主任臨床查房程序規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

臨床科主任查房程序規(guī)范（供參考）本規(guī)范系指每周一次科主任的查房程序規(guī)范。一、查房規(guī)定1、參加人員：主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員。2、查房時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)帶該床的紙質(zhì)病歷、影像資料及檢查物品。3、查房醫(yī)師及護(hù)士到床旁后應(yīng)向患者問(wèn)候。4、對(duì)新入院病人，主管醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)（主要病史、重要體征、重點(diǎn)檢查結(jié)果和初步診斷、治療方案）。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充詢問(wèn)病史，復(fù)核體征，結(jié)合已有的輔檢資料進(jìn)行分析，作出診斷與鑒別診斷，并提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目。對(duì)治療方案作出同意或調(diào)整指示，并在病歷中科主任查房意見(jiàn)上做記錄和簽字。5、對(duì)非新入院病人，主管醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)近日病情變化、檢查新發(fā)現(xiàn)、診療方案有無(wú)變更及更改理由、對(duì)疑難危重病人是否需要會(huì)診等，上級(jí)醫(yī)師對(duì)此應(yīng)作出指示。并在病歷中科主任查房意見(jiàn)上做記錄和簽字。6、查房醫(yī)師與病人或家屬應(yīng)當(dāng)就診治問(wèn)題或患方的需求進(jìn)行交流。體現(xiàn)人文關(guān)懷和愛(ài)護(hù)，查房過(guò)程中要充分尊重患者的隱私，并注意醫(yī)療保護(hù)。7、要專門登記本登記主任查房記錄。二、查房站位安排主任（或上級(jí)醫(yī)師）站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)必須參加并站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。具體如下圖：科主任查房規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：科主任姓名：評(píng)委姓名：項(xiàng)目?jī)?nèi)容（注釋：做不到或者欠缺項(xiàng)目在后面的方框內(nèi)劃√）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分得分參加人員科(副)主任醫(yī)師□、主治醫(yī)師□、住院醫(yī)師□、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生□、護(hù)士長(zhǎng)□、責(zé)任護(hù)士□。少一項(xiàng)扣1分25病人準(zhǔn)備告知查房目的□、時(shí)間□，病人要求在病室內(nèi)□。病歷準(zhǔn)備準(zhǔn)備全部紙質(zhì)病歷□，準(zhǔn)備全部病歷影像資料□。病房準(zhǔn)備清潔□、整齊□、安靜□，家屬及陪護(hù)應(yīng)離開(kāi)病室□，關(guān)閉電視等□。物品準(zhǔn)備及?？茩z查所需要物品：備有血壓計(jì)□、聽(tīng)診器□、叩診錘□、壓舌板□、體溫計(jì)□、手電筒□、手表□、手消液□，手機(jī)調(diào)于靜音或振動(dòng)狀態(tài)□。儀表著裝著裝整齊□，胸牌□，短發(fā)或盤發(fā)□，表情自然□，注意力集中□。一人不符要求則扣1分15站姿身體直立，挺胸抬頭□；兩臂自然下垂或雙手重疊置于小腹前□。查房人員站立進(jìn)入病房后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按規(guī)定的位置站立在病床周圍。責(zé)任護(hù)士□、護(hù)士長(zhǎng)□、進(jìn)修醫(yī)師□、低年資醫(yī)師□、高年資醫(yī)師□。人文關(guān)懷愛(ài)護(hù)意識(shí)(1)檢查、處置前告知目的□，取得同意與配合□。少一項(xiàng)扣2分14(2)檢查、處置中應(yīng)有必要的說(shuō)明或解釋□，保護(hù)病人隱私□，關(guān)注病人感受□，減少不良刺激□(3)檢查、處置后要復(fù)原病人體位、衣著和被褥，要向病人致謝，“給你添麻煩了，謝謝合作”□。查房?jī)?nèi)容規(guī)范一、住院醫(yī)師匯報(bào)病史熟練□，內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)明扼要□、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確□。應(yīng)包括以下內(nèi)容：每項(xiàng)2分61)一般情況：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、入院日期□。162)病史：主訴□、現(xiàn)病史□、既往史個(gè)人史家族史□；3)體格檢查：主要陽(yáng)性體征□、有鑒別意義的陰性體征□；4)輔助檢查：主要陽(yáng)性結(jié)果、有鑒別意義的陰性結(jié)果□；5)診斷及鑒別診斷分析□，診斷中存在的疑問(wèn)□；6)治療經(jīng)過(guò)及治療效果評(píng)價(jià)□。二、主治醫(yī)師補(bǔ)充病史□、分析病情□、提出診療意見(jiàn)□。4三、主任醫(yī)師查房要體現(xiàn)一個(gè)“嚴(yán)"字，即嚴(yán)格要求□、嚴(yán)密組織□、嚴(yán)肅態(tài)度□。欠缺一項(xiàng)扣1分201)通過(guò)看病人，對(duì)主要病史進(jìn)行補(bǔ)充詢問(wèn)□，仔細(xì)查體□，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無(wú)漏問(wèn)、漏查之處□。了解經(jīng)治醫(yī)師病歷書寫情況，病史、體征準(zhǔn)確情況，病情分析是否恰當(dāng)□。對(duì)查房中的疑難問(wèn)題，對(duì)照查閱最新文獻(xiàn)，對(duì)病人的診斷治療予以進(jìn)一步解決□。2）檢查醫(yī)療護(hù)理工作□，包括病歷□、檢查單□等，從中了解基礎(chǔ)醫(yī)療□、護(hù)理工作的質(zhì)量□，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)指出，予以糾正□。3)結(jié)合病人實(shí)際，進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)□，可適當(dāng)對(duì)經(jīng)治醫(yī)師提問(wèn)□，針