動(dòng)態(tài)血糖通訊3―監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖水平變化-1

1、 動(dòng)態(tài)血糖通訊第三期 3 | P a g e 圣美迪諾醫(yī)療科技(湖州有限公司榮譽(yù)發(fā)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖水平變化 楊柳 谷玉鳳 李靜 沈陽(yáng)市婦幼保健院【目的】了解妊娠期孕婦血糖變化規(guī)律。方法:采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連續(xù) 3天監(jiān)測(cè)妊 娠期糖尿病患者與正常糖耐量孕婦血糖水平的變化。 結(jié)果:動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)孕婦每日 血糖輪廓變化較大,既包括高血糖又包括低血糖。高血糖與巨大兒的發(fā)生呈明顯的相關(guān)性 。 結(jié)論:DGMS 可以監(jiān)測(cè)孕婦夜間低血糖和餐后高血糖。【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病;動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng);血糖糖尿病是威脅人類(lèi)健康的重大疾病, 其持續(xù)增長(zhǎng)的流行病學(xué)趨勢(shì)已構(gòu)成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生 問(wèn)題 1。 妊娠

2、期糖尿病對(duì)妊娠、 胎兒和新生兒的負(fù)性影響與顯性糖尿病是一樣的。 GDM 的控 制目標(biāo)是維持血糖和糖化血紅蛋白水平盡可能接近正常水平, 目前最常用的檢測(cè)孕婦血糖的 方法是孕婦每日測(cè)量指血 48次進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè),有很大局限性。僅提供特定日期單一 血糖值,有可能丟失高血糖和低血糖信息 4。一種新的連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖新技術(shù)為解決這一 問(wèn)題。目前動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Dominated Glucose Monitoring System, DGMS主要用于青 少年 1型糖尿病患者和成人 2型糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè),并且根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案, 取得了良好的效果 5-6。孕婦及 GDM 患者的 24小時(shí)血糖輪

3、廓如何變化,國(guó)外研究報(bào)道不多, 國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。本研究采用 DGMS 連續(xù) 3天監(jiān)測(cè),目的探討孕婦血糖水平變化的規(guī)律,為利 用這一新的檢測(cè)設(shè)備早期發(fā)現(xiàn)妊娠期糖代謝異常,指導(dǎo)孕期血糖控制方案提供理論依據(jù)。 1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象 選擇 2005年 12月在沈陽(yáng)市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的妊娠 24-28周的孕婦 53例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA 推薦的兩步法診斷 GDM 7。1.2實(shí)驗(yàn)方法 設(shè)計(jì)統(tǒng)一問(wèn)卷,全身體檢和產(chǎn)科檢查,抽取空腹肘靜脈血 1毫升,采用葡萄 糖氧化激酶法測(cè)定血漿葡萄糖的含量,由日本 OLYMPUS-AU1000型全自動(dòng)生化分析儀測(cè) 定,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(DGMS 由圣

4、美迪諾醫(yī)療科技(湖州有限公司提供,包括分析軟 件、 傳感器、 TA 機(jī)及耗材包。 指端毛細(xì)血管血糖由美國(guó) Lifescan 公司 Superstep 血糖儀測(cè)定。動(dòng)態(tài)血糖通訊 第三期 1.3主要觀察指標(biāo) 孕婦的平均血糖水平,日內(nèi)血糖最高值及最低值、血糖波動(dòng)幅度,空腹 及餐后的平均血糖值,高血糖及低血糖時(shí)間所占 24小時(shí)的百分比。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料結(jié)果以 ±s表示,兩組間比 較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料結(jié)果以x 2表示。2結(jié)果2.1DGMS 傳感器的性能 攜帶傳感器的 53均獲得有效數(shù)據(jù),孕婦接受性較好,無(wú)人要求停 止觀察,在傳感器植

5、入的上肢部位無(wú)一例感染發(fā)生。2.2DGMS 監(jiān)測(cè)葡萄糖值、靜脈血漿葡萄糖值、指端毛細(xì)血管血糖值的相關(guān)性 DGMS 所測(cè) 空腹葡萄糖與空腹血漿血糖值呈顯著相關(guān)性(r=0.91,p<0.05, 與指端毛細(xì)血管血糖呈顯著 相關(guān)性 (r =0.87, p<0.001。因此 DGMS 所測(cè)的皮下組織間隙中的葡萄糖值能較好反映和代 表孕婦血漿中的葡萄糖值。2.3DGMS 孕婦的 24小時(shí)內(nèi)血糖水平變化 53例孕婦中有 32例餐后血糖值大于 7.8 mmol/L (60.4%,其中 3例餐后血糖值大于 11.1mmol/L(5.7%,15例空腹或餐前血糖值小于 3.9mmol/L(28.3%,2

6、4小時(shí)內(nèi)血糖水平變化于 3.97.8mmol/L只有 14例孕婦(26.4%。2.4三種監(jiān)測(cè)方法和時(shí)間血糖值與巨大兒的相關(guān)性胎兒體重與孕婦血糖之間存在一定相關(guān)性,為了消除自變量之間的相關(guān)造成多元逐步回 歸分析中損失變量的可能,將孕婦的空腹末梢指血值,75克 OGTT 空腹、餐后一小時(shí)、二小 時(shí)靜脈血糖值,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的空腹、早餐后、午餐后、晚餐后血糖值和三餐后血糖平均值 與胎兒出生體重進(jìn)行相關(guān)性分析, 巨大兒的發(fā)生與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的早餐后血糖值、 午餐后血 糖值、晚餐后血糖值和三餐后平均血糖值顯著性相關(guān),與其他時(shí)間段的血糖值無(wú)相關(guān)性,見(jiàn) 表 2。以胎兒體重作為因變量,以年齡(X1,孕前體重(X2

7、,孕期體重(X3,空腹末梢指血值 (X4、靜脈空腹血糖值(X5、餐后一小時(shí)血糖值(X6、餐后二小時(shí)靜脈血糖值(X7,動(dòng)態(tài)血糖 監(jiān)測(cè)的 24小時(shí)血糖均值(X8、空腹血糖值(X9、早餐后血糖值(X10、午餐后血糖值(X11、晚 餐后血糖值(X12和三餐后血糖平均值(X13作為自變量,按照剔除變量的顯著性水準(zhǔn)為 0.10,4 | P a g e圣美迪諾醫(yī)療科技(湖州有限公司榮譽(yù)發(fā)行5 | P a g e圣美迪諾醫(yī)療科技(湖州有限公司榮譽(yù)發(fā)行 入選變量的顯著性水準(zhǔn)為 0.05的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多元逐步回歸,將方程還原后得到如下回歸方程:胎兒體重=0.433X 2-0.246X 9+0.427X 10(P<

8、;0.05。說(shuō)明胎兒體重和孕婦孕前肥胖與早餐后血糖呈顯著正相關(guān)。 表 2 三種監(jiān)測(cè)方法和時(shí)間段的血糖值與巨大兒的相關(guān)性指 血 均 血 糖 0H血糖 1H血糖 2H 空腹 血 糖早餐 均值 午餐 均值 晚餐 均值 餐后均值 r 0.29 0.32 0.20 0.340.05 0.51 0.31 0.31 0.47 胎兒 體重 p 0.07 0.10 0.33 0.08 0.72 0.00 * 0.02 0.00 * 0.00 * 2.5DGMS 顯示的日內(nèi)血糖波動(dòng)趨勢(shì) 從表 4中可見(jiàn), DGMS 監(jiān)測(cè)報(bào)告的 葡萄糖值,以 24小時(shí)內(nèi)血糖值大于 7.8 mmol/L水平變化所占的日內(nèi)時(shí)間百分比大于

9、 10%為基線劃分為高糖 組和正常組, 兩組孕婦的日內(nèi)血糖水平均呈波動(dòng)性變化, 夜間及三餐前是一天中血糖相對(duì)低 的時(shí)間段,三餐進(jìn)食后血糖呈增高趨勢(shì),有加餐時(shí)血糖再次上升。其中高血糖組空腹和早、 午、晚餐及餐后平均血糖水平均高于正常血糖組(p<0.01,高血糖組餐后 1h、2h 和 3h 的 峰點(diǎn)血糖值均高于正常血糖組(p<0.01。高血糖組三餐餐次之間比較,早餐與午餐、午餐 與晚餐后血糖值差異無(wú)顯著性 (p=0.492和 0.230 , 早餐與晚餐后血糖值差異有顯著性 (p=0.017,高血糖組餐后 1h、2h 和 3h 的峰點(diǎn)血糖值之間無(wú)差異性(p=0.093。表 4 DGMS血

10、糖值大于 7.8 mmol/L時(shí)間比大于 10%血糖分布(x±s組別項(xiàng) 目高血糖組正常血糖組 例數(shù)23 30 有效時(shí)間(h 66.29±7.11 67.78±3.10 波動(dòng)系數(shù) 1.50±0.33 1.01±0.42末梢指血 5.4±1.0* 4.9±0.424h 內(nèi)平均血糖 (mmol/L 6.7±1.1* 5.7±0.6空腹血糖 (mmol/L 5.5±0.9* 5.2±0.6早餐后血糖 (mmol/L 7.2±0.9* 5.4±0.9午餐后血糖 (mmol/L

11、 7.3±1.5* 6.2±0.6晚餐后血糖 (mmol/l 8.0±1.5* 6.2±0.6餐后平均血糖 (mmol/L 7.5±0.9* 5.9±0.6餐后 1小時(shí)血糖 (mmol/L 7.4±1.3* 6.6±0.8餐后 2小時(shí)血糖 (mmol/L 8.0±1.2* 6.9±1.0餐后 3小時(shí)血糖 (mmol/L 8.1±1.4* 6.7±1.0* P<0.01注:空腹血糖水平:早餐前 160min的血糖平均值;早餐后血糖水平:早餐后 0135min的血糖平均值;

12、午餐后血糖水平:午餐后 0135min的血糖平均值;晚餐后血糖水平:晚餐后 0135min的血糖平均值;餐后平均血糖水平:早、午、晚餐后 0135min分鐘的血糖平均值;餐后 1小時(shí)血糖水平:餐后 60min 的血糖點(diǎn)值;餐后 2小時(shí)血糖水平:餐后 60min 的血糖點(diǎn)值;餐后 3小時(shí)血糖水平:餐后 60min 的血糖點(diǎn)值;2.6DGMS 監(jiān)測(cè) 24小時(shí)內(nèi)低血糖 53人中有 15人 31次出現(xiàn)血糖 <3.9mmol/L, 夜間出現(xiàn)時(shí)間 段以 3時(shí) 34分±122分鐘時(shí)間段為多見(jiàn),持續(xù)時(shí)間為 296.1±152.3分鐘;其中 7人出現(xiàn)血 糖 <2.8 mmol/L

13、,持續(xù)時(shí)間為 40.1±28分鐘,血糖最低值為 2.24 mmol/L。 夜間谷值出現(xiàn)時(shí)間 為 3時(shí) 34分,范圍為 0時(shí) 52分-7時(shí) 09分,血糖值為 2.97±0.46mmol/L, 谷值低于前一日 6 | P a g e 圣美迪諾醫(yī)療科技(湖州有限公司榮譽(yù)發(fā)行動(dòng)態(tài)血糖通訊 第三期 晚間睡前指血值和當(dāng)日晨的空腹指血值和靜脈血糖值， 差異具有顯著性 （P<0.001） 見(jiàn)表 5。 ， 表 5 夜間谷值與睡前指血、空腹指血的比較表 分 類(lèi) 均 值 t值 p值 夜間谷值 睡前指血 空腹指血 3 討論 3.1 動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)組成及操作 2.97±0.46

14、6.38±1.42* 4.65±0.46* 25.58 12.6 0.00 0.00 動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由一次性葡萄糖傳感器、數(shù)據(jù)記錄儀和電腦工作站三部分組成。 DGMS 的葡萄糖傳感器可以一次性連續(xù)使用 3 天 72 小時(shí)。 在作 DGMS 監(jiān)測(cè)血糖前醫(yī)生向孕 婦介紹使用方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)孕婦在監(jiān)測(cè)過(guò)程中堅(jiān)持每天清晨早餐前測(cè) 1 次指尖血糖 值，并在記錄本上記錄空腹指糖值，三餐及零食的時(shí)間、食物種類(lèi)和數(shù)量，胰島素注射時(shí)間 和劑量，血糖顯著異常時(shí)的癥狀。DGMS 感應(yīng)探頭置于非力側(cè)上肢內(nèi)側(cè)皮下組織，使用粘附 膠布固定，在血糖監(jiān)測(cè)過(guò)程中完全不影響患者的日常生活。血糖監(jiān)測(cè)完成

15、后的第四天，孕婦 返回醫(yī)院，由醫(yī)護(hù)人員取下傳感器和數(shù)據(jù)記錄儀，將數(shù)據(jù)通過(guò)專(zhuān)用軟件下載到計(jì)算機(jī)中，對(duì) 數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，形成連續(xù)詳細(xì)的血糖圖譜和各參數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)告。 3.2DGMS 的準(zhǔn)確性和與靜脈血糖的相關(guān)性 DGMS的準(zhǔn)確性涉及到其所監(jiān)測(cè)的葡萄糖值與生化儀器檢測(cè)的靜脈血漿葡萄糖值的相 關(guān)性，即皮下組織間液中的葡萄糖值能否代表靜脈血漿中的葡萄糖值。本研究中DGMS所測(cè) 空腹葡萄糖與空腹血漿血糖值呈顯著相關(guān)性（r=0.91,p<0.05）,與指端毛細(xì)血管血糖呈顯著 相關(guān)性（r0.87，p<0.001），與前人的研究結(jié)果相一致 。Monsod TP等 對(duì) 7 名健康人同 時(shí)檢測(cè)腹部皮下組

16、織間液、脂肪組織和血液中的葡萄糖濃度，結(jié)果是組織間液與血液的葡萄 糖濃度相近，而脂肪組織則與血液葡萄糖濃度差距較大，認(rèn)為皮下組織間液葡萄糖的檢測(cè)優(yōu) 7|P a g e 圣美迪諾醫(yī)療科技（湖州）有限公司榮譽(yù)發(fā)行 8 9 動(dòng)態(tài)血糖通訊 的葡萄糖值能較好反映和代表孕婦血漿中的葡萄糖值。 3.3DGMS 監(jiān)測(cè)的高血糖與巨大兒的相關(guān)性 第三期 于脂肪組織，且不需要靜脈血糖值的矯正。因此在生理情況下，DGMS所測(cè)的皮下組織間隙中 巨大兒指胎兒出生體重4000 克，近年來(lái)，隨著生活水平的提高，巨大兒發(fā)生率明顯 上升,其所致的母嬰并發(fā)癥增多。Christan10 研究結(jié)果表明，只有 3-5%的新生兒體重能夠用

17、 75 克糖耐量變化解釋?zhuān)律鷥后w重與空腹及餐后血糖的相關(guān)性分別為 0.23 和 0.16，預(yù)測(cè)胎 兒體重效果差。本研究通過(guò)DGMS可以發(fā)現(xiàn)餐后高血糖，53 例孕婦中共診斷出 23 例的巨大 兒，發(fā)生率為 43.3。巨大兒的發(fā)生與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的早餐后血糖值、午餐后血糖值、晚 餐后血糖值和三餐后平均血糖值顯著性相關(guān)，與其他時(shí)間的血糖值無(wú)相關(guān)性。通過(guò)DGMS連 續(xù) 3 日監(jiān)測(cè)孕婦 24 小時(shí)的血糖，我們認(rèn)為巨大兒產(chǎn)生的原因之一是由于孕婦高血糖，巨大 兒與孕婦餐后血糖高有明顯關(guān)系， 而大量時(shí)間的高血糖是不能通過(guò)現(xiàn)在常用的監(jiān)測(cè)血糖的方 法如采血化驗(yàn)血糖和用便攜式血糖儀檢測(cè)指端毛細(xì)血管血糖。 目前妊娠期

18、糖尿病的孕期診斷 與血糖控制監(jiān)測(cè)是用一天 34 次血糖值來(lái)反映全天 24 小時(shí)血糖范圍， 遺漏大量有效的血糖 值，其測(cè)量結(jié)果與妊娠并發(fā)癥，尤其巨大兒的發(fā)生率相關(guān)性較差。因此對(duì)于用 75 克OGTT 檢查糖耐量正常的孕婦，如有一個(gè)以上的易患妊娠糖尿病的高危因素，除定期復(fù)查 75 克 OGTT外，建議在孕期盡早做DGMS以便早期發(fā)現(xiàn)餐后高血糖。 3.4 監(jiān)測(cè)孕婦低血糖 低血糖不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種病因引起的血葡萄糖水平降低， 并以低于 3.9mmol/L作為低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 11 。53 例患者中其中有 15 例（占 28.3%）有 夜間低血糖或餐前低血糖,大部分低血糖發(fā)生在夜間 3 時(shí)

19、30 分時(shí)間段， 持續(xù)時(shí)間近 5 小時(shí)分 鐘，其中 7 人血糖小于 2.8mmol/L,持續(xù)時(shí)間 40 分鐘，病人無(wú)任何自覺(jué)癥狀，無(wú)需幫助而緩 解。而以前一天晚上 10 點(diǎn)的睡前指血和晨起的空腹指血監(jiān)測(cè)血糖值，沒(méi)有一例發(fā)現(xiàn)低血糖。 妊娠婦女發(fā)生無(wú)癥狀的低血糖癥,其發(fā)生原因?yàn)?(1胎兒不斷從母體攝取葡萄糖。(2 丙氨酸的供應(yīng)減少(原因不明?；颊叩难强山抵?lt;1.67mmol/L，但無(wú)任何癥狀，這可能由 于酮體成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的能源而減少了腦組織對(duì)葡萄糖的需要量。 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以 記錄每天 480 個(gè)血糖數(shù)據(jù)， 可以捕捉到被指尖血糖檢測(cè)方法遺漏掉或被 HbA1c 忽略的血糖波 動(dòng)區(qū)域，

20、為臨床醫(yī)師提供血糖波動(dòng)的最詳細(xì)信息，可以早期診斷低血糖，指導(dǎo)調(diào)整飲食和治 8|P a g e 圣美迪諾醫(yī)療科技（湖州）有限公司榮譽(yù)發(fā)行 動(dòng)態(tài)血糖通訊 療方案，以減少低血糖事件的發(fā)生。 結(jié)局之間的臨床意義。 第三期 由于本研究樣本例數(shù)較少， 需要一個(gè)大樣本前瞻性研究動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與母親和嬰兒 參考文獻(xiàn) 1中國(guó)糖尿病防治指南編寫(xiě)組，主編.中國(guó)糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2004：26 2 Osullivan JB, Mahan CM, chailes D, et al. Screening criteria for high risk gestational diabetic p

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