鼻飼患者胃潴留的危險因素和護理_措施方案

1、 讀書報告ICUICU一區(qū)一區(qū) 侯艷利侯艷利濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院鼻飼胃潴留危險因素護理措施鼻飼患者胃潴留的危險因素及護理措施 關(guān)鍵詞濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院前言鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素胃潴留的判斷胃殘留液的處理胃潴留患者的護理措施 目錄主要內(nèi)容總結(jié)濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院鼻飼是腸內(nèi)營養(yǎng)的一種常用方法，2009年美國危重癥醫(yī)學會和腸外腸內(nèi)學會指南【1】推薦，只要患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，就應該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。與腸外營養(yǎng)相比，鼻飼喂養(yǎng)能更好地提供營養(yǎng)支持，降低病死率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)和提高患者生活質(zhì)量。鼻飼EN or PN1前言1McClve S A,Martindale R G,

2、Vanek V W,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)J.J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3):277-316.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院鼻飼同時也存在很多并發(fā)癥，如反流與

3、誤吸、鼻飼所致吸入性肺炎、堵管、胃腸道不耐受等。胃潴留就是其中一種非常常見的胃腸道癥狀，又稱為胃排空延遲或胃輕癱，是指胃內(nèi)容物積聚而未及時排空，易出現(xiàn)在營養(yǎng)支持早期，經(jīng)常會迫使患者停止鼻飼，從而達不到應有的營養(yǎng)目標，此時患者也易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。這些將延長患者住院時間，甚至增加患者病死率等。胃潴留1前言濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 正常情況下，中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控胃腸運動功能。當患者因為疾病原因?qū)е赂窭垢缭u分（GCS）較低時，中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，進而抑制胃腸運動，使得胃蠕動及排空減慢，引起胃潴留。張小鵬等【2】在嚴重腦損傷后急性上消化道病變的綜述中指出當:顱腦損傷患者 GCS 評分

4、5 分時，即出現(xiàn)胃排空明顯延緩，胃內(nèi)容物滯留及胃酸分泌增多等現(xiàn)象;Mutlu等【3】在機械通氣患者胃腸道并發(fā)癥的預防和治療的研究中總結(jié):患者 GCS 評分越低，表明腦損傷越重，胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越高，GCS評分 3 5 分者胃潴留的發(fā)生率可達到 46.43%，胃動力恢復慢，從而導致胃排空延遲出現(xiàn)胃潴留。2鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素2張小鵬 嚴重腦損傷后急性上消化道病變J 國外醫(yī)學神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊，1992，19(1):38 39 3Mutlu GM，Mutlu EA，F(xiàn)actor P Prevention and treatment of gastrointestinal comp

5、lications in patients on mechanical ventilationJAm J Respir Med，2003，2(5):395 411(4)意識障礙濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 王軍等【4】調(diào)查顯示，機械通氣治療患者胃潴留發(fā)生率為71.3，與朱惠莉等【5】的報道一致，可能與機械通氣患者上消化道不同程度損害，導致胃底松弛延遲、胃竇部蠕動減少、獨立幽門活動增多有關(guān)，也可能與機械通氣時氣囊未完全封閉氣道導致部分氣體漏入胃部，導致胃脹氣、胃張力下降、胃排空延遲有關(guān)，或與呼吸末正壓通氣（PEEP）增加胸腔壓力，減少回心血量及心排出量，出現(xiàn)低血壓和內(nèi)臟器官灌注不足，影響胃腸動力有關(guān)。這些

6、直接或間接因素都會影響胃腸動力，導致胃潴留。鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素2機械通氣治療4王軍，吳瑛，鮑月紅，等神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留的相關(guān)因素分析中國護理管理，2011，11(4)：63-665朱惠莉，周伊南，符禮剛老年人肺部感染合并胃潴留的臨床分析老年醫(yī)學與保健，2006，12（3）：156159濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素 早產(chǎn)兒 由于早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不完善，胃動素分泌減少，尤其是在病理狀態(tài)下，如窒息、感染等情況導致胃腸黏膜缺血、缺氧，致胃腸功能減弱，胃排空延遲，出現(xiàn)胃潴留【6】 高血糖狀態(tài) 文獻報道糖尿?。ǜ哐菭顟B(tài)）患者可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)受損，導致

7、胃腸功能紊亂，進而引起慢性胃排空延遲即糖尿病性胃輕癱。劉芳等【7】對85例重癥腦卒中伴有高血糖患者分析發(fā)現(xiàn)，其中71.76患者出現(xiàn)胃潴留，且血糖值越高，發(fā)生胃潴留的概率越高。2特殊病情6彭及成，陳虹余多潘立酮與西沙必利對早產(chǎn)兒胃潴留治療效果的探討內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（15）：54557劉芳，魏娜急性重癥腦卒中伴高血糖患者發(fā)生胃潴留情況的分析 護理研究，2011，25（9）：24082409濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險因素 低鉀血癥 低血鉀時，鉀離子的代謝發(fā)生障礙，胃腸道平滑肌細胞內(nèi)外離子濃度差的變化，引起肌膜電位的超極化，造成神經(jīng)平滑肌傳遞阻斷，導致胃腸蠕動障礙。朱惠莉等【

8、5】用Logistic回歸分析方法分析83例不同程度肺部感染患者并發(fā)胃潴留的相關(guān)危險因素，顯示低鉀血癥是胃潴留的危險因素；王軍等【4】調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃潴留組低血鉀發(fā)生率顯著高于非胃潴留組（0.05），證實了之前的研究結(jié)果。 其他 如急性腦梗死【2】、低血壓或休克史【4】、胃大部切除史【3】等都能通過不同的機制影響到胃腸運動，抑制胃的排空和胃腸蠕動而出現(xiàn)胃潴留。2特殊病情濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胃潴留的判斷 目前國內(nèi)外仍然沒有一個確定的數(shù)值來判斷胃殘余量為多少即是胃潴留。大多數(shù)人判斷胃潴留的數(shù)值為150-400ml，數(shù)值差異較大。有假說認為，如果胃排空速度慢，而營養(yǎng)液輸注速度快，胃殘留量會不斷增加且達到

9、一個穩(wěn)定的數(shù)值。有研究用計算機模擬營養(yǎng)液輸注和胃排空過程，分別用9種胃排空速度和6種輸注速度組合來模擬。發(fā)現(xiàn)對正常健康人群來說，如果以每小時0125ml的速度進行腸內(nèi)喂養(yǎng)，在開始腸內(nèi)喂養(yǎng)313，胃殘留量會快速穩(wěn)定在225900mL【8】。即不同個體對胃殘留量的耐受程度不同，跨度為225900ml。因此確定 不 同 個 體 胃 潴 留 量 的 數(shù) 值 范 圍 有 待 研 究。3胃潴留判斷標準8Lin H C,Van Citters G W.Stopping enteral feeding for arbitrary gastric residual volume may not be physi

10、ologically sound:results of a computer simulation modelJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1997,21(5):286-289 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胃潴留的判斷 一般根據(jù)胃殘留量的多少把胃排空延遲分為輕度（151250ml6h）、中度（251350ml6h）、重度（350ml6h）三級。在中國，目前比較認可的診斷標準是嘔吐出46前的食物，或空腹以上，胃內(nèi)殘留食物仍200ml者，均提示出現(xiàn)了胃潴留【9】。根據(jù)中國神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）【10】，認為神經(jīng)疾病鼻飼患者驗證胃潴留抽吸時100m

11、l即為胃腸動力不全導致的胃潴留。另外有學者指出，在線下顯示鋇劑在4h后存留50，或6h后未排空，也可提示出現(xiàn)胃潴留【5】。3胃潴留判斷標準9劉曉崗胃潴留的臨床表現(xiàn)及診斷處理思路中國全科醫(yī)學，2012，15（6）：434510中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學組神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胃潴留的判斷 對于多久抽吸胃液以監(jiān)測胃潴留量，目前仍沒有統(tǒng)一規(guī)定，多數(shù)人憑各自的經(jīng)驗和想法，一般為每46小時次。2009年美國危重癥醫(yī)學會和腸外腸內(nèi)學會指南推薦：每小時監(jiān)測一次胃殘余量直到量穩(wěn)定在50ml以下【1】。我國神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2

12、011版）【10】認為，應每小時抽吸次，觀察抽吸物的總量、顏色和性狀。 Kattelmann 等【11】研究表明，250ml為胃潴留的閾值，為了更好地補充營養(yǎng)，如果需要停止或暫停鼻飼營養(yǎng)，必須連續(xù)次及以上測得胃潴留量在250ml或以上。3胃殘留液抽吸頻率11Kattelmann K K,Hise M,Russell M,et al. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol:enteral feedings for critically ill patientsJ.J Am Diet Assoc,2006,106

13、(8):1226-1241濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胃潴留的判斷 胃殘留物的處理，主要分為丟棄和通過胃管回輸兩種方法。綜合目前的研究來看，丟棄胃殘留液可能導致患者營養(yǎng)補充不足，且有水電解質(zhì)紊亂的危險【12】；回輸胃殘留液能提高胃殘留液的管理，但易發(fā)生堵管、感染及高血糖等危險【13】。抽出的胃殘留液丟棄與否，目前仍無統(tǒng)一意見，還需通過更多的臨床研究來證實。3胃殘留液的處理12 Williams T A,Leslie G D.Should gastric aspirate be discarded or retained when gastric residual volume is removed f

14、rom gastric tubes?J.Aust Crit Care,2010,23(4):215-21713Juve-Udina M E,Valls-Miro C,Carreno-Granero A,et al.To return or to discard?Randomised trial on gastric residual volume management J.Intensive Crit Care Nurs,2009,25(5):258-267濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃潴留患者的護理措施 早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng) 黃曉紅【14】認為早期微量喂養(yǎng)可以促進胃腸動力的成熟，減少喂養(yǎng)不耐受，還可促進

15、血漿中胃泌素和胃動素濃度增高既可促進胃腸動力又對胃黏膜有營養(yǎng)作用；文瓊仙【15】認為早期微量吸吮干預，可促進早產(chǎn)兒胃腸道的發(fā)育和功能成熟，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進質(zhì)量增長，縮短胃管留置時間，有利于胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。 4胃潴留的預防14 黃曉紅.極低出生體質(zhì)量兒早期微量喂養(yǎng)的效果評價 J .護理學報,2006,13(1):13.15 文瓊仙.微量吸吮在早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)中的干預作用 J .南方護理學報,2003,10(5)：9-10.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃潴留患者的護理措施 高血糖狀態(tài) 有文獻中報道血糖水平 10mmol/ L 時腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受概率明顯增加, 控制血糖 8.0mmol/ L

16、時, 不但有助于改善危重病人的預后, 還可以提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性【16】基本相符。血糖值8.4mmol/ L 應注意監(jiān)測胃潴留情況, 同時遵醫(yī)囑加用胰島素, 將有助于改善重癥病人的預后【17】。 低鉀血癥 積極治療各種導致代謝產(chǎn)物及酸性有害物質(zhì)的蓄積、電解質(zhì)的紊亂的原發(fā)病，如代謝性酸中毒、嚴重肺部感染或并發(fā)尿毒癥，尤其發(fā)生多臟器功能障礙（MODS）時，感染的膿毒血癥、腎功能衰竭等；遵醫(yī)囑補鉀。4胃潴留的預防16Nguyen N, Ching K, Fraser R, et al . The relationship between blood glucose control and in

17、tolerance to enteral feeding during critical illness J . Intensive Care M ed, 2007, 33( 12) : 2085 -2092. 17Van den Berghe G, Wilmer A, Hemans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU J . N Engl J Med, 2006, 354( 5): 449-461.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胃潴留患者的護理措施 胃潴留的出現(xiàn)應起到警示作用，提示醫(yī)生患者可能存在潛在并發(fā)癥，應該加強觀察，但單獨

18、的胃潴留癥狀不應該成為停止鼻飼的指征。有研究認為，只有患者出現(xiàn)反流、惡心、誤吸等癥狀，或者發(fā)現(xiàn)抽吸量超過500ml時，才應該停止鼻飼，重新評估患者。如果抽出來200500ml，應該用判定數(shù)法進行仔細的床邊評估，再決定是減慢喂養(yǎng)速度或者應用促胃動力藥還是需要停止鼻飼【18】。4 停止鼻飼或減慢速度.18吳海福，童賽雄，凌躍新，等胃大部分切除術(shù)后胃潴留的營養(yǎng)支持中國臨床醫(yī)學，2005，12（4）：618619濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃潴留患者的護理措施 應用不同成分的促胃動力藥來加強胃腸動力，治療胃潴留的做法在國際上達到共識。很多學者進行了大量隨機對照試驗，主要藥物有甲氧氯普胺、紅霉素、多潘立酮、西沙必利等【19