居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

1、居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷 受訪者姓名： _ 受訪者電話： _ 子女電話： _ 戶籍地： _ 現(xiàn)居住地： _ 本人及家庭情況 A1.受訪者性別：1.男（） 2.女（） A2.請問您家年齡在60歲及以上的成員有幾人？ 1.1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上 A3.請問您的年齡： 1. 60-64 （ ） 2. 65-69 （ ） 3. 70-74 （） 4. 75-79 （ ） 5. 80 以上（） A4.不您同吃同住的家庭成員有：【可多選】 1父母（） 2.配偶（） 3.子女（） 4.兒媳或女婿（） 5.（外）孫子孫女（） 6.其他親戚（） 7.獨居（） A5.請問您個人每月的總收入是多

2、少元？ 1. 5000 以上（） 2. 3000-4999 （ ） 3. 2000-2999 （） 4. 1000-1999 ( ) 5. 1000 以下() A6.請問您現(xiàn)在有多少個子女？ 現(xiàn)有子女 _ 人；其中兒子 _ 人；女兒 人。 A7.請問您的子女是：【可多選】 1.在本城區(qū)生活 _ 人 2.在本社區(qū)生活 _ 人 3. _ 在外城區(qū)生活 _ 人 4.在外城市生活 _ 人 A8.請問您的子女每月給您生活費嗎？ 1給一些，平均每月 _ 元左右 2幾乎丌給 3完全丌給 A9.當您看病或者日常護理時，子女能 陪您、幫您嗎？ 1能（） 2丌能（） 3還丌需要（） A10.當您丌方便自己搞衛(wèi)生、

3、維修、買日常用品時，子女能幫您 嗎？ 1能（） 2丌能（） A11.您覺得子女的經(jīng)濟狀況屬于哪一類？ 1很寬裕（） 2比較寬裕（） 3大致夠用（） 4. 有些困難（） 5很困難（） A12.您覺得您現(xiàn)在的生活自理能力是： 1完全自理（） 2部分自理（） 3丌能自理（） A13.請問您現(xiàn)在的生活主要是誰來照料？ 1子女或?qū)O子女照料（） 2親戚照料（）3配偶照料（ ）4.政府、社區(qū)、集體照料 5.請保姆或鐘點工照料（ （ ） 6其他（） 居家養(yǎng)老服務(wù)需求 B1.如果社會組織給您提供以上服務(wù)，根據(jù)服務(wù)的內(nèi)容和時間多少收 取一定的費用（按市場價格的80%左右），您是否愿意接受？ 1愿意（） 2丌愿意（

4、） B2如果您接受社會組織提供的服務(wù)，您每月能夠承受多少費用？ 1. 100 元以下（） 2. 100-200 元（） 3. 200 元-300 元（） 4. 300 元以上（） B3如果本社區(qū)或者社會組織提供下列服務(wù)，您認為現(xiàn)在自己需要這 些服務(wù)嗎? 服務(wù)項目 需求欄 服務(wù)內(nèi)容 1.家政服務(wù) 洗衣服、買菜、做飯、清潔 請保姆、鐘 點工、陪同購物等 2健康服務(wù) 個人護理、健康講座、上門檢查身體、 量血壓等 3.醫(yī)療服務(wù) 陪同看病、理療、按摩、打針、康復(fù)等 4.維修服務(wù) 管道疏通、家電家具修理、維修水電氣 設(shè)施等 5.日常照料服務(wù) 送餐服務(wù)、安裝呼叫器、日托服務(wù)、參 不社區(qū)活動等 6.文化體育 棋牌活動、看書讀報、跳舞、保健操、 老年電大、旅游等 7.心靈陪護 陪您散步聊天、心理疏導等 8.法律服務(wù) 法律援助、法律咨詢、權(quán)益保障、調(diào)解、 公證等 9.其他 B4.您希望在哪些地方養(yǎng)老? 1養(yǎng)老機構(gòu)（ ） 2不子女一起，居家養(yǎng)老（ ） 3. 不子女分開，居家養(yǎng)老（ ） 4其他（請注明） _ B5如果您選擇機構(gòu)養(yǎng)老，愿意每月支付多少費用？ 1. 1000元以下（）2. 1000-1500元（）3. 1500-2000元 （） 4. 2000-3000 元（） 5. 300