消化道出血護理

1、消化道出血的護理消化道出血的護理17屆屆1.消化系統(tǒng)解剖知識2.消化道出血的分類3.消化道出血的原因4.臨床表現(xiàn)及出量的評估5.實驗室及其他檢查6.治療與護理7.健康宣教主 要 內(nèi) 容 攝食，消化；吸收，排泄；內(nèi)分泌攝食，消化；吸收，排泄；內(nèi)分泌口腔口腔肛門肛門上消化道：口腔上消化道：口腔十二指腸，十二指腸，下消化道：空腸以下下消化道：空腸以下消化管消化管 消化腺消化腺 大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜內(nèi)大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜內(nèi)的小腺體的小腺體口腔口腔咽咽食管食管胃胃胰胰橫結(jié)腸橫結(jié)腸空腸空腸降結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸直腸回腸回腸闌尾闌尾升結(jié)腸升結(jié)腸盲腸盲腸十二指腸十二指腸肝肝腮腺腮腺舌

2、下腺舌下腺下頜下腺下頜下腺功功 能能:消化系統(tǒng)屈氏韌帶以上的消化 道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。 食食管管胃胃十二指腸十二指腸上消化道出血上消化道大出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。下消化道出血只發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸，結(jié)腸和直腸。上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛腸道的憩室炎食管胃底靜脈曲張破裂血管發(fā)育異常賁門黏膜撕裂綜合征腫瘤血管病變炎癥腫瘤良肛門直腸疾病病 因如：肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血膽囊、膽道結(jié)石、膽道寄生蟲

3、、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。二.食管疾病一.肝膽道疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管癌賁門黏膜撕裂綜合征三.胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌等 四.胃，十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動脈硬化胃血管發(fā)育不良五.全身性疾病 血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化 血液疾?。喊籽?、再障、ITP 尿毒癥 結(jié)締組織病：SLE急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎最常見病因統(tǒng)計消化性潰瘍-48.7%急性糜爛出血性胃炎-4.5%食管胃底靜脈曲張破裂-25.4%胃癌-3.1%上消化道出血上消化道出血下消化道出血

4、下消化道出血既往史既往史多曾有潰瘍病、多曾有潰瘍病、肝膽疾患病史、肝膽疾患病史、有嘔血史有嘔血史多有下腹部疼痛及排多有下腹部疼痛及排便病史或便便病史或便 血史血史出血先兆出血先兆腹部悶脹、疼痛腹部悶脹、疼痛或絞痛、惡心或絞痛、惡心中、下腹不適或下墜、中、下腹不適或下墜、欲排大便欲排大便出血方式出血方式嘔血伴柏油樣便嘔血伴柏油樣便便血、無嘔血便血、無嘔血便血特點便血特點柏油樣便，稠或柏油樣便，稠或成形，無血塊成形，無血塊暗紅或鮮紅，稀，不暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時或成形，大量出血時或有血塊有血塊上，下消化道出血的鑒別 嘔血、黑便-特征性表現(xiàn)；嘔血嘔血-常覺上腹部不適、惡心。顏色：常覺上腹

5、部不適、惡心。顏色： 多為咖啡色或棕褐色，量大。多為咖啡色或棕褐色，量大。 呈鮮紅色或伴血凝塊。呈鮮紅色或伴血凝塊。便血便血-暗紅暗紅-鮮紅色：出血量多而快。鮮紅色：出血量多而快。有黑便不一定有嘔血有黑便不一定有嘔血-取決于出血部位、量及速度取決于出血部位、量及速度 失血性周圍循環(huán)衰竭-最重要的臨床表現(xiàn) 與出血量與速度相關(guān)與出血量與速度相關(guān) 無明顯癥狀期：出血后機體通過代償機制，使外周無明顯癥狀期：出血后機體通過代償機制，使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。持有效血容量，以保證重要器官灌注。臨床表現(xiàn) 血尿素

6、氮升高：出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道內(nèi)被吸收血尿素氮升高：出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道內(nèi)被吸收處理：處理：補充血容量糾正休克，補充血容量糾正休克，3434天后可恢天后可恢提示：提示：持久休克者血尿素氮升高較明顯持久休克者血尿素氮升高較明顯尿素氮，則提示上消化道出血大于尿素氮，則提示上消化道出血大于1000ml1000ml。 大量出血后，大量出血后，2424小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過3838度，可持續(xù)度，可持續(xù)3535天；天；（機制）循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血，（機制）循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血，基礎(chǔ)代

7、謝增高?；A(chǔ)代謝增高。氮質(zhì)血癥發(fā)熱消化道出血征疲乏疲乏-精神萎靡精神萎靡-煩躁煩躁-反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍-譫妄譫妄-模糊模糊-嗜睡嗜睡-昏迷昏迷皮膚蒼白、濕冷皮膚蒼白、濕冷劍突下可有壓痛，腸鳴音亢進或上腹壓痛劍突下可有壓痛，腸鳴音亢進或上腹壓痛+ +黃疸黃疸+ +腹水征腹水征 血液檢查1、血色素：正細胞正色素性貧血-34小時以上出現(xiàn)2、白細胞：出血后25小時，可達1020*109/L血止后23天恢復(fù)正常3、血小板計數(shù)+出血時間+血管脆性4、凝血酶原時間+凝血活酶時間5、生化檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功 糞便檢查：大便OB+胃腸鏡檢查胃腸鏡檢查（首選）（首選）鋇餐、動脈造影、核素掃描、吞線鋇餐、

8、動脈造影、核素掃描、吞線實驗室及其他檢查癥狀 頭暈、乏力、心慌頭暈、乏力、心慌 - 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭-可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、尿少等可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、尿少等休克癥狀休克癥狀出血量400400500mlml 1000ml1000ml出血量的評估休克早期： 應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變：注意坐位或半臥位的脈搏、血壓；有無繼續(xù)出征象：嘔血、便血、腹脹、腸鳴音亢進等。休克期：1、補充血容量 抗休克最基本的措施2、積極處理原發(fā)病 抗休克最根本的措施3、保持呼吸道通暢4、采取休克體位：頭及軀干抬高2030，下肢抬高1520。5、其他：注意保暖休克晚期： 迅速導(dǎo)

9、致失血性休克死亡應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 血管活性藥物休克的處理及護理 積極控制出血 胃內(nèi)降溫：行胃腸減壓、胃管內(nèi)行冰鹽水沖洗胃內(nèi)降溫：行胃腸減壓、胃管內(nèi)行冰鹽水沖洗 口服止血劑：冰口服止血劑：冰NS+NS+去甲腎上腺素去甲腎上腺素 冰冰NS+NS+凝血酶凝血酶 冰冰NS+NS+云南白藥云南白藥 靜脈止血藥物：垂體后葉靜脈止血藥物：垂體后葉ivdivd、生長抑素、生長抑素iviv、邦亭、邦亭、 氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血-三腔二囊管三腔二囊管 僅適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血僅適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血 并發(fā)癥：吸入性肺炎并發(fā)癥：吸入性肺炎 窒息窒息 食管粘膜壞死食管粘膜壞死 心律失常心律失常 抑

10、酸藥及保護胃粘膜藥物的應(yīng)用抑酸藥及保護胃粘膜藥物的應(yīng)用 H2H2受體拮抗劑：西咪替丁受體拮抗劑：西咪替丁 法莫替丁等法莫替丁等 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托位唑、蘭索拉唑質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托位唑、蘭索拉唑 治療原發(fā)疾病 手術(shù)治療：內(nèi)鏡直視下止血；介入治療等。治療原則1.1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)2.2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。3.3.體溫過高：腸道內(nèi)積血吸收有關(guān)體溫過高：腸道內(nèi)積血吸收有關(guān)4.4.有跌倒墜床的危險：血容量少，頭暈有關(guān)有跌倒墜床的危險：血容量少

11、，頭暈有關(guān)5.5.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。6.6.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關(guān)。7.7.知識缺乏：病人缺乏合理飲食、有規(guī)律生活及服藥、手術(shù)等知識。知識缺乏：病人缺乏合理飲食、有規(guī)律生活及服藥、手術(shù)等知識。8.8.潛在并發(fā)癥：窒息。潛在并發(fā)癥：窒息。護 理 診 斷 提示有活動性出血或再出血提示有活動性出血或再出血1.1.反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2.2.黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為

12、暗紅色，伴腸鳴音亢進；3.3.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；4.4.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高5.5.在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；6.6.門脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大者門脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)

13、腫大者出血停止的判斷病情的觀察：監(jiān)測監(jiān)測BPBP、P P、R R、T T；神志、意識；末梢循環(huán)；神志、意識；末梢循環(huán) 、尿量、尿色；、尿量、尿色； 嘔吐物及大便的色、質(zhì)、量；有無休克表現(xiàn)。嘔吐物及大便的色、質(zhì)、量；有無休克表現(xiàn)。一、基礎(chǔ)護理一、基礎(chǔ)護理1 1，口腔護理，口腔護理 BidBid：清除口腔異味；保持病人舒適：清除口腔異味；保持病人舒適2 2，臀部皮膚護理：，臀部皮膚護理：3 3，特殊藥物護理。，特殊藥物護理。二、休息：二、休息：1 1、提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。、提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。2 2、協(xié)助病人日?；旧睢?、協(xié)助病人日?；旧?。3 3、臥床休息至出血停止。

14、、臥床休息至出血停止。4 4、出血停止后適當室內(nèi)活動，逐漸增加。、出血停止后適當室內(nèi)活動，逐漸增加。三、飲食三、飲食1 1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。2 2、出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。、出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。四、心理護理：四、心理護理：1 1、針對病人的顧慮給予確認，解釋或指導(dǎo)，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。、針對病人的顧慮給予確認，解釋或指導(dǎo)，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。2 2、盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。、盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。17護理要點1. 積極治療原發(fā)病