呼吸機的概述

1、呼吸機的概述 ：呼吸機，是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，?善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。呼吸機的基本原理： 吸氣送氣管道閥門開放 ， 呼氣管道閥門關(guān)閉 ， 按照設(shè)定的條件送氣 呼氣 - 送氣管道閥門關(guān)閉，呼氣管道閥門開放，靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣 使用呼吸機的目的： 為治療原發(fā)病爭取時間， 改善病人的預(yù)后；改善通氣； 改善氣體的交換 功能；減少呼吸功的消耗呼吸機的適應(yīng)癥： 肺部疾病： COPD、 ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性 肺病、肺炎、肺栓塞等， 呼吸衰竭，嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力，胸部外傷或胸部手術(shù)后，心肺復(fù)蘇 需要使用呼吸機的參考指標：

2、 呼吸頻率 >3540 次/ 分或<6 8 次/分，呼吸節(jié)律異常或自主 呼吸微弱或消失， PaO2<50mmH，g尤其是吸氧后仍 <50mmH，g PaCO2進行性升高， pH 動態(tài)下降， 呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙呼吸機禁忌證： 大咯血 多發(fā)肋骨骨折 氣胸 肺大泡 氣管食管瘺通氣方式： 定容型通氣 =容量不變，壓力隨肺部情況的變化而變化定壓型通氣 =壓力不變，容量隨肺部情況的變化而變化定時型通氣 =時間不變，壓力、容量隨肺部情況的變化而變化常用通氣模式： 控制通氣（ CMV） 輔助 -控制通氣（ A-CMV） 間歇指令通氣（ IMV）與同步 IMV（ SIMV） 壓力支

3、持通氣（ PSV） 間歇正壓通氣（ IPPV） 呼氣末正壓通氣（ PEEP） 雙水平氣道正壓通氣（ BIPAP）控制通氣（ CMV）：是指呼吸機完全取代患者自主呼吸，并完全提供通氣量的工作方式。應(yīng)用CMV時，患者不能進行自主呼吸，否則會造成與呼吸機的抵抗。所以有時需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或 麻醉劑來抑制自主呼吸。 正由這個問題現(xiàn)在應(yīng)用較少， 但對于有呼吸機麻痹或自主呼吸完全 消失時，仍可應(yīng)用。輔助 - 控制通氣（ A-CMV）： 是指在自主呼吸基礎(chǔ)上，呼吸機再補充自主呼吸通氣量的不足。 但實際上 AMV只有在呼吸中樞正常情況下， 呼吸機能產(chǎn)生較強的吸氣負壓， 并且患者配合的 情況下，才能有較好的效果。間

4、歇指令通氣（ IMV）與同步 IMV（SIMV）：IMV 是控制呼吸和自主呼吸相結(jié)合的一種通氣方 式。根據(jù)病人情況預(yù)先設(shè)定 IMV 的頻率及潮氣量等， 在每分鐘單位時間內(nèi)， 呼吸機將以設(shè)定 值規(guī)律的強制性的機械通氣。 在機械通氣期間， 病人可以進行自主呼吸， 指令通氣與自主呼 吸完全同步時稱同步間歇指令通氣（SIMV）。壓力支持通氣（ PSV）：是由患者觸發(fā)壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式。即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、 VT及 I E，當氣道壓力達到預(yù)設(shè)的壓力支持水平且吸氣流速降低至某一 閾值水平以下時，由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣。間歇正壓通氣（ IPPV）：IPPV 是一種基本送氣方式，其特點是不管

5、患者自主呼吸如何，通氣 機以一定形式有規(guī)律地強制性地向患者送氣， 不受患者自主呼吸影響， 所有參數(shù)均由通氣機 提供。適用于呼吸停止、嚴重呼吸功能低下或無自主呼吸的患者，這種方式為首選。但對自 主呼吸強、頻率快的患者容易產(chǎn)生人機對抗。其他通氣方式呼氣末正壓通氣：呼氣末使氣道壓高于大氣壓 主要作用：利于二氧化碳排除，利用氧和，改善小氣道肺泡順應(yīng)性，防止肺泡萎陷。主要用于： ARDS， COPD，肺炎，肺水腫，術(shù)后肺不張等。雙水平氣道正壓通氣（ BIPAP） 分別調(diào)節(jié)兩個壓力水平和時間，兩個壓力均為正壓，氣流速 度可變， 有一個較高吸氣壓作為壓力支持通氣， 呼氣時又能立即自動調(diào)低的呼氣壓將氣體呼 出

6、，故有呼氣末正壓作用（ PEEP）。另外 BIPAP 通氣的出現(xiàn)使撤機較安全，成功率高。 BIPAP 通氣為無創(chuàng)傷性搶救呼吸衰竭開辟了一種新的途徑，具有廣闊的應(yīng)用前景。主要用于：睡眠暫停綜合征。慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭及康復(fù)治療。危重哮喘呼吸衰竭。 急性肺水腫，早期 ARDS。撤離呼吸肌過渡。常用參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量：正常成人一次吸入和呼出的氣體量。正常值715Ml/Kg 。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力變化、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。常用參數(shù)調(diào)節(jié) 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40-50 次/ 分，嬰兒 3040 次/分，幼兒 20-30 次/ 分，成人 15-20 次 / 分。吸呼比：一般

7、 1：1.5-2 ，阻塞性通氣障礙，二氧化碳潴留可調(diào)至1：3 或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至 1： 1。吸氣壓力：一般壓力為 20-35CmH2o。呼氣末正壓（ PEEP）一般從 3-5CmH2o 開始， 20-30 分鐘后動脈氧分壓如達不到預(yù)設(shè)值，逐 步提高，一般不超過 15CmH2o如大于 20CmH2o將影響心排量，且氣壓傷機會增多。 同步觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為： 在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小， 一般設(shè)置 為： -1-3CmH2o或 1-2L/min.吸氧濃度 除心肺驟停者給 100%吸氧濃度外，應(yīng)盡快下調(diào)至 50%以下 機械通氣報警及處理： Apnea 窒息 高壓報

8、警 低壓報警 呼吸頻率過高（過低） 分鐘 通氣量異常 氣道溫度過高 流量傳感器報警Apnea 窒息原因 1 患者與呼吸機脫離 2 脫管或吸痰時間過長 , 超過窒息報警時間。 3 呼吸機回路大量漏氣 4 管路狹窄？打折？ 病人咬管 ？ 5 患者自主呼吸較弱 高壓報警： 1 呼吸道分泌物阻塞 - 清理呼吸道吸痰 2 呼吸機管路扭曲受壓 - 加強巡視， 避免呼吸機管路受壓 3 人機對抗 - 根據(jù)患者自主呼吸幅度，頻率，血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸 模式，觸發(fā)靈敏度及呼吸參數(shù) 4 患者煩躁 - 心理疏導(dǎo)，安撫，藥物鎮(zhèn)靜低壓報警： 1 氣管導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂 - 每班檢查氣囊充氣情況 2 管路連接處脫落 -

9、 加強巡視，妥善固定，煩躁患者適當約束呼吸頻率過高： 1自主呼吸較強時呼吸機參數(shù)未及時調(diào)整 2 觸發(fā)靈敏度負值較小，呼吸回路 管道抖動或管道內(nèi)有少量液體震蕩處理 ：根據(jù)原因改變呼吸模式，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度至正常水平。呼吸頻率過低： 輔助控制呼吸模式時，設(shè)置輔助呼吸頻率低， 觸發(fā)靈敏度負值過大，患者實 際呼吸頻率減慢，如昏迷加重，鎮(zhèn)靜藥用量過大，因適當調(diào)整呼吸機模式及參數(shù)。分鐘通氣量異常： 分鐘通氣量過高使患者自主通氣增高， 而呼吸機通氣量沒有及時減少， 使 總的通氣量增多所致。分鐘通氣量過低是因氣囊充氣不足或呼吸機管路連接不緊而漏氣所 致，應(yīng)嚴密觀察，及時調(diào)整。氣道溫度過高： 1 濕化器內(nèi)液體過少

10、 2 體溫過高處理： 1 適當加蒸餾水 2 對癥降溫處理流量傳感器報警： 1檢查流量傳感器是否安裝。 2 流量傳感器是否完好有無破損。 無創(chuàng)機械通氣的護理： 1 有效的溝通：鼓勵患者有效的咳嗽咳痰。 2 面罩松緊度適宜：防止 氣壓傷的發(fā)生及漏氣造成眼部的損傷（結(jié)膜水腫、眼睛干澀）。3 人- 機協(xié)調(diào)性：使患者自主呼吸與呼吸機同步。 4 防治胃腸脹氣：告知患者閉緊口唇用鼻子吸氣。 5 及時清理分泌物： 教會患者有痰時要及時摘下面罩，以免造成窒息。 6 口咽干燥：給與患者適度飲水。 7 觀察 患者通氣效果：呼吸程度、紫紺、 SPO2、神志。有創(chuàng)機械通氣的護理：人工氣道安全性評價： 1 深度 2 位置

11、 3 固定 4 吸痰氣囊的管理氣道的濕化 1 保證每天液體量 2 濕化器溫度 32-37 ?C3氣道滴入 4 霧化吸入病情的觀察 1 一般生命體征觀察 2 胸廓運動及呼吸音的觀察 3監(jiān)測血氧 4動脈血氣的監(jiān)測 5 呼吸機監(jiān)測心理護理呼吸機的撤離：呼吸機撤機指征： 1 病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定， 神志清楚， 感染控制， 能自主攝入一定能量， 營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。 2 酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。 3 腎功能基本恢復(fù)正常。 4 呼 吸功能明顯改善： （1）自主呼吸增強。 （2）咳嗽有力，能自主排痰。 （ 3）吸痰等暫時斷開呼 吸機時病人無明顯呼吸困難，無缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)，血壓心率穩(wěn)定。 (

12、4）降低機械通氣量，病人能夠自主代償。撤機方法：開始每次停 20min30min ，然后帶機使呼吸肌得到休息。在停用期間密切注意觀察患者呼吸頻率，胸廓起伏，患者情緒和動脈血氧含量（Sao2）變化，如無異?？芍饾u延長停機時間至 1h2h/ 次，每個白天 3次5 次。連續(xù) 2個白天試脫機過程，患者自主呼 吸平穩(wěn)無不適感，才考慮夜間停機，直至脫機。氣管插管拔管指征： 自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結(jié)果基本正常，無吼梗 阻，可考慮拔管。氣管拔管可一次性拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管全堵管順序逐 漸拔管。拔管方法： 拔管前提前準備好做霧化的霧化器及藥物， 如需留取痰培養(yǎng)， 提前準備好咽

13、拭子。 拔管前給予患者充分吸出氣道及口腔內(nèi)的分泌物， 抽出氣囊內(nèi)的氣體， 邊吸痰邊拔管， 拔管 后再次吸出口腔內(nèi)的分泌物，給與患者氧氣吸入，并做霧化。觀察： 1 血氧飽和度、心率、呼吸情況。2 囑病人少說話，有效的咳痰，適量飲水。呼吸機并發(fā)癥： 與人工氣道 2. 呼吸機通氣支持與人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥： 損傷： 為了避免損傷氣道，醫(yī)生應(yīng)加強技能培訓(xùn)，提高插管成功率；插管過程中應(yīng)動 作輕柔，避免反復(fù)插管，護士應(yīng)認真觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。對于插管困難者或 不配合者，如果生命體征平穩(wěn)，可遵醫(yī)囑應(yīng)用肌松劑或鎮(zhèn)靜劑來協(xié)助完成插管。（ 2）導(dǎo)管堵塞：分泌物、痰液一定要及時清理，對痰液粘稠者應(yīng)給予氣道濕

14、化，避免痰液粘于管壁上引起導(dǎo)管堵塞。 對于躁動不配合治療者應(yīng)妥善固定氣管插管， 口腔內(nèi)放置牙 墊，避免患者將導(dǎo)管咬扁，造成導(dǎo)管堵塞。（ 3）氣管黏膜潰瘍：氣囊壓力過大會造成氣管黏膜毛細血管血流減少或中斷而出現(xiàn)黏膜壞死，壓力過低則出現(xiàn)誤吸，氣囊壓力維持在20-25mmHg可以同時避免以上情況發(fā)生，因此，要每天檢測氣囊壓力。對于長時間應(yīng)用呼吸機而無法脫機的患者，應(yīng)及早氣管切開， 避免局部長期受壓。吸痰時負壓不可過大，時間不宜過長，避免短時間內(nèi)反復(fù)刺激氣道， 下吸痰管時一般不應(yīng)給負壓，以免導(dǎo)致黏膜破損，進而出現(xiàn)潰瘍，嚴格無菌操作，避免氣道 黏膜繼發(fā)性的感染。呼吸機通氣支持直接引起的并發(fā)癥：通氣不足

15、：應(yīng)用呼吸機治療應(yīng)選擇合適的呼吸機管路， 減少呼吸死腔， 嚴密根據(jù)患者的 病情選擇合適的參數(shù)， 根據(jù)患者的病情， 及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。 檢查氣管插管氣囊是否漏氣 或壓力不足，如壓力不足應(yīng)及時充氣，如氣囊漏氣，應(yīng)及時處理。通氣過度 ：患者如出現(xiàn)通氣過度（抽搐、心律失常、血壓下降）的情況，應(yīng)及時通知 醫(yī)生調(diào)整呼吸支持參數(shù)（減少潮氣量、減慢支持頻率、降低觸發(fā)靈敏度） ，增加呼吸回路死 腔（延長呼吸管路） ，也可使用藥物抑制患者自主呼吸等。氣壓傷 ：主要有肺大泡、氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫。肺大泡與通氣量過大或呼氣時間 過短有關(guān)；氣胸多數(shù)由正壓通氣所致，尤其是PEEP所致。預(yù)防重點在于鼓勵患者自主呼吸或

16、采用合理通氣方式。心血管功能抑制 （心律失常、血壓下降） ：預(yù)防及處理上應(yīng)鼓勵患者自主呼吸，盡量 不使用呼氣末正壓，并使用強心藥、升壓藥等穩(wěn)定病人的心功能。呼吸機相關(guān)性肺炎：首先，嚴格無菌技術(shù)操作，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后洗手， 定時翻身、 拍背促進痰液的排出， 不易咳出時給與患者電動吸痰。 如無禁忌癥床頭抬高 30-45 度，嚴格進行呼吸機消毒與維護，做好呼吸機的終末消毒，防止交叉感染。呼吸機管路內(nèi)的 冷凝水應(yīng)及時傾倒， 呼吸機管路末端應(yīng)低于氣管插管的位置， 防止冷凝水倒流引起感染； 呼 吸機管路一星期更換一次，污染后隨時更換。（6）呼吸機依賴：主要原因有醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗不足，未及時脫機；反復(fù)肺部感染致呼衰 加重； 預(yù)防及護理重點是密切觀察病人的自主呼吸恢復(fù)情況，隨時監(jiān)測動脈血氣并報告醫(yī)生及時脫機