重慶工傷認(rèn)定申請表

1、 編號：工 傷 認(rèn) 定 申 請 表申 請 人： 重慶通科機(jī)械制造有限公司 受 傷 害 職 工： 申請人與受傷害職工的關(guān)系： 合同用工關(guān)系 受傷職工聯(lián)系電話： 申請人聯(lián)系電話： 單位聯(lián)系電話：郵 政 編 碼： 401532 填 表 日 期： 年 月 日 受傷職工姓名性別出生年月身份證號碼 用人單位名稱重慶通科機(jī)械制造有限公司用人單位地址及聯(lián)系電話重慶市合川區(qū)清平鎮(zhèn)清正街28號業(yè)、工種或工作崗位參加工作時 間申請工傷或視同工傷工傷事故時間診斷時間傷害部位接觸職業(yè)病危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱受傷職工地址及聯(lián)系電話受傷害經(jīng)過簡述：申請人意

2、見（請在相對欄內(nèi)打“”或簽注意見）： 所填內(nèi)容是否屬實：屬實 不屬實 是否同意申請工傷認(rèn)定： 同意 不同意 申請人簽字：年 月 日用人單位意見（請在相應(yīng)欄內(nèi)打“”或簽注意見）： 所填內(nèi)容是否屬實：屬實 不屬實 是否同意申請工傷認(rèn)定： 同意 不同意 經(jīng)辦人簽字： （單位印章） 年 月 日以上內(nèi)容由申請人或用人單位填寫區(qū)人力資源和社會保障行政部門審查資料情況和受理意見： （印章） 年 月 日備注：工傷職工事故傷害報告表單位名稱重慶通科機(jī)械制造有限公司單位地址重慶市合川區(qū)清平鎮(zhèn)清正街28號單位性質(zhì)有限責(zé)任公司是否參加工傷保險是法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名胡換均聯(lián)系電話及郵編1898397638840153

3、2受傷職工身份證號碼參加工作時間工種用工形式事故發(fā)生時間事故發(fā)生地點傷害部位傷害程度事故發(fā)生經(jīng)過及結(jié)果 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日初步診斷意見 診斷醫(yī)生簽名： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽章） 年 月 日單位處理意見 單位（簽章） 年 月 日區(qū)醫(yī)院工傷生育保險局意見 審查人簽字： 年 月 日 重慶市工傷職工門診治療申請表工作單位（公章）：重慶通科機(jī)械制造有限公司 編號：姓 名性 別年 齡身份證號傷殘部位聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵 編工傷發(fā)生時間： 年 月 日 時 分門診入院時間： 年 月 日 時 分臨床診斷主要癥狀 主治醫(yī)師簽字：工傷保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日 重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表工作單位： 編號：姓名性別年齡身份證號碼聯(lián)系電話是否參保是否足額繳費參保時間工傷時間傷殘部位及程度是否認(rèn)定為工傷工傷認(rèn)定書編號初步診斷轉(zhuǎn)往醫(yī)院主治醫(yī)師科室主任工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月 日用人單位意見 單位（蓋章） 年 月 日 工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）