）和過性黑朦，對側(cè)偏癱及感覺障礙）和Hornec征交征交叉癱。叉癱。?半球受累出現(xiàn)失語半球受累出現(xiàn)失語 癥癥（Broca.Wernicke及傳導(dǎo)性失語）。及傳導(dǎo)性失語）。 二、椎二、椎-基底基底A系統(tǒng)系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，、常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽A缺血）。缺血）。2、特征性癥狀：跌倒發(fā)作（、特征性癥狀：跌倒發(fā)作（drop attack），下），下肢突然失去張力而跌倒，無意識障礙，很快站立肢突然失去張力而跌

10、倒，無意識障礙，很快站立（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）；短暫性全面性遺忘癥（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）；短暫性全面性遺忘癥（tr-ansient global amnesia,TGA），短時記憶力喪），短時記憶力喪失伴定向力障礙，病人有自知力。失伴定向力障礙，病人有自知力。雙眼視力障礙：皮質(zhì)盲雙眼視力障礙：皮質(zhì)盲 輔助檢查輔助檢查 EEG，CT，MRI 大多正常，大多正常，DWI及及PET可見片狀可見片狀缺血區(qū)缺血區(qū).DSA可見可見A粥樣硬化斑塊、狹窄。粥樣硬化斑塊、狹窄。 診斷、鑒別診斷診斷、鑒別診斷 1、診斷、診斷 就診時癥狀已過，主要靠病史，確定病就診時癥狀已過，主要靠病史，確定病因十分重要。因十分重要。2、鑒別

11、診斷、鑒別診斷（1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）24h，3周。周。（2）局限性癲癇：局限性抽搐或感覺障礙，腦電）局限性癲癇：局限性抽搐或感覺障礙，腦電圖異常，圖異常，CT，MRI可能發(fā)現(xiàn)局限病灶?？赡馨l(fā)現(xiàn)局限病灶。（3）美尼爾氏?。海┟滥釥柺喜。?4h，常伴耳鳴，耳，常伴耳鳴，耳阻塞感、聽力減退，無阻塞感、聽力減退，無N系統(tǒng)定位征。系統(tǒng)定位征。（4）阿）阿-斯綜合征：嚴重心律失常，因陣發(fā)性全腦斯綜合征：嚴重心律失常，因陣發(fā)性全腦供血不足供血不足頭昏、暈倒及意識障礙，但無頭昏、暈倒及意識障礙，但無N定位征，定位征，心電圖、超聲心功圖異常。心電圖、超聲心功圖異常

12、。 治療治療一、病因治療，最根本的治療，減少或控制一、病因治療，最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。二、藥物治療：預(yù)防進展或復(fù)發(fā)，防治二、藥物治療：預(yù)防進展或復(fù)發(fā)，防治TIA后再后再灌注損傷，保護腦組織。灌注損傷，保護腦組織。1、抗血小板聚集藥：阿斯匹林、噻氯匹定、氯、抗血小板聚集藥：阿斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷。吡格雷。2、抗凝藥物：用于心源性栓子引起的、抗凝藥物：用于心源性栓子引起的TIA，頸內(nèi)，頸內(nèi)A系統(tǒng)系統(tǒng)TIA:肝素、低分子肝素、華法令。肝素、低分子肝素、華法令。3、血管擴張藥：擴容藥物。、血管擴張藥：擴容藥物。4、近期頻繁發(fā)作的、近期頻繁發(fā)

13、作的TIA可用尿激酶（可用尿激酶（UK）；高纖）；高纖維蛋白血癥可選用降纖藥：巴曲酶，蚓激酶等。維蛋白血癥可選用降纖藥：巴曲酶，蚓激酶等。5、腦保護治療：鈣離子拮抗劑等。、腦保護治療：鈣離子拮抗劑等。三、手術(shù)治療三、手術(shù)治療 中一重度血管狹窄中一重度血管狹窄50-99%，可行，可行頸頸A內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。預(yù)后預(yù)后 未經(jīng)治療或治療無效，未經(jīng)治療或治療無效，3個個1/3。腦血栓形成腦血栓形成（cerebral thrombosis,CT）概念概念CT指腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管指腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引

14、起腦局部血增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。腦梗死（腦梗死（cerebral infraction）是缺血性卒中）是缺血性卒中（ischemic stroke）的總稱，包括腦血栓形成，）的總稱，包括腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞。腔隙性梗死和腦栓塞。 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制1、動脈粥樣硬化：基本病因，常伴高血壓與動脈、動脈粥樣硬化：基本病因，常伴高血壓與動脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和血脂異常加速動脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和血脂異常加

15、速動脈粥樣硬化；各種粥樣硬化；各種A?,血液病，腦淀粉樣血管病，血液病，腦淀粉樣血管病，MoYamoYa病，肌纖維發(fā)育不良等。病，肌纖維發(fā)育不良等。2、血管痙攣、血管痙攣,抗磷脂抗體綜合征、蛋白抗磷脂抗體綜合征、蛋白C及蛋白及蛋白S異常，抗凝血酶異常，抗凝血酶缺乏，纖溶酶原激活物不全釋缺乏，纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。3、病因未明、病因未明 病理及病理生理病理及病理生理1、病理、病理 4/5發(fā)生于頸內(nèi)發(fā)生于頸內(nèi)A系統(tǒng)，系統(tǒng)，1/5發(fā)生在椎發(fā)生在椎-基基底底A系統(tǒng)。閉塞的血管依次為頸內(nèi)系統(tǒng)。閉塞的血管依次為頸內(nèi)A、大腦中、大腦中A、大腦后大腦后A、大前前、大前前A及椎

16、及椎-基底基底A。病理分期：（病理分期：（1）超早期（）超早期（1-6h）；腦組織變化不）；腦組織變化不明顯；（明顯；（2）急性期（）急性期（6-24h）；明顯缺血改變；）；明顯缺血改變；（3）壞死期（）壞死期（24-48h）；（）；（4）軟化期（）軟化期（3d-3w）；恢復(fù)期（）；恢復(fù)期（3-4w后）。后）。2、病理生理：中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶、病理生理：中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶（ischemic nenumbra）損傷可逆轉(zhuǎn)。保護半暗）損傷可逆轉(zhuǎn)。保護半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。腦血流的再通超過了再灌注時間窗（是一個有效腦血流的再通超過了再灌注時間窗（是一

17、個有效時間）的時限，腦損傷可繼續(xù)加重時間）的時限，腦損傷可繼續(xù)加重-再灌注損傷。再灌注損傷。缺血半暗帶和再灌注損傷的提出，更新了急性腦缺血半暗帶和再灌注損傷的提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念，即超早期溶栓治療是搶救梗死的臨床治療觀念，即超早期溶栓治療是搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵，減輕再灌注損傷核心是積極缺血半暗帶的關(guān)鍵，減輕再灌注損傷核心是積極采取腦保護措施。采取腦保護措施。超早期治療時間窗為超早期治療時間窗為6h。 臨床類型臨床類型1、依據(jù)癥狀體征演進過程分為：、依據(jù)癥狀體征演進過程分為：（1）完全性卒中（）完全性卒中（complete stroke）:N功能損功能損傷較重、較完全，常于數(shù)小時

18、內(nèi)（傷較重、較完全，常于數(shù)小時內(nèi)（24h，3周。周。2、依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查分為：、依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查分為：（1）大面積腦梗死：主干或）大面積腦梗死：主干或?支的完全性卒中，支的完全性卒中，癥狀重，意識障礙進行性加重。癥狀重，意識障礙進行性加重。（2）分水嶺腦梗死（）分水嶺腦梗死（cerbral watershed infarction,CWSI）：相鄰血管供血區(qū)分界處或分）：相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺局部缺血。多由血流動力學(xué)障礙所致。水嶺局部缺血。多由血流動力學(xué)障礙所致。（3）出血性梗死（）出血性梗死（hemorrhagic infarct）：常繼）：常繼發(fā)于

19、大面積腦梗死后，發(fā)于大面積腦梗死后，A壞死血液漏出或繼發(fā)出血。壞死血液漏出或繼發(fā)出血。（4）復(fù)發(fā)性腦梗死（）復(fù)發(fā)性腦梗死（multiple infarct）兩個或兩）兩個或兩個以上供血系統(tǒng)血管閉塞引起，常為多次發(fā)作所個以上供血系統(tǒng)血管閉塞引起，常為多次發(fā)作所致。致。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、一般特點：中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)、一般特點：中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或或1-2d達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。2、臨床綜合征、臨床綜合征（1）頸內(nèi)）頸內(nèi)A閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一

20、過性黑朦，閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；對側(cè)三偏征；主側(cè)半球氏征；對側(cè)三偏征；主側(cè)半球-失語；非主失語；非主側(cè)半球側(cè)半球-體像障礙；頸體像障礙；頸A搏動減弱，眼或頸部血管搏動減弱，眼或頸部血管雜音。雜音。（2）大腦中）大腦中A閉塞綜合征閉塞綜合征主干閉塞主干閉塞:三偏征三偏征,失語、體象障礙失語、體象障礙深穿支閉塞：三偏征，失語深穿支閉塞：三偏征，失語 上部分支：對側(cè)面及上肢輕輕癱及感覺上部分支：對側(cè)面及上肢輕輕癱及感覺 障礙，下肢不受累，障礙，下肢不受累，Broca失語失語皮層支閉塞皮層支閉塞 下部分支：對側(cè)同向偏盲下部分支：對側(cè)同向偏盲,無偏癱無偏癱 Wernicke

21、失語失語（3）大腦前）大腦前A閉塞綜合征：閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便主干閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強握及吸吮反射，優(yōu)勢半球障礙，精神障礙，強握及吸吮反射，優(yōu)勢半球-Broca失語，上肢失用。失語，上肢失用。皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙，對側(cè)肢體短暫性感覺障礙，強握反射及精神礙，對側(cè)肢體短暫性感覺障礙，強握反射及精神障礙。障礙。深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。癱。(4)大腦后大腦后A閉塞綜合征：閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞主

22、干閉塞：對側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞皮質(zhì)盲。皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢半球丘腦綜合征，優(yōu)勢半球命名性失語、失讀。命名性失語、失讀。深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。(5)椎椎-基底基底A閉塞綜合征閉塞綜合征主干閉塞：顱主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。亡。中腦支閉塞：中腦支閉塞：Weber綜合征（動眼綜合征（動眼N交叉癱），交叉癱），Benedit綜合征（同側(cè)動眼綜合征（同側(cè)動眼N癱，對側(cè)不自主運癱，對側(cè)不自主運動）。動）。橋腦支閉塞

23、：橋腦支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展反面綜合征（外展反面N交叉癱），交叉癱），F(xiàn)oville綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周圍綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周圍性面癱，對側(cè)偏癱）。性面癱，對側(cè)偏癱）?；谆譇類綜合征：神經(jīng)眼征，意識障礙，對側(cè)偏類綜合征：神經(jīng)眼征，意識障礙，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識盲或皮質(zhì)盲，嚴重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù)，無明顯運動，感覺障礙，但有障礙又較快恢復(fù)，無明顯運動，感覺障礙，但有瞳孔改變，動眼瞳孔改變，動眼N麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持綜合征，如有皮質(zhì)盲成偏

24、盲，記憶障礙更支持CT及及MRI見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶可確診。見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶可確診。(6)小腦后下小腦后下A或椎或椎A(chǔ)閉塞綜合征閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征（也稱延髓背外側(cè)綜合征（wallenberg），是腦干），是腦干梗死最常見類型眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫梗死最常見類型眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭（前庭N核）；交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核）；交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核對側(cè)脊丘束）；同側(cè)核對側(cè)脊丘束）；同側(cè)Horner征（交于下行纖征（交于下行纖維）；吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走維）；吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；同）；同側(cè)小腦性共濟失調(diào)（側(cè)小腦性共濟

25、失調(diào)（?狀體或小腦）。狀體或小腦）。(7)小腦梗死：小腦上、前下、后下小腦梗死：小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調(diào)。惡心、嘔吐、眼震、共濟失調(diào)。輔助檢查輔助檢查頭顱頭顱CT、MRI、DSA、MRA、TCD、CSF等。等。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷1、診斷；中老年高血壓動脈硬化患者，突然發(fā)病，、診斷；中老年高血壓動脈硬化患者，突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀及體征，并可用一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀及體征，并可用某一血管綜合征解釋某一血管綜合征解釋可能；可能；CT或或MRI發(fā)現(xiàn)病發(fā)現(xiàn)病灶灶確診。認真查找病因及危險因素。確診。認真查找病因及危險因素。2、

26、鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦出血、鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。（見表可確診。（見表8-2） 治療治療急性卒中和急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時間就是生命，是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時間就是生命，時間就是腦，由于應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗時間就是腦，由于應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。早期診斷和超早期治療非常重要。1、急性期治療原則：超早期治療，強調(diào)時間窗；、急性期治療原則：

27、超早期治療，強調(diào)時間窗；針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療；個體化原則，整體化觀念（心、合保護治療；個體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、并發(fā)癥等）；對卒中危險因素的干其他臟器、并發(fā)癥等）；對卒中危險因素的干預(yù)。預(yù)。2、治療方法、治療方法（1）對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，）對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護、預(yù)防心律失常和猝死。栓形成，心電監(jiān)護、預(yù)防心律失常和猝死。（2）超早期浴栓治療：）超早期浴栓治療：靜脈溶栓法：藥物：

28、靜脈溶栓法：藥物：UK、rt-PA，病人接受治療，病人接受治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適院進行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)征中最重要的是時間窗應(yīng)征中最重要的是時間窗180/105mmHg，降壓。，降壓。BP下降，升壓。下降，升壓。（2）控制血管源性腦水腫：）控制血管源性腦水腫：48h達高峰，達高峰，3-5d后后逐漸消退。逐漸消退。ICP導(dǎo)致腦疝是導(dǎo)致腦疝是ICH主要死因，因此，主要死因，因此，降低降低ICP是急性期治療的重要環(huán)節(jié)，脫水劑：甘露是急性期治療的重要環(huán)節(jié)，脫水劑：甘露醇、復(fù)方

29、甘油、速尿、白蛋白醇、復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。（3）一般無須用止血藥，活動型可用：）一般無須用止血藥，活動型可用：6-氯基已氯基已酸，止血環(huán)酸，立止血。酸，止血環(huán)酸，立止血。（4）防治并發(fā)癥：感染，應(yīng)激性潰瘍，抗利尿激）防治并發(fā)癥：感染，應(yīng)激性潰瘍，抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）、腦耗鹽素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）、腦耗鹽綜合征、癲癇發(fā)作、中樞性高熱，下肢深靜脈血綜合征、癲癇發(fā)作、中樞性高熱，下肢深靜脈血栓形成；栓形成；2、外科治療：、外科治療：3、康復(fù)治療：、康復(fù)治療：珠網(wǎng)膜下腔出血珠網(wǎng)膜下腔出血（subara chnoid hemorrhage,SAH） 概念概念指多種原

30、因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂指多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下的急性出血性腦血管病，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，均原發(fā)性腔，均原發(fā)性SAH。腦實質(zhì)或腦室出血，外傷性。腦實質(zhì)或腦室出血，外傷性硬膜下或硬膜外出血進入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性硬膜下或硬膜外出血進入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制1、病因：粟粒樣動脈瘤：最常見、病因：粟粒樣動脈瘤：最常見75%；動靜；動靜脈畸形，占第二位脈畸形，占第二位10%，多見于青年人；梭形，多見于青年人；梭形動脈瘤：高血壓、動脈粥樣硬化所致，老年人常動脈瘤：高血壓、動脈粥樣硬化所致，老年人常見

31、；見；Moyamoya病，占兒童病，占兒童SAH的的20%；其；其他：顱內(nèi)腫瘤、霉菌性動脈瘤、垂體卒中，腦血他：顱內(nèi)腫瘤、霉菌性動脈瘤、垂體卒中，腦血管炎、血液病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓等，管炎、血液病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓等，10%原因原因不明。不明。2、發(fā)病機制（略）、發(fā)病機制（略） 病理及病理生理病理及病理生理（略）（略）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、粟粒樣動脈瘤破裂多發(fā)生于、粟粒樣動脈瘤破裂多發(fā)生于40-60歲，動靜脈歲，動靜脈畸形畸形10-40歲發(fā)病。動脈瘤性歲發(fā)病。動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)是突發(fā)經(jīng)典表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，新發(fā)生頭痛最有臨床意義，病異常劇烈全頭痛，新發(fā)生頭痛最有臨床意義，病人描述為人描

32、述為“一生中經(jīng)歷的最嚴重頭痛一生中經(jīng)歷的最嚴重頭痛”，1/3患者患者病前可出現(xiàn)前驅(qū)（信號性或警告性）出血。動靜病前可出現(xiàn)前驅(qū)（信號性或警告性）出血。動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重。脈畸形破裂頭痛常不嚴重。2、常在劇烈活動中或活動后突然出現(xiàn)爆裂樣頭痛、常在劇烈活動中或活動后突然出現(xiàn)爆裂樣頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征。常伴有短暫意識障礙、惡心、嘔吐、腦膜刺激征。常伴有短暫意識障礙、項背痛或下肢痛。血性項背痛或下肢痛。血性Csf。輕者可無明顯癥狀及。輕者可無明顯癥狀及體征。重者很快死亡。有時腦膜刺激征是唯一臨體征。重者很快死亡。有時腦膜刺激征是唯一臨床表現(xiàn)。視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫。玻璃體膜下床表現(xiàn)。視網(wǎng)

33、膜出血、視乳頭水腫。玻璃體膜下片狀出血有診斷特異性。也可出現(xiàn)局灶征及精神片狀出血有診斷特異性。也可出現(xiàn)局灶征及精神癥狀。癥狀。3、老年人臨床表現(xiàn)不典型、頭痛、腦膜刺激征不、老年人臨床表現(xiàn)不典型、頭痛、腦膜刺激征不明顯，而意識障礙，精神障礙、腦實質(zhì)損害較重。明顯，而意識障礙，精神障礙、腦實質(zhì)損害較重。4、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因：劇烈運動、勞累、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因：劇烈運動、勞累、激動、用力、排便、咳嗽、飲酒等，少數(shù)在安靜、激動、用力、排便、咳嗽、飲酒等，少數(shù)在安靜、睡眠中發(fā)生。睡眠中發(fā)生。5、常見并發(fā)癥：（、常見并發(fā)癥：（1）再出血：致命的并發(fā)癥，）再出血：致命的并發(fā)癥，多在病情穩(wěn)定情況

34、下突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡多在病情穩(wěn)定情況下突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、去大腦強直、腦膜刺激心、嘔吐、抽搐、昏迷、去大腦強直、腦膜刺激征加重，征加重，CSF檢查再次呈鮮紅色。檢查再次呈鮮紅色。20%的患者病的患者病后后10-14d發(fā)生再出血；（發(fā)生再出血；（2）腦血管痙攣：是死亡）腦血管痙攣：是死亡和致殘的重要因素，病后和致殘的重要因素，病后10-14d是遲發(fā)性血管痙是遲發(fā)性血管痙攣的高峰期，經(jīng)顱多普勒（攣的高峰期，經(jīng)顱多普勒（TCD）或）或DSA可確診；可確診； （3）擴展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血：出現(xiàn)輕偏癱、失語；）擴展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血：出現(xiàn)輕偏癱、失語；（4）急性或亞急性腦積水（）急性或亞急性腦積水（hydrocephalus）；）；進行性嗜睡、上視受限、外展神經(jīng)癱瘓，下肢進行性嗜睡、上視受限、外展神經(jīng)癱瘓，下肢?反反射亢進；射亢進；（5）癲癇，低鈉血癥。）癲癇，低鈉血癥。 輔助檢查輔助檢查1、頭顱、頭顱CT：是確診：是確診SAH的首選方法，可見蛛網(wǎng)的首選方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象。可對病情進行動態(tài)觀察。膜下腔高密度出血征象?？蓪Σ∏檫M行動態(tài)觀察。CT增強可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動靜脈畸形和大的動脈瘤。增強可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動靜脈畸形和大的動脈瘤。2、CSF：是診斷：是診斷SAH的重要依據(jù)，肉