惡性腫瘤腹腔鏡手術中無瘤操作技術的研究現狀

1、惡性腫瘤腹腔鏡手術中無瘤操作技術的研究現狀中華護理雜志2011年1O月第46卷第1O期ChinJNurs,October2011,Vol46,Nn10惡性腫瘤腹腔鏡手術中無瘤操作技術的研究現狀張燕文王麗霞【關鍵詞】腫瘤;腹腔鏡外科手術;無瘤操作技術【Keywords】Neoplasms;LaparoscopieSurgicalProcedures;Tumor-fleeTechnique隨著疾病譜變化,惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高.惡性腫瘤的浸潤和轉移是引起患者死亡的主要原因1,目前治療惡性腫瘤最直接和有效的方法仍是外科手術.Pearlstong等研究表示,早期病變.或無腹部手術史,不伴有腹膜廣泛轉

2、移,嚴重腹水,腫塊直徑不超過7cm者4,可以應用腹腔鏡進行治療,且能達到與傳統(tǒng)手術方式相同的治療效果,逐漸成為結直腸癌常用的手術方式.但手術操作往往會增加腫瘤細胞醫(yī)源性擴散的概率,從而影響患者的預后.腫瘤不接觸技術,即最初的無瘤技術,是由Cole在1954年提出的.其目的是防止癌細胞沿血道,淋巴道擴散,以及防止癌細胞在手術創(chuàng)面種植|8.無瘤操作技術可有效減少腹腔鏡手術后腫瘤的局部復發(fā)和遠處轉移,改善患者預后,延長患者無瘤生存期93.在腹腔鏡手術中除了需要遵守開腹手術的無瘤原則.如腫瘤的不可擠壓性,銳性解剖,隔離腫瘤,整塊切除,減少術中擴散機會,減少癌細胞污染等原則外,還因其操作的特殊性.使無瘤

3、技術的要求有所-不同.本文就腹腔鏡無瘤操作技術的應用現狀進行綜述.目的在于推動和完善無瘤操作技術,以便全面而有效地提高惡性腫瘤患者的生存率.改善其生存質量.1術前準備1.1手術器械物品的準備術前應做好腹腔鏡和其他器械的準備工作.檢查器械的完整性和工作性能.并備好取標本袋.另外為了避免穿刺針道腫瘤種植轉移(PSM)現象,有研究者t認為,應將troear縫合固定或使用帶螺紋的trocar.但又有研究m1表明.金屬器械較塑料器械粘附細胞明顯升高(0.004),羅紋器械明顯高于平滑器械(P<O.05).因此,哪種材料更符合元瘤技術要求,是否不同的情況使用不同材料均需進一步研究和探討.1.2沖洗液

4、及用藥的準備1.2.1蒸餾水:切除腫瘤后的沖洗是防止感染及癌細胞殘留的重要措施.器械護士應用無菌器皿盛裝沖洗液m.可用溫熱蒸餾水進行腹腔灌洗,由于蒸餾水的低滲作用,可使癌細胞發(fā)生細胞腫脹,破裂,溶解.朱臘榮1報道,將43的蒸餾水作用于腫瘤細胞10min,可有效使腫瘤細胞破損.袁惠萍等I1DOI:10.37610.issn.0254?1769.2011.10.040作者單位:10o02l北京市中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院手術室通信作者:王麗霞,Email:w_lixia張燕文:女,本科,護師,E-mail:rabbit01242011-06.13收稿應用同樣的灌洗液,將43cc的蒸餾水用于腫瘤細胞3m

5、in.即可使腫瘤細胞破損.但也有研究161表明,使用蒸餾水可使患者心率增快,出現心律失常,組織水腫,血管擴張,回心血量減少,導致血壓下降.1.2.2聚維酮碘溶液:有文章報道9_,稀釋10倍的聚維酮碘溶液可用于術中沖洗創(chuàng)面,盆腔,腹腔.以及手術完畢時處理切口,以預防感染并避免腫瘤細胞種植.1.2.3抗癌藥物的應用:根據患者具體情況.可在生理鹽水或蒸餾水中放置抗癌藥物,常用的藥物有5.氟尿嘧啶及順鉑2.腹腔內熱灌注化療是目前常用的方法之一,是一種集溫熱效應,藥物化療和機械灌洗于一體的綜合療法,對癌細胞具有多重殺傷效應.腹腔內熱灌注化療將化療藥直接注入腹腔.使種植或游離的癌細胞較長時間浸泡在高濃度藥

6、物中,增強了抗癌藥物直接殺傷癌細胞的作用,這種效果已得到肯定.此外,Nestler等通過動物模型實驗表明.在腹腔鏡手術過程中.應用血管生成抑制劑可以減少腫瘤細胞的轉移,這也為預防腹腔鏡手術造成的腫瘤細胞轉移提供了新思路.2術中無瘤操作技術2.1穿刺針道的處理腹腔鏡手術中存在腫瘤解剖,器械被污染等問題,加上術中反復充入氣體,器械提插及更換,最終瘤體需在相對狹小的穿刺針道中取出,使PsM概率增高.Lee等提出,應用無瘤技術并提高外科操作技術有助于降低PSM的發(fā)生率.如套管穿刺成功后,用縫線將其固定在腹壁上,防止術中器械進出套管時滑出:術中隨時檢查切口和套管的密封性,如有氣腹壓力持續(xù)偏低,切口或套管

7、密封圈處有漏氣聲,應立即采取相應措施;手術結束時囑醫(yī)生先放氣再拔穿刺套管,防止煙囪效應.配合時隨時注意切口與腸管的安全隔離技術和預防切口種植的措施.腹壁小切口取出標本時,用內鏡取物袋,放入切口并打開,使切口與瘤體隔離,再于小切口牽引出病變腸管.2.2術中Co2氣腹管理術中CO氣腹壓力,持續(xù)時間,流量,氣腹溫度與腫瘤轉移有一定關聯.當氣腹壓力30mmHg.氣腹時間60min,流量5L/min時,會增加CO2氣腹促進腫瘤生長種植的可能性.因此,護士應熟練掌握手術配合技能,盡量縮短CO氣腹持續(xù)時間.采用有氣體加溫功能的氣腹機,當CO氣體加溫至37時建立氣腹.降低腫瘤細胞的霧化狀態(tài).術中調節(jié)氣腹壓力1

8、4mmHg,維持流量<5L/min.中華護理雜志2011年lO月第46卷第1O期ChinJNurs,October2011,Vol46,No.102.3術中器械的使用手術探查時嚴格遵循先非腫瘤區(qū),后腫瘤區(qū).由遠及近的原則,盡量減少因牽拉,擠壓等對腫瘤病灶的刺激.器械護士要密切配合醫(yī)生.準確傳遞器械.建立氣腹和關腹的手術器械應和接觸腫瘤的器械分開使用.腔內操作的電凝鉤,超聲刀不可用于腹壁小切口.術中暫時不用的腹腔鏡器械先將頭端浸沒于無菌蒸餾水中,用蒸餾水由上往下沖洗后備用E26.術中劃分有瘤區(qū)和無瘤區(qū).在切除腫瘤的過程中.有瘤區(qū)器械盤下方至切口周圍均鋪蓋無菌敷料,接觸過腫瘤的手術器械放人專

9、用器械盤,并嚴禁再應用于正常組織.若術中無條件更換手術器械,需將被腫瘤細胞污染的器械浸泡于蒸餾水中5min后再使用.2.4腸管吻合消化道腫瘤需要做腹部小切口,拖出腸管前需將腸管裝入內鏡取物袋,避免腫瘤直接接觸切口皮膚.腸管橫斷后.殘端用聚維酮碘或乙醇溶液消毒.切取的標本放入備好的器械盤中,所用縫線等直接放入清潔袋內,以免污染器械臺面.若為直腸癌手術,經肛門放置吻合器前,需用稀釋聚維酮碘溶液和生理鹽水沖洗直腸13.切除標本后,切口周圍蓋無菌單,更換手套,縫針等所有接觸過腫瘤的物品.2.5關閉腹膜對于腹腔鏡手術.尤須強調關閉腹膜中應用無瘤操作技術的重要性.尤其是腹壁戳口的處理.理論上如果腹腔中有游

10、離癌細胞.這些癌細胞就有可能隨腹腔液通過破損的腹膜流至切口而引起轉移.因此在關閉腹膜和放氣前應吸凈腹腔內液體.1項關于腹腔鏡卵巢癌手術的研究發(fā)現,關閉和不關閉腹膜的切口種植轉移率分別為2%和58%(P<0.01).證實了關閉腹膜對于防止癌細胞種植轉移的作用.另外.縫合前還應對戳口進行沖洗,縫合戳口還可減少戳口疝發(fā)生的概率.3術后器械的處理手術后將器械軸關節(jié)處打開,腹腔鏡器械拆卸,再按清洗一消毒一千燥一檢查與保養(yǎng),包裝等步驟進行器械處置備用11.所有器械均按照感染器械標準處理.綜上所述,腹腔鏡惡性腫瘤手術中腫瘤細胞種植轉移將會嚴重影響患者預后.提高醫(yī)護人員的無瘤操作意識并加強培訓是至關重要

11、的.手術醫(yī)生和器械護士需加強責任心,牢固樹立無瘤技術理念,術中嚴格執(zhí)行無瘤技術操作.腹腔鏡手術的無瘤操作技術還需進一步改進和完善,對于一些有爭議的問題,還需要進行進一步的研究.參考文獻1SchoppmannSF,BayerG,AumayrK,eta1.Prognosticvalueoflymphan-giogenesisandlymphovascularinvasionincancerJ.AnnalsofSurgery,2004,240(2):306312.2沈鎮(zhèn)宙,師英強.腫瘤外科手術學M.南京:江蘇科學技術出版社,2001:1.5.3PearlstoneDB,MansfieldPF,Cur

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