床實踐教學(xué)查房教案(神經(jīng)外科)閉合性顱腦損傷

1、臨床實踐教學(xué)查房教案教研室教學(xué)組神經(jīng)外科授課對象三生住院醫(yī)師授課內(nèi)容閉合性顱腦損傷主持人副主任醫(yī)師教學(xué)查房日期年月日地點神經(jīng)外科教學(xué)病員姓名：住院號：診斷：人員查房主持醫(yī)師(中級以上職稱醫(yī)師)、其他醫(yī)師、授課對象授課內(nèi)容閉合性顱腦損傷教學(xué)目的1 .掌握閉合性顱腦損傷的常見損傷原因；2 .掌握閉合性顱腦損傷后的常見癥狀體征；3 .了解神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w，重點掌握意識瞳孔及病理征的相關(guān)查體；4 .熟悉閉合性顱腦損傷后的影像學(xué)檢查特點；5 .能夠初步診斷閉合性顱腦損傷的損傷程度、部位及性質(zhì)；6 .掌握閉合性顱腦損傷的基本治療原則；教學(xué)設(shè)計對于顱腦損傷的病人來說，時間就是生命，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生臨危不

2、亂，對病人的病情進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的分析判斷，并及時采取有效的搶救及治療措施。教學(xué)中注意引導(dǎo)學(xué)生分析與具體患者病史、體征及相關(guān)檢查結(jié)果相關(guān)的知識，將理論知識與臨床實踐有機結(jié)合起來。教學(xué)路徑如下：1 .初步了解病史：判斷有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能；2 .重點查體：主要是意識瞳孔病理征，進(jìn)一步判斷損傷的程度及部位；3 .輔助檢查：必要檢查及非必要檢查，進(jìn)一步明確診斷；4 .閉合性顱腦損傷的診斷思路；5 .基本的治療原則及復(fù)合損傷時的治療優(yōu)先順序。查房準(zhǔn)備1 .主持教學(xué)查房醫(yī)師(1)病例準(zhǔn)備：選擇有教學(xué)意義的典型病例，查房前取得患者/家屬的理解與配合；(2)教學(xué)準(zhǔn)備：通知授課對象熟悉患者病情；(3)教案準(zhǔn)備：

3、熟悉教學(xué)目標(biāo)，掌握患者病情中所表現(xiàn)的普遍性及特殊性，準(zhǔn)備好教學(xué)內(nèi)容、方法、重點與難點、討論作業(yè)與參考文獻(xiàn)。2 .授課對象（1）查閱、復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的理論知識；（2）查房前授課對象詢問病史、體檢，做好相關(guān)準(zhǔn)備工作;（3）準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需的器械：如手電筒、叩診錘等。教學(xué)查房步驟一、介紹查房事宜（醫(yī)生辦公室5分鐘）1 .自我介紹2 .講解查房內(nèi)容、目的、要求、重點及難點3 .交待查房注意事項：注意保守醫(yī)密、做好記錄和儀表端莊等4 .做好筆記、積極參與討論等5 、進(jìn)入病房：（30分鐘左右）進(jìn)病房前注意洗手1 .向病人/家屬問候，說明意途并取得患者/家屬配合。2 .授課對象將病歷交查房主持醫(yī)師，脫稿

4、向主持醫(yī)師匯報病史。要求：語言流利、表達(dá)精練、重點突出（48分鐘）。3 .帶教醫(yī)師對授課對象的病歷匯報進(jìn)行補充及講評。要求：不重復(fù)已匯報過的內(nèi)容，主要補充不足，語言精練、重點突出（12分鐘）4 .教學(xué)查房主持醫(yī)師按醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行查房（1520分鐘）。（1）補充詢問病史：根據(jù)授課對象匯報病史中的不足進(jìn)行。a.外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時間及造成外傷的因素。b.傷后意識狀態(tài)：傷后昏迷及時間長短，是否逐漸加重或好轉(zhuǎn)，有無再昏迷史，中間清醒期的時間，有無逆行性遺忘。c.有無抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。d.五官有無出血，有無腦脊液漏。e.傷后的治療及處理。f、既往有無高血壓、癲癇、酒癖

5、、精神病、外傷及偏頭痛等病史。g.詢問病史及體檢完畢后，采用通用的GCS評分標(biāo)準(zhǔn)評分（開顱者以術(shù)前狀態(tài)為準(zhǔn)）。問題：顱腦不同著力點致傷后顱內(nèi)損傷何特點？患者意識障礙時間長短的差別可能的原因有哪些？腦脊液漏與外傷后出血如何鑒別？GCS評分的具體標(biāo)準(zhǔn)及所對應(yīng)的意識障礙程度和損傷程度？?？撇轶w：指導(dǎo)授課對象作相關(guān)的體檢，觀察授課對象有否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價和指導(dǎo)。先指定授課對象操作、其他學(xué)員補充、糾正?！静轶w示教】1 .一般檢查：有無休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、四肢及脊柱等合并傷。2 .頭部損傷情況：五官有無出血及腦脊液漏，有無開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。3 .神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

6、意識狀況，瞳孔大小，有無偏癱、失語。若病情嚴(yán)重，可只做簡單檢查，以后再補充。提問：一側(cè)瞳孔直接對光反射消失對側(cè)瞳孔間接對光反射存在的原因何在？教學(xué)三、回到醫(yī)生辦公室（25分鐘）應(yīng)視病情輕重而定。危重患者應(yīng)以搶救為主，突出重點，只做必要的檢查，勿因求全查房或不當(dāng)而貽誤治療?！据o助檢查】1. 頭顱平片：確定有無顱骨骨折及其類型，有無顱內(nèi)積氣和異物，必要時加攝切線位片及湯氏位片。2. 頭顱CT檢查：確定腦傷的病理性質(zhì)、范圍和程度，明確顱內(nèi)血腫的部位和大小，連續(xù)CT掃描可動態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；確定副鼻竇等含氣結(jié)構(gòu)有無骨折、積氣和積血。3. 腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦

7、挫裂傷時，腰穿有重要意義。4. 顱腦超聲檢查：A型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診斷顱內(nèi)血腫和判斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動態(tài)觀察病情。疑有腹腔臟器損傷，應(yīng)做B型超聲波檢查。【診斷】1 .輕型(單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折)(1)昏迷030分鐘。(2)僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀。(3)神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。2 .中型(輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者)(1)昏迷在12小時以內(nèi)。(2)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。(3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。3 .重型(廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫)(1)深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙

8、逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。(3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。4 .特重型(重型中更急更重者)(1)腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。(2)已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。5 .按格拉斯哥昏迷分級(GlasgowComaScale,GCS)和傷后原發(fā)性昏迷時間的長短，標(biāo)示傷情的程度：(1)輕型：1315分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。(2)中型：912分，傷后昏迷時間為30分鐘至6小時。(3)重型：38分，傷后昏迷在6小時以上或傷后24小時內(nèi)意識惡化，再次昏迷6小時以上者。(4) 特重型：35分，重型中更急

9、更重者。格拉斯哥昏迷分級評分表(GCS)自動4切題5遵囑6聞聲后3不切題4定位5睜眼(E)刺痛后2應(yīng)答(V)雜亂3運動(M)逃避4無1單音節(jié)2屈曲3無1伸直2無1【治療原則】1 .嚴(yán)密觀測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)測，以動態(tài)了解病情演變過程，及時處理。2 .腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息，給予精神鼓勵，清除思想顧慮，對癥治療,觀察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。3 .維持充分營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。4 .防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時氣管切開，改善腦乏氧，減輕腦水腫。5 .防治泌尿系統(tǒng)感染。防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。6 .合理應(yīng)用抗生素

10、，防治二重感染。7 .降低顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。8 .施行亞低溫腦保護治療(詳見重癥顱腦損傷亞低溫腦保護治療)。9 .開顱手術(shù)指征：(1)廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，雖經(jīng)脫水等治療仍無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腦疝者。(2) 顱內(nèi)血腫逐漸增大，可能導(dǎo)致病情加重或已癥狀惡化者。(3) 顱內(nèi)血腫致腦受壓引起意識障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。(4) 顱內(nèi)血腫清除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又惡化，出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)減壓術(shù)。(5) 額底和融極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者，可行額極融極切除。【治療結(jié)果】按傷后半年至一年病人恢復(fù)情況分級，即格拉斯哥結(jié)果分級(Glas

11、gowOutcomeScale,GOS),可分五級：I:死亡?？冢褐参锷?，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)。W:重殘，需他人照顧。IV:中殘，生活能自理。V:良好，成人能工作、學(xué)習(xí)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 .治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過一段時間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于GOW級。2 .好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征(失語、肢癱等)，或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險者，相當(dāng)于GOSIIV級。3 .未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于GOSCI級?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。四、歸納總結(jié)：(25分鐘)主持教學(xué)查房醫(yī)師總結(jié)

12、歸納該病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對授課對象在病歷匯報、查體、討論中出現(xiàn)的問題進(jìn)行評講，綜合查房全過程，結(jié)合授課對象在專業(yè)知識、操作技能等方面存在的問題，進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)：總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。點評授課對象在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。布置作業(yè)如思考題和指定閱讀參考資料閱讀參考資料：神經(jīng)外科診療指南相關(guān)章節(jié)。宣布查房結(jié)束。1 .必須按以下順序進(jìn)入和退出病房:主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師授課對象2 .查房時各級醫(yī)師所站位置：教學(xué)查房主持醫(yī)師（中級或以上職稱）站在病床右側(cè)，授課對象站在病床左側(cè)，住院醫(yī)師及其他醫(yī)師站在主持醫(yī)師旁邊；3 .查房時間：4560分鐘；4 .重點是操作指導(dǎo)和臨床分析；5 .教學(xué)查房時著裝必須整潔、整齊，不允許接打手機，不允許抽煙；汪忠事項6 .教學(xué)查房時必須采用普通話；7 .病房無其他無關(guān)人員；8 .不能交頭接耳；9 .提前準(zhǔn)備好病人，提前準(zhǔn)備好示教室桌面；10 .注意態(tài)度認(rèn)真、情緒飽滿、儀表端莊、語言親切；11 .著裝整潔大方，查前取得患者支持，查后表示感謝；12 .注意保護性醫(yī)