衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告

1、衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告（格式）注：本表應(yīng)使用 A4 規(guī)格紙張打印，附件應(yīng)按順序排列，逐頁(yè)加蓋產(chǎn)品責(zé)任產(chǎn)品名稱劑型 / 型號(hào)產(chǎn)品責(zé)任單位名 稱產(chǎn)品責(zé)任單位地 址法定代表人 / 責(zé)任 人郵編電話實(shí)際生產(chǎn)單位名 稱實(shí)際生產(chǎn)單位地 址實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi) 生許可證號(hào)法定代表人 / 責(zé)任人該產(chǎn)品名稱是否符合健康相關(guān)產(chǎn)品命名規(guī)定和消毒產(chǎn)品標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)管理規(guī)范的要求是（ ）否（ ）該產(chǎn)品的類別是否與企業(yè)衛(wèi)生許可的類別相適應(yīng)是（ ）否（ ）配方是否添加了禁止使用的物質(zhì)是（ ）否（ ）所用原料是否合格是（ ）否（ ）原料所用量是否符合相關(guān)法定要求是（ ）否（ ）消毒器械結(jié)構(gòu)圖是否合理是（ ）否（ ）檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全是（ ）否

2、（ ）檢驗(yàn)樣品是否符合要求是（ ）否（ ）檢驗(yàn)結(jié)果是否符合要求是（ ）否（ ）標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)是否符合消毒產(chǎn)品標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)管理規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和規(guī)定的要求是（ ）否（ ）評(píng)價(jià)結(jié)論： xxxx 產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等法 定要求。是（ ）否（ ）附件：1. 配方。2.消毒器械結(jié)構(gòu)圖。 3.產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告。 4.企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)/執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。 5.標(biāo)簽說(shuō) 明書(shū)。承 諾：本單位對(duì) xxxx 產(chǎn)品的衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)結(jié)論負(fù)責(zé)， 保證本評(píng)價(jià)報(bào)告所提供包括附件 （配方、消毒器械結(jié)構(gòu)圖、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告、產(chǎn)品企業(yè)標(biāo)準(zhǔn) / 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品標(biāo)簽、 說(shuō)明書(shū)）在內(nèi)的所有資料真實(shí)、有效，與所生產(chǎn)銷售產(chǎn)品相符，并承擔(dān)相應(yīng)的法律 責(zé)任。單位公章，并裝訂成冊(cè)。配方的書(shū)寫(xiě)格式和要求附后。產(chǎn)品責(zé)任單位蓋章評(píng)價(jià)日期： 年 月 日配方的書(shū)寫(xiě)格式和要求原料名稱CAS號(hào)原料商 品名稱 *原料含量原料級(jí)別投加量百分 比（%）* 注：?jiǎn)我换瘜W(xué)原料應(yīng)填寫(xiě)原料的化學(xué)名稱、CAS號(hào)和商品名稱。單一的植物原料應(yīng)填寫(xiě)拉丁文名稱。復(fù)合原料只填寫(xiě)復(fù)合原料的商品名，但應(yīng)另行列明復(fù)合 原料的組分構(gòu)成， 包括各組分的原料化學(xué)名稱 （或植物拉丁文名 稱）、 CAS號(hào)以及構(gòu)成百分比。以植物提取物為原料的只填寫(xiě)原料商品名